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雷町 毛伯镛 高立达
摘要：报告经CT及MRI诊断并由手术及病理证实的小脑幕切迹脑膜瘤17例，虽然肿瘤部位深在，紧贴、紧粘或压迫中脑及桥脑等重要结构，但均获完全切除，效果满意。结合文献对本病的临床特点、毗邻解剖及手术要点进行了讨论。
关键词：小脑幕切迹 脑膜瘤 手术治疗
〔中图分类号〕R739.41
〔文献标识码〕B
Surgical Treatment of Incisural Meningiomas
LEI Ding,MAO Bo-yong,GAO Li-da
小脑幕切迹脑膜瘤是脑膜瘤的一种特殊类型，我院自1988年10月～1998年3月共收治17例，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男7例，女10例；年龄21～65岁；病程2月～7年。病理分型：纤维型8例，内皮型5例，混合型3例，恶性变1例。
1.2 临床表现：以长期的头痛或偏头痛为主，其中间断发生恶心、呕吐11例，进行性视物模糊5例，嗜睡2例，上视受限2例。临床上常缺乏定位体征。
1.3 影像学检查：头颅CT片中可见幕切迹部位有一均匀一致呈球型或椭圆型的高密度肿瘤影，静脉注射对比剂后边界更清楚，多不伴瘤周水肿(仅见一体积较大，直径约3cm的肿瘤伴瘤周轻度水肿)。MRI片上T1加权像为等信号或稍高信号，T2加权像为高信号。对体积较小，直径≤2cm的2例，均行股动脉导管造影连续摄片排除了颅内动脉瘤，再行手术和病理证实。
1.4 手术治疗：本组14例采用从单侧枕叶下方入路，作颞枕骨瓣，下方达横窦，内侧达中线。将枕叶牵开，小脑幕前份切开达切迹缘处暴露肿瘤。先分离阻断附着于幕切迹缘处的肿瘤的供血动脉后，再沿肿瘤包膜钝性分离并切除之；3例因肿瘤大而行双侧顶枕瓣开颅。对于体积较大者，可先作部分包膜内瘤实质切除，增加暴露空间，以利处理供血动脉。本组病例均行肿瘤全切，体积最大者5cm×4cm×4cm。除1例术后3月发生脑积水出现行走功能障碍而行测脑室-腹腔分流术外，其余病例术后均恢复正常生活或工作。
2 讨论
2.1 诊断：小脑幕切迹脑膜瘤多属良性瘤，生长缓慢，位于并附着于天幕切迹缘，约占小脑幕脑膜瘤的25%，可侵及幕上下，部位深在，早期往往无脑皮质或损害较轻，神经系统缺乏定位体征或定位体征不显著〔1，2〕。因中脑水管不同程度地受压，脑脊液循环受阻使颅内压增高，临床上多以长期的头痛或偏头痛为主要症状，其次有间断性恶心、呕吐和进行性视力减退等。17例中，2例发生上视困难，这与肿瘤体积过大，压迫四叠区有关。DSA有助于了解肿瘤的供血动脉，便于术中先处理，减少出血，也利于与动脉瘤、血管畸形等相鉴别。
2.2 肿瘤的毗邻解剖及供血动脉〔3～6〕：小脑幕切迹脑膜瘤前方紧贴或紧粘中脑背侧部并向两侧发展，常易累及中脑上丘顶盖部，损伤后可以发生Parinaud’s syndrom,术中应采用钝性分离，切勿粗暴牵拉肿瘤而造成损伤。肿瘤体积较大时常易累及静脉窦，若与直窦粘连过紧时，应避免强求切除。肿瘤的供血动脉多来源于幕切迹缘硬脑膜血管。据文献报告，主要由颈内动脉海绵窦段第1弯曲部发出，平均只有1.7mm的脑膜垂体干及其分支，即幕缘动脉，向后内上行走，长约5～55mm，呈波浪型分布于小脑幕底部。
2.3 手术体会：小脑幕切迹脑膜瘤虽位置深在，术野窄，手术操作空间小且与毗邻的中脑等重要组织紧粘，手术难度较大，但为防止病情进一步恶化，一经明确诊断应尽早采取手术治疗。本组14例均采用单侧枕叶下方入路，骨瓣翻向颞枕部，下方达横窦(切勿损伤横窦)，内侧近中线。我们体会此入路优点如下：①开颅后便于行侧脑室枕角穿刺引流CSF降低颅内压，易于抬起枕叶使术野显露良好。②此入路到肿瘤的距离较短，静脉窦和毗邻解剖显露充分。③可在直视下先阻断肿瘤的供血动脉，对血管丰富的肿瘤尤为适宜。这样，术中出血少，术野清洁，利于分离，可避免因肿瘤周围重要结构损伤造成的不良后果。对于体积较大者行双侧入路手术(本组3例)。如肿瘤向幕下延伸，难于完整切除时，应分块切除，使肿瘤的体积缩小，再分离并取出幕下部分的肿瘤。对于血循环极其丰富、不能全切的肿瘤，我们主张在术中尽量切除肿瘤的同时，行侧室-枕大池或侧室-桥池分流术，以解决后期可能出现的梗阻性脑积水。
