重度颅脑损伤病人血糖变化与病情及预后的关系
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向军 张建国 高炎午
[关键词] 脑损伤/血液； 血糖/代谢； 脑损伤/诊断； 预后
[中图分类号] R651.15，R446.112 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0202-02
急性颅脑损伤尤其是重度颅脑损伤病人多伴有程度不一的血糖(BS)升高，Deloof等[1](1979)报道重型颅脑损伤的血糖增高似乎与意识障碍的程度及持续时间有关。吴中学等[2](1986)认为血糖升高与昏迷持续时间密切相关。本研究观测受损后各时段血糖值与病情之间的相关性，并以此推断病人预后。
1 临床资料
1.1 对象 本组89例，男性69例，女性20例，年龄5～74岁，平均(37±32)岁，均为重度颅脑外伤(GCS≤8分)患者。伤后2～8 h入院，无严重合并伤。既往无重要疾患和糖尿病病史，入院前一周未用过影响血糖的药物。伤后及入院时未用过含糖液体及糖皮质激素。以入院时GCS计分判定病情，将病人分为A(GCS7～8分)、B(GCS 5～6分)、C(GCS 3～4分)三组。
, 百拇医药
1.2 检测指标与方法 ①于脑外伤后24 h内及伤后1，3，5，7，10，14 d采空腹血标本，进行血糖测定，采用血清葡萄糖氧化酶法，正常值为4.20～6.40 mmol/L。②将病人按入院后24 h内血糖(即入院血糖)值分为正常血糖组(BS≤6.40 mmol/L)及高血糖组(BS>6.40 mmol/L)，计算两组病人病死率。同时比较存活与死亡病例的入院平均血糖水平。③在伤后1个月时将病人分为良好(包括恢复良好和中残)、差(包括重残和植物状生存)、死亡三组，进行回顾总结原血糖值，分析其不同预后与入院时血糖水平的关系。
1.3 统计学处理 ①三组病人入院血糖值与正常值比较；各组间不同时间比较，作配伍组设计的方差分析，再作线性趋势检验。②正常组与高血糖组之间病死率比较，作卡方检验。③存活与死亡患者入院平均血糖水平比较，采用t′检验。④入院血糖值与病人预后的关系，作方差分析。以上统计分析均采用统计软件(SPSS)处理。
2 结果
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2.1 重度颅脑外伤后血糖值的变化 A，B，C组病人入院时血糖均明显高于正常值(P<0.01)，A，B，C组血糖值依次增高，提示患者病情越重，其血糖值越高；而随着时间推移，病情逐步稳定，病人意识逐渐恢复时，血糖也逐渐恢复正常(P<0.05)。但死亡患者血糖值随着昏迷时间延长持续高于正常值，不存在线性趋势(P>0.05)，见附表。
附表 重度颅脑外伤后不同时期血糖值的变化(±s,mmol/L)
组别 24 h 1 d 3 d 5 d 7 d 10 d 14 d
A组 6.93±
0.49 6.68±
0.50 6.45±
0.52 6.26±
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0.55 6.01±
0.61 5.73±
0.59 5.49±
0.66
B组 10.67±
3.16 9.59±
2.96 8.69±
2.50 7.81±
1.81 6.96±
1.09 6.16±
0.70 5.82±
0.44
, 百拇医药
C组 11.73±
3.85 14.65±
3.37 13.09±
2.90 12.04±
2.92 13.37±
2.56 - -
2.2 入院血糖与病人病死率之间的关系 入院时正常血糖患者中死亡3例，占14.29%(3/21)；高血糖患者则有33例死亡，占48.53%(33/68)。经治疗存活者55例，其入院时血糖水平为(8.16±3.91)mmol/L；而死亡患者36例的入院血糖值为(12.65±6.24)。表明正常血糖组与高血糖组间病死率差异有非常显著性(χ2＝7.811，P<0.01)；同时，存活、死亡患者间入院平均血糖水平有明显的差别(t′=3.836，P<0.001)。
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2.3 入院血糖与病人预后的关系 不同的预后，其入院血糖水平不同。良好29例，血糖(6.83±1.25)mmol/L；差24例，血糖(9.77±1.99)；死亡36例，血糖(12.65±3.47)。可见入院后24 h内血糖水平与其预后有明显的相关性(F＝42.164，P<0.01)。其中“良好”与“差”和“死亡”比较，差异有显著性(均P<0.01)，提示患者入院血糖越高，病情越重，预后越差。
