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彭剑波 黎有典
[关键词] 胆囊炎/外科学； 胆结石/外科学； 老年人； 手术期间； 胆囊切除术
[中图分类号] R657.41 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0221-02
老年人脏器功能发生退变，免疫、代偿功能低下，伴发病较多。作者等1993～1998年共收治老年胆道手术病例223例，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 223例中男80例，女143例，60～69岁168例，70～79例55例。慢性胆囊炎、胆囊结石160例，肝胆管结石30例，化脓性胆囊炎18例，胆囊坏疽穿孔2例，重症胆管炎13例。伴发病共137例占51.1%，其中有心脏疾患56例(25.1%)，呼吸系统疾患45例(20.1%)，糖尿病8例(3.6%)，低蛋白血症10例(4.5%)，肝功能损害53例(23.8%)。
1.2 手术方式 胆囊切除术175例，胆囊造瘘术6例，胆道T管引流术37例，胆肠内引流术5例。
1.3 结果 治愈220例，死亡3例，2例死于感染性休克，1例死于术后多器官系统衰竭(MOSF)。切口感染7例，肺炎5例，膈下脓肿2例，应激性溃疡1例，心衰心绞痛发作2例。
2 讨论
2.1 术前准备 ①检查和治疗伴发病：老年胆道手术患者常伴发心血管等多种疾病，本组137例占51.1%。老年人手术危险性增加与其多种病理生理改变、伴随疾病加重及急症手术有关，而不是年龄本身[1]。因此全面检查及治疗伴发病，对了解脏器动能，改善全身情况为手术治疗提供安全保证有重要意义。作者体会，术前应常规行心肺、肾功能及血糖检查，对有严重伴发病者应严格掌握其手术指证。高血压患者血压须控制在23/12 kPa左右；冠心病患者应予扩冠、钙通道阻滞剂治疗1～2周；糖尿病患者应控制血糖小于8.9 mmol/L；伴发呼吸系统疾病应予化痰防治感染。老年胆道病人病程反复，肝功能损害较多见，本组共53例占23.8%，尤其黄疸患者，应常规应用维生素K改善凝血功能，并加强护肝治疗。②胆道系统检查：胆囊结石择期手术患者术前一日应常规行B超检查了解胆道情况。因部分结石性胆囊炎可引起黄疸[2]，经多次B超检查排除胆总管继发结石的可能之后行单纯胆囊切除术疗效满意，若不能排除应果断行胆道探查。肝胆管结石患者酌情行经皮胆管造影(PTC)或内窥镜逆行胆囊—胰腺造影(ERCP)检查以指导术式选择及术中处理。③合并急性胆道感染时因受老年人生理特点影响，其病理改变常较严重，应予强有力抗炎对症治疗，尽可能由急症手术转为择期手术从而提高疗效。合并胆囊坏疽穿孔及重症胆管炎时应尽快使机体情况调整至最佳生理状态后急症手术治疗。
2.2 术中处理 合并冠心病及急症病例以选择气管插管全麻较为满意，同时应加强术中心电监护。急症手术术式选择应视全身及局部情况而定，如全身情况较差、局部解剖欠清晰，则仅行胆囊或胆总管造瘘术。手术力求简单、快速、有效，以引流恢复胆道通畅为原则。
