周围神经损伤显微外科修复58例体会
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戴和本
关键词 创伤和损伤； 周围神经； 显微外科手术
本院自1985～1996年，运用显微外科技术修复周围神经损伤58例，64条神经，术后随访49例，56条神经，疗效满意，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组49例，男41例，女8例，年龄10～55岁，均因锐器切割致神经离断伤。其中正中神经18条，尺神经17条，桡神经10条，腓总神经8条，胫后神经3条。手术时间：新鲜伤34例，38条神经，均1期缝合修复；3个月以内手术10例，12条神经；3个月以上手术5例，6条神经。
1.2 手术方法 伤口常规清创后在手术显微镜下仔细观察神经断面形态及其与周围组织的关系，在两端相同方位各缝一针留线作标记，再行神经断端清创。神经两端清创后，在手术显微镜下根据神经断端的标记、断面形态及神经束排列情况，神经表面血管分布情况将神经两端正确对位，用无损伤缝合针线外膜束组膜缝合法缝合。神经缺损在2 cm以上则采用自体神经移植、用外膜缝合法缝合。术后石膏外固定3周。
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2 结果
随访时间1～12年，平均5年，疗效评定按朱盛修介绍的英国医学研究院神经外伤学会的标准[1]，结合临床分为：优M3S3以上，良M3S3，可M2S2，差M2S2以下。本组病例优22条神经，良19条神经，可9条神经，差6条神经，优良率为73%。
3 讨论
影响神经损伤修复手术效果的因素很多，如致伤原因、受伤部位，受伤到手术时间的长短等。这些因素是不可能通过医生努力而得到改善的。笔者认为，手术时注意好下述几点将有助于提高手术疗效。
3.1 选择合适的缝合方法 在神经修复手术中目前常用的缝合方法有神经外膜缝合法，束膜缝合法及外膜束组膜缝合法。外膜缝合法比较简便，缺点是神经束断端对位欠准确。束膜缝合法可以克服吻合部位神经束对位不准的缺点，但束膜缝合操作繁杂费时，易损伤束间血管及束丝，且吻合口线结多，刺激瘢痕组织增生，不利于神经纤维再生。本组除2例神经移植病例外都用外膜束组膜缝合法缝合、效果良好。神经外膜束组膜缝合法具有操作简单，损伤少，神经干内两断端的相应束组对合较准确，神经干内缝线少等优点[2]。
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3.2 将神经断端功能相同的束组相对缝合 神经损伤后功能恢复的好坏，取决于近端神经纤维能否准确地长入远端的髓鞘中。因此，术中要尽量将功能相同的束组相对缝合非常重要。如何区别神经束组，专家们提示了神经束定位图、神经电刺激、胆碱酯酶组化染色等方法，仍无助于临床上的实际应用[3]。手术中要准确将性质相同的神经束组对端缝合是很困难的。通过本组病例实践，笔者认为注意以下几点将有助于改善神经束组的对位。①在某些新鲜伤病例根据断面形态确定方位，如斜行离断则按斜面相对缝合。②观察神经断端与周围组织的关系，在清创分离神经断端前在两端相同方位各缝一针作为标记。③仔细观察神经断端神经束组形态、大小、分布排列情况，把形态相似的束组相对缝合。④观察神经表面营养血管分布情况，把相类似的方位相对缝合。
3.3 坚持无张力缝合 这是在神经修复手术中必须坚持的重要原则。勉强在张力下缝合会妨碍神经纤维再生。受损的神经因创伤、清创，陈旧性损伤神经瘤切除等会造成神经缺损。本组病例中、神经断端缺损在2 cm以内者通过适当游离两端，屈曲关节，神经改道等方法使神经在无张力下缝合。有2例因神经缺损在2 cm以上，用上述方法难以克服而改行了自体神经移植，做到无张力下缝合。由于神经组织结构的特殊性，在显微镜下无损伤操作显得非常重要，因为①能够准确分辨神经断端受损范围，能彻底清除受损神经与瘢痕组织，为神经纤维再生创造有利条件；②手术操作轻柔、准确，可以减少神经损伤；③有利于神经断端功能相同束组正确缝接；④无损伤针线表面光滑、组织反应小，减少瘢痕组织的增生，有利于神经纤维再生。
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作者单位：湖南省常德市第四人民医院(常德 415000)
参考文献
1 朱盛修主编.现代显微外科学.第1版，长沙：湖南科学技术出版社，1994.751～805
2 李光照，林本丹.神经外膜束组膜缝合修复周围神经损伤.中华显微外科杂志，1995，18(4)：
257～258
3 罗永湘.近五年来周围神经损伤修复的回顾与展望.中华显微外科杂志，1997，20(3)：177～
180
19980317 收稿