3 讨论
3.1 重度颅脑损伤血糖的变化及意义 颅脑外伤后高血糖是导致患者早期死亡和加重致残的主要并发症之一。严重脑伤后必然发生强烈的应激反应，伤后早期血糖升高是其应激反应之一。严重脑外伤造成原发或(和)继发局灶性下丘脑损伤、脑干损伤、弥漫性脑白质损伤等，导致交感神经—肾上腺髓质系统过度兴奋，血中儿茶酚胺升高，致使胰高血糖素分泌增加，并抑制胰岛素的分泌及其功能；另外，严重脑外伤后血皮质醇和生长激素值也升高，这些因素都可造成血糖升高[3，4]。
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本研究结果表明：①病情越重，患者昏迷程度越深，血糖越高，而当病情逐步稳定，意识逐渐恢复时，血糖也逐渐恢复正常。此种结果与吴中学所报道相仿[2]。②入院时血糖值越高，病情越重，病死率越高，病人预后越不好。故可认为，血糖值可作为评价严重颅脑损伤病人病情严重程度及预后有用的生化指标。而且血糖测定方法简单，操作方便，报告迅速，可以常规检查。不少作者[1，4，5]研究发现，在严重脑损伤后缺氧的条件下，大量葡萄糖经无氧酵解途径，产生大量的乳酸和氢离子，造成细胞内酸中毒，由此再引发一系列反应，最终导致神经元的继发性损伤。所以，对颅脑外伤后高血糖进行迅速有效的控制，对病人的预后有十分重要的意义。
3.2 重度脑外伤高血糖的处理 本科在近几年来，注意重度脑外伤患者血糖的监测和控制，其病死率和重度伤残率均较以往有所下降。具体措施包括：①颅脑外伤患者在手术前后注意心血管功能、肾功能、电解质变化等的同时，常规测定血糖，以此作为胰岛素用量的依据，并根据血糖值及时调整胰岛素用量。②输入30%非蛋白能量的脂肪乳剂以减少葡萄糖不耐受和肝酶异常升高的并发症。③对发热患者因分解代谢激素释放，高血糖加重，胰岛素用量需增加。④甘露醇、速尿、多巴胺及类固醇等药物有致高血糖的作用，应用时应注意血糖变化，同时注意用药的间隔时间。⑤改变脑水肿高峰期使用高渗糖的传统观念，而改用生理盐水、等渗葡萄糖或糖盐水、林格液、复方氨基酸等。⑥另外，使用纳洛酮以拮抗颅脑外伤后脑啡肽、β-内啡肽、神经降压素增多所引起的高血糖[6]及呼吸抑制。作者对此有所体会，伤后24 h内开始使用盐酸纳洛酮注射液(0.4 mg/支)4.0～8.0 mg/d+5%葡萄糖液250 ml，静滴，1次/d,10～14 d一疗程，疗效显著。
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[作者简介] 向军(1972-)，男，湖南长沙人 ，主治医师，主要从事神经外科的临床工作。
向军(湖南省长沙市第一医院神经外科，中国湖南 长沙 410005)
张建国(湖南医科大学 卫生统计学教研室，中国湖南 长沙 410007)
高炎午(湖南省长沙市第一医院神经外科，中国湖南 长沙 410005)
[参 考 文 献]
[1] Deloof T,Berre J,Genette F,et al.Disturbances of the carbohydrate metabolism in acute head trauma[J].Acta Neurochir,1979,28(Suppl):113.
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[2] 吴中学，索敬贤，刘凤春.急性颅脑损伤的机体糖代谢紊乱[J].中华神经外科杂志，1986，2(3)：151.
[3] Young B,Ott L,Hoack D,et al.Relationship between admission hyperglycemia and neurologic outcome of severely brain-injured patients[J].Ann Surg,1989,210:466.
[4] Lam AM,Winn HR,Cullen BF,et al.Hyperglycemia and neurological outcome in patient with head injury[J].J Neurosurg,1991,75:545.
[5] Mcclain C,Cohen D,Ott L,et al.Ventricular fluid interleukin-1 activity in head-injury patients[J].J Lab Clin Med,1987,21:443.
[6] 路红社.颅脑外伤后高血糖的可能机制[J].国外医学*脑血管疾病分册，1997，5(4)：216.
