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曹子中
肺结核患者由于机体免疫机能受损，以及广谱抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂的广泛使用，合并肺部真菌感染的机率明显增加，且由于缺乏特殊的临床表现，并受原发病的掩盖而容易忽视，造成延误诊断及治疗。本文对我院自1992年1月～1998年12月间收治的68例肺结核合并肺部真菌感染患者进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组68例中男性47例，女性21例。年龄28～73岁，平均61岁。肺结核病史为2个月～40年，平均7.4年。肺结核初治8例，复治60例。68例肺结核中Ⅱ型1例，Ⅲ型28例，Ⅳ型33例，Ⅲ+Ⅴ型4例，支气管内膜结核2例。痰检结核菌阳性13例。PPD试验阳性24例。合并脓胸5例，合并糖尿病5例，并发大咯血7例，并发自发性气胸6例，酸硷平衡失调及电解质紊乱36例，呼衰26例，心衰11例。62例患者长期间断抗结核治疗，反复使用4种以上抗结核药物者57例。
1.2 诱发因素及临床表现：确诊肺部真菌感染之前所有患者均应用过抗生素，其中应用过3种或3种以上者52例，最多者达7种，所用抗生素以β-内酰胺类、氟喹酮类及氨基糖甙类为主，时间最短为18天，最长达4个月，平均48天。16例使用糖皮质激素，时间在6天～6周，平均26天。全组病例均有不同程度咳嗽、咳痰、低热及乏力等症状，与肺结核症状相同，其中17例高热，体温在39～40℃，以驰张热多见，其余为38℃左右，白细胞计数超过10×109/L者26例。
1.3 胸部X线表现：患者胸片均可见上、中、下肺野条片及索状、絮状阴影，密度不均，边缘不清，病变≥3个肺野属重症肺结核者62例，有空洞形成46例。43例在原有肺结核病变基础上出现继发性胸片表现：肺纹理增粗并沿肺纹理呈小点片状浸润阴影14例，局限性小斑片影21例，大片状模糊阴影5例，另有3例具有典型的空洞内球型影及球体与空洞间新月型透光区。
1.4 痰真菌检查：用生理盐水漱口后留取痰液，连续3次或3次以上培养出同一种真菌或多次涂片查出大量真菌孢子。
1.5 诊断：根据胸部X线表现，痰真菌检查结果，以及临床表现可确诊为肺结核合并真菌感染。
1.6 治疗与转归：本组68例均在抗结核治疗的同时应用抗真菌药物。治疗方法：(1)单用酮康唑26例。(2)酮康唑+制霉菌素联合治疗9例。(3)酮康唑+大蒜素联合治疗13例。(4)单用氟康唑12例。(5)氟康唑+大蒜素联合治疗8例。疗程最长91天，最短10天，平均26天。结果：病情好转，痰真菌检查阴转45例，无变化9例，死亡7例，2例右上肺空洞内曲菌球者行外科手术治疗获痊愈，自动出院失去联系5例。
2 讨论
真菌广泛存在于自然界中，部分(如白色念珠菌)为口腔、咽喉及上呼吸道寄殖菌，一般不致病，为条件致病菌。当机体条件发生变化时，特别是细胞免疫机能下降，真菌即可能感染各系统的脏器组织而发生真菌病。而肺结核患者由于长期慢性消耗、营养不良、贫血、低蛋白血症等，造成机体免疫及防御机能低下，结核性空洞内大量干酷性环死物质往往成为真菌的培养基，并且，由于肺组织结构的破坏，肺净化功能减退，易并发呼吸道细菌感染而长期使用广谱抗生素，包括部分抗结核药物如链霉素及利福平等均可以抑制一些正常菌群生长，削弱其对真菌的制约作用。另外，肺结核患者在使用糖皮质激素或其他免疫抑制时，可以同时抑制细胞免疫机能，以上因素均可使肺结核患者继发肺部真菌感染。而肺结核患者由于住院时间长，病房条件限制，院内真菌交叉感染的机率增加。
本组68例肺结核合并肺部真菌感染的病例中，可以看出有以下几个特点：(1)老年患者较多。平均年龄61岁，60岁以上者占82.4%，可能与老年患者的细胞免疫功能下降，以及老年患者并发肺部或肺外其他疾病较多有关。(2)空洞型肺结核患者居多。有空洞形成者46例，占67.7%。(3)重症肺结核者较多。符合重症肺结核诊断标准者62例，占91.2%。(4)咯血发生率高。所有患者均有不同程度咯血，17例患者反复咯血，大咯血7例，其原因为真菌侵入下呼吸道时可产生蛋白分解酵素及溶血酶等，引起组织坏死出血及溶血(1)，故易于咯血并且不易控制。(5)菌阳率低。本组痰检结核菌阳性率仅为18.9%，原因是真菌产生大量毒素抑制结核菌代谢生长(2)。