2.3 术后处理 ①伴发病处理：冠心病患者术后仍应加强心电监护，必要时请内科医生协助处理。本组2例心衰心绞痛发作经积极处理恢复正常。术后早期下床活动，鼓励咳痰，应用有效抗生素预防肺部感染。糖尿病患者应定期3～4 h监测血糖，适当应用胰岛素，使血糖维持在7.8 mmol/L以下可预防其可能发生的并发症[3]。对肝功能损害及低蛋白血症患者可予静脉高营养治疗。②水电解质、酸碱平衡维护：T管引流术后易出现水电解质紊乱，尤其低钾血症，继而出现代谢紊乱、消瘦，合并肝功能不良，不能进食，出现恶性循环[4]。作者等认为，术后应严格液体疗法配制，结合老年人生理特点、伴发病、引流情况等多种因素，细致周密计算，并根据临床表现及化验结果动态调整液体量及成分。③并发症防治：本组病例术后并发症有肺炎(5例)，应激性溃疡(1例)，切口感染(7例)等，均经相应处理治愈。老年人的组织再生能力减退，当合并可能致切口感染的疾病时，应及时观察切口、及时处理。老年人术后膈下脓肿发生机会是其它年龄组2～3倍，膈下脓肿多发生于1周以后，因此腹腔引流管的拔除时间应相应延长。本组2例膈下脓肿均并糖尿病，1例经调整引流治愈，1例因过早拔除腹腔引流管，未能及时诊断膈下脓肿致病情急剧恶化，后经手术引流治愈，实为教训。故对术后1周以后感染症状明显、右上腹胀痛者应警惕膈下脓肿的可能，及时行腹平片及B超检查即可确诊。
[作者简介] 彭剑波(1969-)，男，湖南常德市人，医师，主要从事肝胆、普腹外科临床研究。
彭剑波(湖南省常德市第一人民医院，中国湖南 常德 415003)
黎有典(湖南省常德市第一人民医院，中国湖南 常德 415003)
[参 考 文 献]
[1] 沈镇宙，张亚伟.老年人外科手术中的若干问题[J].实用老年外科杂志，1995，9(3)：127-129.
[2] 吴正荣，辛维藩，徐向民.现代临床外科新进展[M].北京：中国医药科技出版社，1996.346.
[3] 费洪江，余 云.糖尿病对胆道手术的影响及处理[J].实用外科杂志，1993，13(10)：597-598.
[4] 刘金钢，王敬东，余 云.老年急性胆囊炎90例临床特点分析[J].实用外科杂志，1992，12(6)：310-311.
[收稿日期] 1999-11-23
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
2000 Vol.17 No.3 P.207-208
[关键词] 胆囊炎/外科学； 胆结石/外科学； 老年人； 手术期间； 胆囊切除术
[中图分类号] R657.41 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0221-02
老年人脏器功能发生退变，免疫、代偿功能低下，伴发病较多。作者等1993～1998年共收治老年胆道手术病例223例，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 223例中男80例，女143例，60～69岁168例，70～79例55例。慢性胆囊炎、胆囊结石160例，肝胆管结石30例，化脓性胆囊炎18例，胆囊坏疽穿孔2例，重症胆管炎13例。伴发病共137例占51.1%，其中有心脏疾患56例(25.1%)，呼吸系统疾患45例(20.1%)，糖尿病8例(3.6%)，低蛋白血症10例(4.5%)，肝功能损害53例(23.8%)。
1.2 手术方式 胆囊切除术175例，胆囊造瘘术6例，胆道T管引流术37例，胆肠内引流术5例。
1.3 结果 治愈220例，死亡3例，2例死于感染性休克，1例死于术后多器官系统衰竭(MOSF)。切口感染7例，肺炎5例，膈下脓肿2例，应激性溃疡1例，心衰心绞痛发作2例。
2 讨论
