骨转移癌67例疼痛的治疗观察
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渠川铮 赵 健
癌症仍是人类疾病死亡的主要病因，疼痛是其主要的、常见的并发症。疼痛使患者活动受限、食欲下降、并影响睡眠，另一方面使其失去治疗信心和希望，因而癌症疼痛的治疗有其不可忽视的重要意义。各种癌症晚期的骨转移所致的骨痛是癌症病人急盼解决的问题，也是我们一直在努力探索解决的一个课题。本文就67例各种癌症不同部位骨转移的疼痛治疗做了临床观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料：67例均为明确诊断为癌症的本科住院病人。其中男性49例，女性18例；年龄28～75岁，平均51.5岁。
1.1.2 原发癌灶：肺癌39例，结肠癌11例，骨肉瘤7例，乳腺癌6例，胃癌2例，脑胶质瘤2例。
, 百拇医药
1.1.3 转移部位的确诊：所有病例均有X线或CT检查结果，有虫蚀样骨皮质侵犯的表现，椎体受累常致椎弓根破坏和椎体塌陷，但椎间隙正常，部分病例还经SPECT(单光子放射性核素断层显像)检查，有明确的骨转移。
1.1.4 按转移部位分组：骨转移按部位主要分为A组与B组。A组(腰椎以下)共41例：下肢骨24例，盆骨13例，腰骶椎骨4例。B组(胸椎及以上)共26例：肋骨6例，胸椎、颈椎骨6例，颅骨5例，其它骨9例。
1.1.5 转移灶的数目：单发性骨转移灶5例，多发性骨转移灶24例，伴脏器转移灶38例。
1.1.6 疼痛分级：本组病例均有不同程度的疼痛表现，按VRS(主诉疼痛分级法)分级分为四级：O级，无疼痛；Ⅰ级，轻度疼痛，即虽有疼痛感但可以耐受，能正常生活，不影响睡眠；Ⅱ级，中度疼痛，疼痛明显，并要求使用止痛剂，睡眠受干扰；Ⅲ级，重度疼痛，疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，需用止痛剂治疗。本组67例中，Ⅰ级6例，Ⅱ级18例，Ⅲ级43例。以上3个级别的疼痛患者中，A/B两组分别为：2/4、11/7、23/20。
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1.2 方法
1.2.1 口服及肌注止痛药物：根据患者的疼痛分级及疼痛部位，分别采取不同的治疗措施。A、B两组中，Ⅰ级疼痛者6例，采用一级止痛药物，如阿斯匹林、消炎痛等。B组Ⅱ级疼痛者27例，直接采用第二级止痛药物，达宁1～2片，每日2～3次，强痛定100mg，肌肉注射，每日2～3次，或静脉推注来比林0.9g，每日2次，病人反应较好。Ⅲ级疼痛患者20例，采用第三级止痛药物杜冷丁片口服，50～100mg，痛时服用，或吗啡缓释片1片，每隔12小时口服1次，或肌注杜冷丁100mg，每4～6小时1次。
1.2.2 硬膜外穿刺注药：A组Ⅱ、Ⅲ级疼痛34例，采用腰椎硬膜外穿刺置管注药：吗啡2mg+氟哌啶2.5mg+灭菌水至6ml，穿刺点选择L1～S1间的任何椎间隙，尾向置硬膜外导管3～4cm。疼痛明显时注药，并保留硬膜外导管，下次疼痛时再行注药。
1.2.3 其它药物：骨痛明显者可选用骨磷静脉滴入，同时可用抗肿瘤生物制剂类药物联合用药，如白介素Ⅱ、肿瘤转移因子等。
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2 结果
2.1 两组一般资料的比较(见表1)
表1 AB两组患者一般资料的比较
组别 例数 疼痛分级 平均年龄(岁) 男 女
Ⅰ Ⅱ Ⅲ
A组 36 2 11 23 50.6 27 7
B组 31 4 7 20 52.5 22 11
经两组资料各项进行比较，其差异均无显著性意义(P>0.05)，故认为施行不同治疗方法的AB两组具有较好的可比性。
2.2 两组病例止痛效果的比较：采用Ⅰ级止痛药物治疗的两组Ⅰ级疼痛患者6例，效果较好。对两组Ⅱ、Ⅲ级疼痛患者分别采用不同止痛方法，比较分析见表2。
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表2 AB两组镇痛效果的比较
组别 例数 用药后起效时间
(min) 镇痛时间(h)
最长 最短 平均