由于真菌感染缺乏特殊临床表现，并受结核病的症状掩盖而易于忽视，而且一些真菌可存在于正常人的口腔和上呼吸道，故痰检阳性结果常不可靠，给诊断带来困难。回顾本组临床所见及参考文献报道(3)，认为有以下表现之一者，应疑为肺结核合并肺部真菌感染：(1)肺结核患者治疗过程中出现肺部症状和体征加重、发热、血象升高或胸片提示肺部病灶增多或空洞增大或两下肺纹理增粗等，用原发病不能解释者。(2)长期应用多种抗结核药物特别是链霉素、利福平等或长期应用抗生素治疗者，在治疗过程中病情恶化。(3)长期较大量使用激素过程中病情恶化者。(4)反复咳血痰或咯血者。
如何确诊肺部真菌感染是临床工作中一个难题。由于不少真菌可存在于正常人的口咽和上呼吸道，尤以白色念珠菌更为常见，因此，根据一、二次痰检真菌阳性来确定肺部真菌感染是不可靠的(4)。应在严格消毒下取材，作痰、支气管分泌物、胸水或活检等检查，若多次涂片发现真菌菌丝或孢子，尤以有大量菌丝或多次培养为纯一菌种者，方可确诊。有条件者作免疫荧光及免疫血清学检查更有助于诊断。
作者单位：广西龙潭医院
参考文献
1 白 燕，张进平，闫秀印，等.肺结核继发曲霉菌感染12例综合报告.中国防痨杂志 1993；15(2)：87
2 李如彩，李淑荣，王永其.33例肺真菌感染的临床及病理分析.实用医技杂志 1998；(5)：7
3 张赐龄，芦慕贞，熊 敏.肺部真菌感染的临床病理观察.中华结核和呼吸系疾病杂志 1984；7(3)：146
4 王恭宪，蔡佩武，洪应中，等.肺部霉菌病的x线诊断.中华结核和呼吸系疾病杂志 1995；8(4)：215
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第5期 Vol.21 No.5 1999
肺结核患者由于机体免疫机能受损，以及广谱抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂的广泛使用，合并肺部真菌感染的机率明显增加，且由于缺乏特殊的临床表现，并受原发病的掩盖而容易忽视，造成延误诊断及治疗。本文对我院自1992年1月～1998年12月间收治的68例肺结核合并肺部真菌感染患者进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组68例中男性47例，女性21例。年龄28～73岁，平均61岁。肺结核病史为2个月～40年，平均7.4年。肺结核初治8例，复治60例。68例肺结核中Ⅱ型1例，Ⅲ型28例，Ⅳ型33例，Ⅲ+Ⅴ型4例，支气管内膜结核2例。痰检结核菌阳性13例。PPD试验阳性24例。合并脓胸5例，合并糖尿病5例，并发大咯血7例，并发自发性气胸6例，酸硷平衡失调及电解质紊乱36例，呼衰26例，心衰11例。62例患者长期间断抗结核治疗，反复使用4种以上抗结核药物者57例。
1.2 诱发因素及临床表现：确诊肺部真菌感染之前所有患者均应用过抗生素，其中应用过3种或3种以上者52例，最多者达7种，所用抗生素以β-内酰胺类、氟喹酮类及氨基糖甙类为主，时间最短为18天，最长达4个月，平均48天。16例使用糖皮质激素，时间在6天～6周，平均26天。全组病例均有不同程度咳嗽、咳痰、低热及乏力等症状，与肺结核症状相同，其中17例高热，体温在39～40℃，以驰张热多见，其余为38℃左右，白细胞计数超过10×109/L者26例。
1.3 胸部X线表现：患者胸片均可见上、中、下肺野条片及索状、絮状阴影，密度不均，边缘不清，病变≥3个肺野属重症肺结核者62例，有空洞形成46例。43例在原有肺结核病变基础上出现继发性胸片表现：肺纹理增粗并沿肺纹理呈小点片状浸润阴影14例，局限性小斑片影21例，大片状模糊阴影5例，另有3例具有典型的空洞内球型影及球体与空洞间新月型透光区。