[收稿日期] 1999-12-10
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
2000 Vol.17 No.3 P.207-208, http://www.100md.com
[关键词] 脑损伤/血液； 血糖/代谢； 脑损伤/诊断； 预后
[中图分类号] R651.15，R446.112 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0202-02
急性颅脑损伤尤其是重度颅脑损伤病人多伴有程度不一的血糖(BS)升高，Deloof等[1](1979)报道重型颅脑损伤的血糖增高似乎与意识障碍的程度及持续时间有关。吴中学等[2](1986)认为血糖升高与昏迷持续时间密切相关。本研究观测受损后各时段血糖值与病情之间的相关性，并以此推断病人预后。
1 临床资料
1.1 对象 本组89例，男性69例，女性20例，年龄5～74岁，平均(37±32)岁，均为重度颅脑外伤(GCS≤8分)患者。伤后2～8 h入院，无严重合并伤。既往无重要疾患和糖尿病病史，入院前一周未用过影响血糖的药物。伤后及入院时未用过含糖液体及糖皮质激素。以入院时GCS计分判定病情，将病人分为A(GCS7～8分)、B(GCS 5～6分)、C(GCS 3～4分)三组。
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1.2 检测指标与方法 ①于脑外伤后24 h内及伤后1，3，5，7，10，14 d采空腹血标本，进行血糖测定，采用血清葡萄糖氧化酶法，正常值为4.20～6.40 mmol/L。②将病人按入院后24 h内血糖(即入院血糖)值分为正常血糖组(BS≤6.40 mmol/L)及高血糖组(BS>6.40 mmol/L)，计算两组病人病死率。同时比较存活与死亡病例的入院平均血糖水平。③在伤后1个月时将病人分为良好(包括恢复良好和中残)、差(包括重残和植物状生存)、死亡三组，进行回顾总结原血糖值，分析其不同预后与入院时血糖水平的关系。
1.3 统计学处理 ①三组病人入院血糖值与正常值比较；各组间不同时间比较，作配伍组设计的方差分析，再作线性趋势检验。②正常组与高血糖组之间病死率比较，作卡方检验。③存活与死亡患者入院平均血糖水平比较，采用t′检验。④入院血糖值与病人预后的关系，作方差分析。以上统计分析均采用统计软件(SPSS)处理。
2 结果
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2.1 重度颅脑外伤后血糖值的变化 A，B，C组病人入院时血糖均明显高于正常值(P<0.01)，A，B，C组血糖值依次增高，提示患者病情越重，其血糖值越高；而随着时间推移，病情逐步稳定，病人意识逐渐恢复时，血糖也逐渐恢复正常(P<0.05)。但死亡患者血糖值随着昏迷时间延长持续高于正常值，不存在线性趋势(P>0.05)，见附表。
附表 重度颅脑外伤后不同时期血糖值的变化(±s,mmol/L)
组别 24 h 1 d 3 d 5 d 7 d 10 d 14 d
A组 6.93±
0.49 6.68±
0.50 6.45±
0.52 6.26±
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0.55 6.01±
0.61 5.73±
0.59 5.49±
0.66
B组 10.67±
3.16 9.59±
2.96 8.69±
2.50 7.81±
1.81 6.96±
1.09 6.16±
0.70 5.82±
0.44
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C组 11.73±
3.85 14.65±
3.37 13.09±
2.90 12.04±
2.92 13.37±
2.56 - -
2.2 入院血糖与病人病死率之间的关系 入院时正常血糖患者中死亡3例，占14.29%(3/21)；高血糖患者则有33例死亡，占48.53%(33/68)。经治疗存活者55例，其入院时血糖水平为(8.16±3.91)mmol/L；而死亡患者36例的入院血糖值为(12.65±6.24)。表明正常血糖组与高血糖组间病死率差异有非常显著性(χ2＝7.811，P<0.01)；同时，存活、死亡患者间入院平均血糖水平有明显的差别(t′=3.836，P<0.001)。
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2.3 入院血糖与病人预后的关系 不同的预后，其入院血糖水平不同。良好29例，血糖(6.83±1.25)mmol/L；差24例，血糖(9.77±1.99)；死亡36例，血糖(12.65±3.47)。可见入院后24 h内血糖水平与其预后有明显的相关性(F＝42.164，P<0.01)。其中“良好”与“差”和“死亡”比较，差异有显著性(均P<0.01)，提示患者入院血糖越高，病情越重，预后越差。