本组17例均获手术全切。1例术后发生严重的脑肿胀，估计与术中电凝切断2支桥静脉和因肿瘤体积较大而牵拉组织过度有关。通过综合性治疗，其意识在半月后恢复，最终痊愈出院。因此，我们认为术中应操作轻柔，避免过多地牵拉脑组织，尽可能减轻术后脑水肿，是减少术后并发症的关键。
作者单位：华西医科大学附属第一医院神经外科
参考文献
1.Ojeman RG,Meningiomas:clinical features and surgical management.In:Wilkins RH,Rengachary SS eds.Neurosurgery.New York:McGraw Hill,1985;635.
2.赵雅度，张瓦成：小脑幕脑膜瘤，中华神经外科杂志1985；(1)：26。
3.唐竹吾，庞懿，张书琴，等：中枢神经系统解剖学。上海：上海科学技术出版社，1986，98。
4.雷晓环，芦 范：颈内动脉海绵窦段分支与吻合的解剖。解剖学报，1983；14：248。
5.Berkman YM:Angiographic demonstration of blood supply to the tentor jum:case report and review of the literature.J Neurosurg,1966;25:90.
6.Ameli NO,et al:Incisural meningiomas of the folcotentorial junction.J Neurosurg 1996;24(1):267.
(1998-10-25收稿)
华西医学
WEST CHINA MEDICAL JOURNAL
1999年 第14卷 第1期 No.1 Vol.14 1999
摘要：报告经CT及MRI诊断并由手术及病理证实的小脑幕切迹脑膜瘤17例，虽然肿瘤部位深在，紧贴、紧粘或压迫中脑及桥脑等重要结构，但均获完全切除，效果满意。结合文献对本病的临床特点、毗邻解剖及手术要点进行了讨论。
关键词：小脑幕切迹 脑膜瘤 手术治疗
〔中图分类号〕R739.41
〔文献标识码〕B
Surgical Treatment of Incisural Meningiomas
LEI Ding,MAO Bo-yong,GAO Li-da
小脑幕切迹脑膜瘤是脑膜瘤的一种特殊类型，我院自1988年10月～1998年3月共收治17例，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男7例，女10例；年龄21～65岁；病程2月～7年。病理分型：纤维型8例，内皮型5例，混合型3例，恶性变1例。
1.2 临床表现：以长期的头痛或偏头痛为主，其中间断发生恶心、呕吐11例，进行性视物模糊5例，嗜睡2例，上视受限2例。临床上常缺乏定位体征。
1.3 影像学检查：头颅CT片中可见幕切迹部位有一均匀一致呈球型或椭圆型的高密度肿瘤影，静脉注射对比剂后边界更清楚，多不伴瘤周水肿(仅见一体积较大，直径约3cm的肿瘤伴瘤周轻度水肿)。MRI片上T1加权像为等信号或稍高信号，T2加权像为高信号。对体积较小，直径≤2cm的2例，均行股动脉导管造影连续摄片排除了颅内动脉瘤，再行手术和病理证实。
1.4 手术治疗：本组14例采用从单侧枕叶下方入路，作颞枕骨瓣，下方达横窦，内侧达中线。将枕叶牵开，小脑幕前份切开达切迹缘处暴露肿瘤。先分离阻断附着于幕切迹缘处的肿瘤的供血动脉后，再沿肿瘤包膜钝性分离并切除之；3例因肿瘤大而行双侧顶枕瓣开颅。对于体积较大者，可先作部分包膜内瘤实质切除，增加暴露空间，以利处理供血动脉。本组病例均行肿瘤全切，体积最大者5cm×4cm×4cm。除1例术后3月发生脑积水出现行走功能障碍而行测脑室-腹腔分流术外，其余病例术后均恢复正常生活或工作。