A组
Ⅱ 11 5 40 18 27.5
Ⅲ 23 8 36 14 23
B组
Ⅱ 7 8 6 3 4.5*
Ⅲ 20 10 10 2.5 6.25*
*与另一组比较P<0.01
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2.3 止痛药物副反应的比较(见表3)。
表3 AB两组止痛药物副反应的比较
组别 例数 皮肤搔痒 合计(%) 便秘 合计(%) 成瘾 合计(%) 恶心 尿潴留
A组
Ⅱ 11 3
8(23.5)* 0 0 1 1
Ⅲ 23 5 0 0 3 2
B组
Ⅱ 7 0 2
14(51.8)* 4
22(81.5)* 1 1
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Ⅲ 20 0 12 18 5 5
*P<0.01
经两组镇痛效果的比较，A组Ⅱ、Ⅲ级疼痛组的镇痛时间明显比B组长，有显著性差别。
两组镇痛药的副作用中，A组以皮肤搔痒为多(占23.5%)，与B组比较，有显著性差异。B组以便秘、成瘾性为著，与A组比较，差异均有非常显著性意义。其它副反应，如胃肠道反应、尿潴留等，两组差异不大。
3 讨论
癌症晚期的骨转移疼痛率在90%以上〔1〕，而且Ⅲ级疼痛比例高，加之放疗、化疗后的副作用，患者身体素质下降，疼痛成为患者的主要症状，有效止痛是晚期病人的必需治疗，故应从以下几个方面着手解决。
3.1 心理治疗：绝大多数癌症患者都存在不同程度的恐惧、抑郁、焦虑和孤独等心理障碍，只有解除这些心理障碍后，才能使止痛剂充分发挥作用〔2〕。首先应仔细查体，以确定引起疼痛的原因并收集有关疼痛的资料，包括X线片、骨扫描、CT等辅助检查资料，以便对病情作出充分的估计和制定出正确的治疗方案。
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3.2 药物治疗：世界卫生组织(WHO)倡导的癌症三级止痛阶梯疗法，在临床应用中取得了较好疗效〔3〕。药物治疗是控制晚期癌痛的主要手段，常用药物有非鸦片类、弱鸦片类和强鸦片类止痛剂，按阶梯用药是指在止痛药物选用过程中应由弱到强，遂级增加。我们应根据病人疼痛的程度予以分级，选用相应级别止痛药，同时有规律地按时给药，而不是按需给药，最大程度地减少病人的疼痛〔4〕。
3.3 硬膜外给药：方法同硬膜外麻醉，对腰椎平面以下的骨转移癌可在硬膜外置管注药止痛，经比较分析，有其显著优点，主要是止痛起效快，止痛时间长，药物用量相对较少，副作用少，较少发生成瘾和耐受性。如果能接受，它可应用于所有腹部以下部位的剧烈疼痛患者的止痛，对于具备条件者可采用特殊硬膜外导管置入皮下埋藏连接药泵法则更为便当，保留时间更长。
3.4 其它治疗：在晚期癌症患者中，放疗、估息性化疗也是缓解疼痛的一种有效方法，如果有适应症，可以选择治疗。此外，神经外科方法也可不同程度的成功地用于癌痛处理，它对于癌痛比慢性、非恶性疼痛更有效。此法分为两大类：神经破坏性的方法，即沿疼痛路径进行手术或放射频率损害；神经刺激方法，即将电极定向性地放置以活化抑制疼痛的路径。合适方法的选择，应根据患者的特殊疼痛而定。
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3.5 副反应的处理和防治：任何一种止痛治疗方法都不可避免的产生一些不良反应，硬膜外给药副反应较少。引起的副反应主要是鸦片类，处理和防治主要包括：①减轻患者伴发的心理、精神症状，如失眠、抑郁、焦虑、恐惧等，常用药物有安定、多虑平、氯丙嗪等；②便秘：一般使用缓泻剂，如蕃泻叶、石蜡油等；③恶心、呕吐，可选用胃复安、维生素B6等对症治疗，严重者可用枢复宁。④鸦片类药物急性中毒，选用吗啡拮抗剂纳络酮。纳络酮能竞争性地阻止并取代吗啡样物质与受体结合、阻断吗啡的作用，清除吗啡中毒症状，如呼吸抑制、昏迷、消化道痉挛等。
作者单位：渠川铮(宁夏医学院附属医院老年科 750004)
赵 健(宁夏银川市中医医院骨科 750001)
参考文献
1 李爱民.晚期癌症三级止痛30例疗效观察.癌症，1995，14：6
, 百拇医药
2 李同度译.临床肿瘤学.合肥：安徽科技出版社，1995.519?