2.1 术前准备 ①检查和治疗伴发病：老年胆道手术患者常伴发心血管等多种疾病，本组137例占51.1%。老年人手术危险性增加与其多种病理生理改变、伴随疾病加重及急症手术有关，而不是年龄本身[1]。因此全面检查及治疗伴发病，对了解脏器动能，改善全身情况为手术治疗提供安全保证有重要意义。作者体会，术前应常规行心肺、肾功能及血糖检查，对有严重伴发病者应严格掌握其手术指证。高血压患者血压须控制在23/12 kPa左右；冠心病患者应予扩冠、钙通道阻滞剂治疗1～2周；糖尿病患者应控制血糖小于8.9 mmol/L；伴发呼吸系统疾病应予化痰防治感染。老年胆道病人病程反复，肝功能损害较多见，本组共53例占23.8%，尤其黄疸患者，应常规应用维生素K改善凝血功能，并加强护肝治疗。②胆道系统检查：胆囊结石择期手术患者术前一日应常规行B超检查了解胆道情况。因部分结石性胆囊炎可引起黄疸[2]，经多次B超检查排除胆总管继发结石的可能之后行单纯胆囊切除术疗效满意，若不能排除应果断行胆道探查。肝胆管结石患者酌情行经皮胆管造影(PTC)或内窥镜逆行胆囊—胰腺造影(ERCP)检查以指导术式选择及术中处理。③合并急性胆道感染时因受老年人生理特点影响，其病理改变常较严重，应予强有力抗炎对症治疗，尽可能由急症手术转为择期手术从而提高疗效。合并胆囊坏疽穿孔及重症胆管炎时应尽快使机体情况调整至最佳生理状态后急症手术治疗。
2.2 术中处理 合并冠心病及急症病例以选择气管插管全麻较为满意，同时应加强术中心电监护。急症手术术式选择应视全身及局部情况而定，如全身情况较差、局部解剖欠清晰，则仅行胆囊或胆总管造瘘术。手术力求简单、快速、有效，以引流恢复胆道通畅为原则。
2.3 术后处理 ①伴发病处理：冠心病患者术后仍应加强心电监护，必要时请内科医生协助处理。本组2例心衰心绞痛发作经积极处理恢复正常。术后早期下床活动，鼓励咳痰，应用有效抗生素预防肺部感染。糖尿病患者应定期3～4 h监测血糖，适当应用胰岛素，使血糖维持在7.8 mmol/L以下可预防其可能发生的并发症[3]。对肝功能损害及低蛋白血症患者可予静脉高营养治疗。②水电解质、酸碱平衡维护：T管引流术后易出现水电解质紊乱，尤其低钾血症，继而出现代谢紊乱、消瘦，合并肝功能不良，不能进食，出现恶性循环[4]。作者等认为，术后应严格液体疗法配制，结合老年人生理特点、伴发病、引流情况等多种因素，细致周密计算，并根据临床表现及化验结果动态调整液体量及成分。③并发症防治：本组病例术后并发症有肺炎(5例)，应激性溃疡(1例)，切口感染(7例)等，均经相应处理治愈。老年人的组织再生能力减退，当合并可能致切口感染的疾病时，应及时观察切口、及时处理。老年人术后膈下脓肿发生机会是其它年龄组2～3倍，膈下脓肿多发生于1周以后，因此腹腔引流管的拔除时间应相应延长。本组2例膈下脓肿均并糖尿病，1例经调整引流治愈，1例因过早拔除腹腔引流管，未能及时诊断膈下脓肿致病情急剧恶化，后经手术引流治愈，实为教训。故对术后1周以后感染症状明显、右上腹胀痛者应警惕膈下脓肿的可能，及时行腹平片及B超检查即可确诊。
[作者简介] 彭剑波(1969-)，男，湖南常德市人，医师，主要从事肝胆、普腹外科临床研究。
彭剑波(湖南省常德市第一人民医院，中国湖南 常德 415003)
黎有典(湖南省常德市第一人民医院，中国湖南 常德 415003)
[参 考 文 献]
[1] 沈镇宙，张亚伟.老年人外科手术中的若干问题[J].实用老年外科杂志，1995，9(3)：127-129.
[2] 吴正荣，辛维藩，徐向民.现代临床外科新进展[M].北京：中国医药科技出版社，1996.346.
[3] 费洪江，余 云.糖尿病对胆道手术的影响及处理[J].实用外科杂志，1993，13(10)：597-598.
[4] 刘金钢，王敬东，余 云.老年急性胆囊炎90例临床特点分析[J].实用外科杂志，1992，12(6)：310-311.
[收稿日期] 1999-11-23
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
2000 Vol.17 No.3 P.207-208