3 讨论
3.1 重度颅脑损伤血糖的变化及意义 颅脑外伤后高血糖是导致患者早期死亡和加重致残的主要并发症之一。严重脑伤后必然发生强烈的应激反应，伤后早期血糖升高是其应激反应之一。严重脑外伤造成原发或(和)继发局灶性下丘脑损伤、脑干损伤、弥漫性脑白质损伤等，导致交感神经—肾上腺髓质系统过度兴奋，血中儿茶酚胺升高，致使胰高血糖素分泌增加，并抑制胰岛素的分泌及其功能；另外，严重脑外伤后血皮质醇和生长激素值也升高，这些因素都可造成血糖升高[3，4]。
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本研究结果表明：①病情越重，患者昏迷程度越深，血糖越高，而当病情逐步稳定，意识逐渐恢复时，血糖也逐渐恢复正常。此种结果与吴中学所报道相仿[2]。②入院时血糖值越高，病情越重，病死率越高，病人预后越不好。故可认为，血糖值可作为评价严重颅脑损伤病人病情严重程度及预后有用的生化指标。而且血糖测定方法简单，操作方便，报告迅速，可以常规检查。不少作者[1，4，5]研究发现，在严重脑损伤后缺氧的条件下，大量葡萄糖经无氧酵解途径，产生大量的乳酸和氢离子，造成细胞内酸中毒，由此再引发一系列反应，最终导致神经元的继发性损伤。所以，对颅脑外伤后高血糖进行迅速有效的控制，对病人的预后有十分重要的意义。
3.2 重度脑外伤高血糖的处理 本科在近几年来，注意重度脑外伤患者血糖的监测和控制，其病死率和重度伤残率均较以往有所下降。具体措施包括：①颅脑外伤患者在手术前后注意心血管功能、肾功能、电解质变化等的同时，常规测定血糖，以此作为胰岛素用量的依据，并根据血糖值及时调整胰岛素用量。②输入30%非蛋白能量的脂肪乳剂以减少葡萄糖不耐受和肝酶异常升高的并发症。③对发热患者因分解代谢激素释放，高血糖加重，胰岛素用量需增加。④甘露醇、速尿、多巴胺及类固醇等药物有致高血糖的作用，应用时应注意血糖变化，同时注意用药的间隔时间。⑤改变脑水肿高峰期使用高渗糖的传统观念，而改用生理盐水、等渗葡萄糖或糖盐水、林格液、复方氨基酸等。⑥另外，使用纳洛酮以拮抗颅脑外伤后脑啡肽、β-内啡肽、神经降压素增多所引起的高血糖[6]及呼吸抑制。作者对此有所体会，伤后24 h内开始使用盐酸纳洛酮注射液(0.4 mg/支)4.0～8.0 mg/d+5%葡萄糖液250 ml，静滴，1次/d,10～14 d一疗程，疗效显著。
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[作者简介] 向军(1972-)，男，湖南长沙人 ，主治医师，主要从事神经外科的临床工作。
向军(湖南省长沙市第一医院神经外科，中国湖南 长沙 410005)
张建国(湖南医科大学 卫生统计学教研室，中国湖南 长沙 410007)
高炎午(湖南省长沙市第一医院神经外科，中国湖南 长沙 410005)
[参 考 文 献]
[1] Deloof T,Berre J,Genette F,et al.Disturbances of the carbohydrate metabolism in acute head trauma[J].Acta Neurochir,1979,28(Suppl):113.
, http://www.100md.com
[2] 吴中学，索敬贤，刘凤春.急性颅脑损伤的机体糖代谢紊乱[J].中华神经外科杂志，1986，2(3)：151.
[3] Young B,Ott L,Hoack D,et al.Relationship between admission hyperglycemia and neurologic outcome of severely brain-injured patients[J].Ann Surg,1989,210:466.
[4] Lam AM,Winn HR,Cullen BF,et al.Hyperglycemia and neurological outcome in patient with head injury[J].J Neurosurg,1991,75:545.
[5] Mcclain C,Cohen D,Ott L,et al.Ventricular fluid interleukin-1 activity in head-injury patients[J].J Lab Clin Med,1987,21:443.
[6] 路红社.颅脑外伤后高血糖的可能机制[J].国外医学*脑血管疾病分册，1997，5(4)：216.
[收稿日期] 1999-12-10
湖南医学
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2000 Vol.17 No.3 P.207-208, http://www.100md.com