2 讨论
2.1 诊断：小脑幕切迹脑膜瘤多属良性瘤，生长缓慢，位于并附着于天幕切迹缘，约占小脑幕脑膜瘤的25%，可侵及幕上下，部位深在，早期往往无脑皮质或损害较轻，神经系统缺乏定位体征或定位体征不显著〔1，2〕。因中脑水管不同程度地受压，脑脊液循环受阻使颅内压增高，临床上多以长期的头痛或偏头痛为主要症状，其次有间断性恶心、呕吐和进行性视力减退等。17例中，2例发生上视困难，这与肿瘤体积过大，压迫四叠区有关。DSA有助于了解肿瘤的供血动脉，便于术中先处理，减少出血，也利于与动脉瘤、血管畸形等相鉴别。
2.2 肿瘤的毗邻解剖及供血动脉〔3～6〕：小脑幕切迹脑膜瘤前方紧贴或紧粘中脑背侧部并向两侧发展，常易累及中脑上丘顶盖部，损伤后可以发生Parinaud’s syndrom,术中应采用钝性分离，切勿粗暴牵拉肿瘤而造成损伤。肿瘤体积较大时常易累及静脉窦，若与直窦粘连过紧时，应避免强求切除。肿瘤的供血动脉多来源于幕切迹缘硬脑膜血管。据文献报告，主要由颈内动脉海绵窦段第1弯曲部发出，平均只有1.7mm的脑膜垂体干及其分支，即幕缘动脉，向后内上行走，长约5～55mm，呈波浪型分布于小脑幕底部。
2.3 手术体会：小脑幕切迹脑膜瘤虽位置深在，术野窄，手术操作空间小且与毗邻的中脑等重要组织紧粘，手术难度较大，但为防止病情进一步恶化，一经明确诊断应尽早采取手术治疗。本组14例均采用单侧枕叶下方入路，骨瓣翻向颞枕部，下方达横窦(切勿损伤横窦)，内侧近中线。我们体会此入路优点如下：①开颅后便于行侧脑室枕角穿刺引流CSF降低颅内压，易于抬起枕叶使术野显露良好。②此入路到肿瘤的距离较短，静脉窦和毗邻解剖显露充分。③可在直视下先阻断肿瘤的供血动脉，对血管丰富的肿瘤尤为适宜。这样，术中出血少，术野清洁，利于分离，可避免因肿瘤周围重要结构损伤造成的不良后果。对于体积较大者行双侧入路手术(本组3例)。如肿瘤向幕下延伸，难于完整切除时，应分块切除，使肿瘤的体积缩小，再分离并取出幕下部分的肿瘤。对于血循环极其丰富、不能全切的肿瘤，我们主张在术中尽量切除肿瘤的同时，行侧室-枕大池或侧室-桥池分流术，以解决后期可能出现的梗阻性脑积水。
本组17例均获手术全切。1例术后发生严重的脑肿胀，估计与术中电凝切断2支桥静脉和因肿瘤体积较大而牵拉组织过度有关。通过综合性治疗，其意识在半月后恢复，最终痊愈出院。因此，我们认为术中应操作轻柔，避免过多地牵拉脑组织，尽可能减轻术后脑水肿，是减少术后并发症的关键。
作者单位：华西医科大学附属第一医院神经外科
参考文献
1.Ojeman RG,Meningiomas:clinical features and surgical management.In:Wilkins RH,Rengachary SS eds.Neurosurgery.New York:McGraw Hill,1985;635.
2.赵雅度，张瓦成：小脑幕脑膜瘤，中华神经外科杂志1985；(1)：26。
3.唐竹吾，庞懿，张书琴，等：中枢神经系统解剖学。上海：上海科学技术出版社，1986，98。
4.雷晓环，芦 范：颈内动脉海绵窦段分支与吻合的解剖。解剖学报，1983；14：248。
5.Berkman YM:Angiographic demonstration of blood supply to the tentor jum:case report and review of the literature.J Neurosurg,1966;25:90.
6.Ameli NO,et al:Incisural meningiomas of the folcotentorial junction.J Neurosurg 1996;24(1):267.
(1998-10-25收稿)
华西医学
WEST CHINA MEDICAL JOURNAL
1999年 第14卷 第1期 No.1 Vol.14 1999