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第4期 Vol.16 No.4, 百拇医药
关键词 创伤和损伤； 周围神经； 显微外科手术
本院自1985～1996年，运用显微外科技术修复周围神经损伤58例，64条神经，术后随访49例，56条神经，疗效满意，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组49例，男41例，女8例，年龄10～55岁，均因锐器切割致神经离断伤。其中正中神经18条，尺神经17条，桡神经10条，腓总神经8条，胫后神经3条。手术时间：新鲜伤34例，38条神经，均1期缝合修复；3个月以内手术10例，12条神经；3个月以上手术5例，6条神经。
1.2 手术方法 伤口常规清创后在手术显微镜下仔细观察神经断面形态及其与周围组织的关系，在两端相同方位各缝一针留线作标记，再行神经断端清创。神经两端清创后，在手术显微镜下根据神经断端的标记、断面形态及神经束排列情况，神经表面血管分布情况将神经两端正确对位，用无损伤缝合针线外膜束组膜缝合法缝合。神经缺损在2 cm以上则采用自体神经移植、用外膜缝合法缝合。术后石膏外固定3周。
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2 结果
随访时间1～12年，平均5年，疗效评定按朱盛修介绍的英国医学研究院神经外伤学会的标准[1]，结合临床分为：优M3S3以上，良M3S3，可M2S2，差M2S2以下。本组病例优22条神经，良19条神经，可9条神经，差6条神经，优良率为73%。
3 讨论
影响神经损伤修复手术效果的因素很多，如致伤原因、受伤部位，受伤到手术时间的长短等。这些因素是不可能通过医生努力而得到改善的。笔者认为，手术时注意好下述几点将有助于提高手术疗效。
3.1 选择合适的缝合方法 在神经修复手术中目前常用的缝合方法有神经外膜缝合法，束膜缝合法及外膜束组膜缝合法。外膜缝合法比较简便，缺点是神经束断端对位欠准确。束膜缝合法可以克服吻合部位神经束对位不准的缺点，但束膜缝合操作繁杂费时，易损伤束间血管及束丝，且吻合口线结多，刺激瘢痕组织增生，不利于神经纤维再生。本组除2例神经移植病例外都用外膜束组膜缝合法缝合、效果良好。神经外膜束组膜缝合法具有操作简单，损伤少，神经干内两断端的相应束组对合较准确，神经干内缝线少等优点[2]。
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3.2 将神经断端功能相同的束组相对缝合 神经损伤后功能恢复的好坏，取决于近端神经纤维能否准确地长入远端的髓鞘中。因此，术中要尽量将功能相同的束组相对缝合非常重要。如何区别神经束组，专家们提示了神经束定位图、神经电刺激、胆碱酯酶组化染色等方法，仍无助于临床上的实际应用[3]。手术中要准确将性质相同的神经束组对端缝合是很困难的。通过本组病例实践，笔者认为注意以下几点将有助于改善神经束组的对位。①在某些新鲜伤病例根据断面形态确定方位，如斜行离断则按斜面相对缝合。②观察神经断端与周围组织的关系，在清创分离神经断端前在两端相同方位各缝一针作为标记。③仔细观察神经断端神经束组形态、大小、分布排列情况，把形态相似的束组相对缝合。④观察神经表面营养血管分布情况，把相类似的方位相对缝合。
3.3 坚持无张力缝合 这是在神经修复手术中必须坚持的重要原则。勉强在张力下缝合会妨碍神经纤维再生。受损的神经因创伤、清创，陈旧性损伤神经瘤切除等会造成神经缺损。本组病例中、神经断端缺损在2 cm以内者通过适当游离两端，屈曲关节，神经改道等方法使神经在无张力下缝合。有2例因神经缺损在2 cm以上，用上述方法难以克服而改行了自体神经移植，做到无张力下缝合。由于神经组织结构的特殊性，在显微镜下无损伤操作显得非常重要，因为①能够准确分辨神经断端受损范围，能彻底清除受损神经与瘢痕组织，为神经纤维再生创造有利条件；②手术操作轻柔、准确，可以减少神经损伤；③有利于神经断端功能相同束组正确缝接；④无损伤针线表面光滑、组织反应小，减少瘢痕组织的增生，有利于神经纤维再生。
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作者单位：湖南省常德市第四人民医院(常德 415000)
参考文献
1 朱盛修主编.现代显微外科学.第1版，长沙：湖南科学技术出版社，1994.751～805
2 李光照，林本丹.神经外膜束组膜缝合修复周围神经损伤.中华显微外科杂志，1995，18(4)：
257～258
3 罗永湘.近五年来周围神经损伤修复的回顾与展望.中华显微外科杂志，1997，20(3)：177～
180
19980317 收稿
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第4期 Vol.16 No.4, 百拇医药