3 韩锐主编.肿瘤化学预防及药物治疗.北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1991.798
4 李树婷译.癌症疼痛的治疗.北京：人民卫生出版社，1998.4
责编：杨自革
(收稿：1998—11—11)
宁夏医学杂志
NINGXIA MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第7期 Vol.21 No.7 1999, 百拇医药
癌症仍是人类疾病死亡的主要病因，疼痛是其主要的、常见的并发症。疼痛使患者活动受限、食欲下降、并影响睡眠，另一方面使其失去治疗信心和希望，因而癌症疼痛的治疗有其不可忽视的重要意义。各种癌症晚期的骨转移所致的骨痛是癌症病人急盼解决的问题，也是我们一直在努力探索解决的一个课题。本文就67例各种癌症不同部位骨转移的疼痛治疗做了临床观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料：67例均为明确诊断为癌症的本科住院病人。其中男性49例，女性18例；年龄28～75岁，平均51.5岁。
1.1.2 原发癌灶：肺癌39例，结肠癌11例，骨肉瘤7例，乳腺癌6例，胃癌2例，脑胶质瘤2例。
, 百拇医药
1.1.3 转移部位的确诊：所有病例均有X线或CT检查结果，有虫蚀样骨皮质侵犯的表现，椎体受累常致椎弓根破坏和椎体塌陷，但椎间隙正常，部分病例还经SPECT(单光子放射性核素断层显像)检查，有明确的骨转移。
1.1.4 按转移部位分组：骨转移按部位主要分为A组与B组。A组(腰椎以下)共41例：下肢骨24例，盆骨13例，腰骶椎骨4例。B组(胸椎及以上)共26例：肋骨6例，胸椎、颈椎骨6例，颅骨5例，其它骨9例。
1.1.5 转移灶的数目：单发性骨转移灶5例，多发性骨转移灶24例，伴脏器转移灶38例。
1.1.6 疼痛分级：本组病例均有不同程度的疼痛表现，按VRS(主诉疼痛分级法)分级分为四级：O级，无疼痛；Ⅰ级，轻度疼痛，即虽有疼痛感但可以耐受，能正常生活，不影响睡眠；Ⅱ级，中度疼痛，疼痛明显，并要求使用止痛剂，睡眠受干扰；Ⅲ级，重度疼痛，疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，需用止痛剂治疗。本组67例中，Ⅰ级6例，Ⅱ级18例，Ⅲ级43例。以上3个级别的疼痛患者中，A/B两组分别为：2/4、11/7、23/20。
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1.2 方法
1.2.1 口服及肌注止痛药物：根据患者的疼痛分级及疼痛部位，分别采取不同的治疗措施。A、B两组中，Ⅰ级疼痛者6例，采用一级止痛药物，如阿斯匹林、消炎痛等。B组Ⅱ级疼痛者27例，直接采用第二级止痛药物，达宁1～2片，每日2～3次，强痛定100mg，肌肉注射，每日2～3次，或静脉推注来比林0.9g，每日2次，病人反应较好。Ⅲ级疼痛患者20例，采用第三级止痛药物杜冷丁片口服，50～100mg，痛时服用，或吗啡缓释片1片，每隔12小时口服1次，或肌注杜冷丁100mg，每4～6小时1次。
1.2.2 硬膜外穿刺注药：A组Ⅱ、Ⅲ级疼痛34例，采用腰椎硬膜外穿刺置管注药：吗啡2mg+氟哌啶2.5mg+灭菌水至6ml，穿刺点选择L1～S1间的任何椎间隙，尾向置硬膜外导管3～4cm。疼痛明显时注药，并保留硬膜外导管，下次疼痛时再行注药。
1.2.3 其它药物：骨痛明显者可选用骨磷静脉滴入，同时可用抗肿瘤生物制剂类药物联合用药，如白介素Ⅱ、肿瘤转移因子等。
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2 结果
2.1 两组一般资料的比较(见表1)
表1 AB两组患者一般资料的比较
组别 例数 疼痛分级 平均年龄(岁) 男 女
Ⅰ Ⅱ Ⅲ
A组 36 2 11 23 50.6 27 7
B组 31 4 7 20 52.5 22 11
经两组资料各项进行比较，其差异均无显著性意义(P>0.05)，故认为施行不同治疗方法的AB两组具有较好的可比性。
2.2 两组病例止痛效果的比较：采用Ⅰ级止痛药物治疗的两组Ⅰ级疼痛患者6例，效果较好。对两组Ⅱ、Ⅲ级疼痛患者分别采用不同止痛方法，比较分析见表2。
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表2 AB两组镇痛效果的比较
组别 例数 用药后起效时间
(min) 镇痛时间(h)
最长 最短 平均
A组