1.4 痰真菌检查：用生理盐水漱口后留取痰液，连续3次或3次以上培养出同一种真菌或多次涂片查出大量真菌孢子。
1.5 诊断：根据胸部X线表现，痰真菌检查结果，以及临床表现可确诊为肺结核合并真菌感染。
1.6 治疗与转归：本组68例均在抗结核治疗的同时应用抗真菌药物。治疗方法：(1)单用酮康唑26例。(2)酮康唑+制霉菌素联合治疗9例。(3)酮康唑+大蒜素联合治疗13例。(4)单用氟康唑12例。(5)氟康唑+大蒜素联合治疗8例。疗程最长91天，最短10天，平均26天。结果：病情好转，痰真菌检查阴转45例，无变化9例，死亡7例，2例右上肺空洞内曲菌球者行外科手术治疗获痊愈，自动出院失去联系5例。
2 讨论
真菌广泛存在于自然界中，部分(如白色念珠菌)为口腔、咽喉及上呼吸道寄殖菌，一般不致病，为条件致病菌。当机体条件发生变化时，特别是细胞免疫机能下降，真菌即可能感染各系统的脏器组织而发生真菌病。而肺结核患者由于长期慢性消耗、营养不良、贫血、低蛋白血症等，造成机体免疫及防御机能低下，结核性空洞内大量干酷性环死物质往往成为真菌的培养基，并且，由于肺组织结构的破坏，肺净化功能减退，易并发呼吸道细菌感染而长期使用广谱抗生素，包括部分抗结核药物如链霉素及利福平等均可以抑制一些正常菌群生长，削弱其对真菌的制约作用。另外，肺结核患者在使用糖皮质激素或其他免疫抑制时，可以同时抑制细胞免疫机能，以上因素均可使肺结核患者继发肺部真菌感染。而肺结核患者由于住院时间长，病房条件限制，院内真菌交叉感染的机率增加。
本组68例肺结核合并肺部真菌感染的病例中，可以看出有以下几个特点：(1)老年患者较多。平均年龄61岁，60岁以上者占82.4%，可能与老年患者的细胞免疫功能下降，以及老年患者并发肺部或肺外其他疾病较多有关。(2)空洞型肺结核患者居多。有空洞形成者46例，占67.7%。(3)重症肺结核者较多。符合重症肺结核诊断标准者62例，占91.2%。(4)咯血发生率高。所有患者均有不同程度咯血，17例患者反复咯血，大咯血7例，其原因为真菌侵入下呼吸道时可产生蛋白分解酵素及溶血酶等，引起组织坏死出血及溶血(1)，故易于咯血并且不易控制。(5)菌阳率低。本组痰检结核菌阳性率仅为18.9%，原因是真菌产生大量毒素抑制结核菌代谢生长(2)。
由于真菌感染缺乏特殊临床表现，并受结核病的症状掩盖而易于忽视，而且一些真菌可存在于正常人的口腔和上呼吸道，故痰检阳性结果常不可靠，给诊断带来困难。回顾本组临床所见及参考文献报道(3)，认为有以下表现之一者，应疑为肺结核合并肺部真菌感染：(1)肺结核患者治疗过程中出现肺部症状和体征加重、发热、血象升高或胸片提示肺部病灶增多或空洞增大或两下肺纹理增粗等，用原发病不能解释者。(2)长期应用多种抗结核药物特别是链霉素、利福平等或长期应用抗生素治疗者，在治疗过程中病情恶化。(3)长期较大量使用激素过程中病情恶化者。(4)反复咳血痰或咯血者。
如何确诊肺部真菌感染是临床工作中一个难题。由于不少真菌可存在于正常人的口咽和上呼吸道，尤以白色念珠菌更为常见，因此，根据一、二次痰检真菌阳性来确定肺部真菌感染是不可靠的(4)。应在严格消毒下取材，作痰、支气管分泌物、胸水或活检等检查，若多次涂片发现真菌菌丝或孢子，尤以有大量菌丝或多次培养为纯一菌种者，方可确诊。有条件者作免疫荧光及免疫血清学检查更有助于诊断。
作者单位：广西龙潭医院
参考文献
1 白 燕，张进平，闫秀印，等.肺结核继发曲霉菌感染12例综合报告.中国防痨杂志 1993；15(2)：87
2 李如彩，李淑荣，王永其.33例肺真菌感染的临床及病理分析.实用医技杂志 1998；(5)：7
3 张赐龄，芦慕贞，熊 敏.肺部真菌感染的临床病理观察.中华结核和呼吸系疾病杂志 1984；7(3)：146
4 王恭宪，蔡佩武，洪应中，等.肺部霉菌病的x线诊断.中华结核和呼吸系疾病杂志 1995；8(4)：215
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第5期 Vol.21 No.5 1999