Ⅱ 11 5 40 18 27.5
Ⅲ 23 8 36 14 23
B组
Ⅱ 7 8 6 3 4.5*
Ⅲ 20 10 10 2.5 6.25*
*与另一组比较P<0.01
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2.3 止痛药物副反应的比较(见表3)。
表3 AB两组止痛药物副反应的比较
组别 例数 皮肤搔痒 合计(%) 便秘 合计(%) 成瘾 合计(%) 恶心 尿潴留
A组
Ⅱ 11 3
8(23.5)* 0 0 1 1
Ⅲ 23 5 0 0 3 2
B组
Ⅱ 7 0 2
14(51.8)* 4
22(81.5)* 1 1
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Ⅲ 20 0 12 18 5 5
*P<0.01
经两组镇痛效果的比较，A组Ⅱ、Ⅲ级疼痛组的镇痛时间明显比B组长，有显著性差别。
两组镇痛药的副作用中，A组以皮肤搔痒为多(占23.5%)，与B组比较，有显著性差异。B组以便秘、成瘾性为著，与A组比较，差异均有非常显著性意义。其它副反应，如胃肠道反应、尿潴留等，两组差异不大。
3 讨论
癌症晚期的骨转移疼痛率在90%以上〔1〕，而且Ⅲ级疼痛比例高，加之放疗、化疗后的副作用，患者身体素质下降，疼痛成为患者的主要症状，有效止痛是晚期病人的必需治疗，故应从以下几个方面着手解决。
3.1 心理治疗：绝大多数癌症患者都存在不同程度的恐惧、抑郁、焦虑和孤独等心理障碍，只有解除这些心理障碍后，才能使止痛剂充分发挥作用〔2〕。首先应仔细查体，以确定引起疼痛的原因并收集有关疼痛的资料，包括X线片、骨扫描、CT等辅助检查资料，以便对病情作出充分的估计和制定出正确的治疗方案。
, http://www.100md.com
3.2 药物治疗：世界卫生组织(WHO)倡导的癌症三级止痛阶梯疗法，在临床应用中取得了较好疗效〔3〕。药物治疗是控制晚期癌痛的主要手段，常用药物有非鸦片类、弱鸦片类和强鸦片类止痛剂，按阶梯用药是指在止痛药物选用过程中应由弱到强，遂级增加。我们应根据病人疼痛的程度予以分级，选用相应级别止痛药，同时有规律地按时给药，而不是按需给药，最大程度地减少病人的疼痛〔4〕。
3.3 硬膜外给药：方法同硬膜外麻醉，对腰椎平面以下的骨转移癌可在硬膜外置管注药止痛，经比较分析，有其显著优点，主要是止痛起效快，止痛时间长，药物用量相对较少，副作用少，较少发生成瘾和耐受性。如果能接受，它可应用于所有腹部以下部位的剧烈疼痛患者的止痛，对于具备条件者可采用特殊硬膜外导管置入皮下埋藏连接药泵法则更为便当，保留时间更长。
3.4 其它治疗：在晚期癌症患者中，放疗、估息性化疗也是缓解疼痛的一种有效方法，如果有适应症，可以选择治疗。此外，神经外科方法也可不同程度的成功地用于癌痛处理，它对于癌痛比慢性、非恶性疼痛更有效。此法分为两大类：神经破坏性的方法，即沿疼痛路径进行手术或放射频率损害；神经刺激方法，即将电极定向性地放置以活化抑制疼痛的路径。合适方法的选择，应根据患者的特殊疼痛而定。
, http://www.100md.com
3.5 副反应的处理和防治：任何一种止痛治疗方法都不可避免的产生一些不良反应，硬膜外给药副反应较少。引起的副反应主要是鸦片类，处理和防治主要包括：①减轻患者伴发的心理、精神症状，如失眠、抑郁、焦虑、恐惧等，常用药物有安定、多虑平、氯丙嗪等；②便秘：一般使用缓泻剂，如蕃泻叶、石蜡油等；③恶心、呕吐，可选用胃复安、维生素B6等对症治疗，严重者可用枢复宁。④鸦片类药物急性中毒，选用吗啡拮抗剂纳络酮。纳络酮能竞争性地阻止并取代吗啡样物质与受体结合、阻断吗啡的作用，清除吗啡中毒症状，如呼吸抑制、昏迷、消化道痉挛等。
作者单位：渠川铮(宁夏医学院附属医院老年科 750004)
赵 健(宁夏银川市中医医院骨科 750001)
参考文献
1 李爱民.晚期癌症三级止痛30例疗效观察.癌症，1995，14：6
, 百拇医药
2 李同度译.临床肿瘤学.合肥：安徽科技出版社，1995.519?
3 韩锐主编.肿瘤化学预防及药物治疗.北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1991.798
4 李树婷译.癌症疼痛的治疗.北京：人民卫生出版社，1998.4
责编：杨自革
(收稿：1998—11—11)
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1999年 第21卷 第7期 Vol.21 No.7 1999, 百拇医药