创伤性呼吸窘迫综合征诊疗探讨
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(附30例分析)
李灼
1994年6月～1998年6月我院收治严重胸外伤并发成人呼吸窘迫综合征(ARDS)30例，现将其诊断与治疗报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组30例，男21例，女9例，平均住院日26.87天。车祸伤15例，坠落伤6例，挤压伤、刀刺伤、爆震伤各3例。单纯胸部外伤6例，余为多发伤。创伤种类：多发性肋骨骨折、连枷胸22例次，血气胸、肺挫伤18例次，锁骨、胸骨骨折8例次。其他部位合并伤：四肢骨骨折13例次，骨盆骨折10例次，腹内脏器伤8例次，脑外伤3例次，软组织挫伤15例次。伴休克12例，发生多器官功能衰竭2例。外伤后24h内发生ARDS20例，24～72h发生6例，72h后发生4例。1.2 诊断标准：全部病例诊断均符合文献标准[1]：(1)具有引起ARDS的原发疾病(含创伤、肺外伤等)；(2)呼吸频数>28次/分或呼吸窘迫；(3)PaO\-28kPa。应密切结合临床表现、血压变化和血气分析来调整呼吸机各项参数，根据气道压力变化，必要时(如严重呼吸机对抗)给予镇静剂或肌肉松驰剂，以减少气道压力。
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2.3 综合治疗：(1)纠正休克；休克可使体内各重要器官(心、脑、肾、肝、肺等)处于低灌流、缺氧状态，导致其细胞变性坏死，引起这些器官发生不同程度的组织损伤和功能障碍，迁延过久，则难以恢复。因此，迅速纠正休克是抢救ARDS的重要环节。然而抗休克大量输液和输血，与ARDS治疗需要控制液体入量是相矛盾的。显然，如何进行液体疗法至关重要。笔者根据四年来的实践，以碳酸氢钠250ml、低分子右旋糖酐500 ml、10%人体白蛋白组成一个单位的晶胶混合液，1 h输完1份，视病情重复2至3份。此混合液不仅可以渗漏入肺泡，肺间质的液体迅速吸收入血，消除肺水肿，改善肺功能；而且可快速扩容，以纠正休克。本组伴发休克12例，2例输入2份、6例输3份、2例输4份后基本上纠正了休克，2例输1份后因继发多器官衰竭而死亡。(2)处理原发伤：原发伤危险性较大时，如颅内血肿合并脑疝、肝脾破裂出血性休克，ARDS尚属早期，则紧急处理原发伤。若ARDS病情凶险，原发伤尚不构成生命威胁，则全力处理ARDS。若两者病情并重，则在应用呼吸机纠正低氧血症前提下处理原发伤。在处理原发伤中，要重视胸部外伤，尤其是连枷胸的处理。因为连枷胸早期固定，既有助于镇痛，加速康复，减少并发症；又可降低呼吸频率，减少呼吸机的无效作功，改善肺功能。本组连枷胸24例，剖胸探查时克氏针肋骨内固定6例、棉垫胸带包扎外固定8例、软化区胸壁牵引外固定10例，其效果均良好。(3)防治肺部感染：ARDS患者的免疫功能受损，气道防卫功能低下，再加上气管插管、气管切开、频繁吸痰与雾化吸入等，易继发肺部感染。自然，早期防治肺部感染，是提高其后期抢救成功率的重要措施。其防治要点是：①加强医生、护士和伤员三方面的密切合作，调动三个积极性，在未发生感染前防中有治，发生感染后则治中有防；②对气管插管、氧气治疗管和湿化管等均定时进行消毒；③采用无菌技术吸痰，每次都用无菌导管吸引；多鼓励患者情况允许时尽可能采取提高潮气量的姿势(站、坐、半卧等)，并主动咳嗽与咳痰；④每周进行三次痰培养、抗生素药敏试验及革兰氏涂片染色，并根据病原菌和药敏结果选用最佳抗生素。(4)改善微循环：酚苄明、山莨菪碱等的应用，以解除小血管痉挛，扩张肺内血管，降低肺静脉压力，减少肺水肿，改善肺的微循环障碍。
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广东省深圳市宝安区人民医院
参考文献
[1]成人呼吸窘迫综合征诊断标准(修正草案).中华结核和呼吸杂志 1989；12(6)：368
[2]石应康.胸部创伤的诊断治疗进展.中华创伤杂志 1998；14(2)：65
[3]Bone RC.A new therapy for the adult respiratory distress syndrome.N Eng J Med 1993;328(6):431
[4]吴恒义，苏 磊，宋新明等.外伤性成人呼吸窘迫综合征的诊治体会.中国危重病急救医学 1995；7(5)：276
[5]王战朝主编.现代创伤与急救.北京：北京科学技术出版社，1997：53
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第4期 Vol.21 No.4 1999, http://www.100md.com
李灼
1994年6月～1998年6月我院收治严重胸外伤并发成人呼吸窘迫综合征(ARDS)30例，现将其诊断与治疗报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组30例，男21例，女9例，平均住院日26.87天。车祸伤15例，坠落伤6例，挤压伤、刀刺伤、爆震伤各3例。单纯胸部外伤6例，余为多发伤。创伤种类：多发性肋骨骨折、连枷胸22例次，血气胸、肺挫伤18例次，锁骨、胸骨骨折8例次。其他部位合并伤：四肢骨骨折13例次，骨盆骨折10例次，腹内脏器伤8例次，脑外伤3例次，软组织挫伤15例次。伴休克12例，发生多器官功能衰竭2例。外伤后24h内发生ARDS20例，24～72h发生6例，72h后发生4例。1.2 诊断标准：全部病例诊断均符合文献标准[1]：(1)具有引起ARDS的原发疾病(含创伤、肺外伤等)；(2)呼吸频数>28次/分或呼吸窘迫；(3)PaO\-28kPa。应密切结合临床表现、血压变化和血气分析来调整呼吸机各项参数，根据气道压力变化，必要时(如严重呼吸机对抗)给予镇静剂或肌肉松驰剂，以减少气道压力。
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2.3 综合治疗：(1)纠正休克；休克可使体内各重要器官(心、脑、肾、肝、肺等)处于低灌流、缺氧状态，导致其细胞变性坏死，引起这些器官发生不同程度的组织损伤和功能障碍，迁延过久，则难以恢复。因此，迅速纠正休克是抢救ARDS的重要环节。然而抗休克大量输液和输血，与ARDS治疗需要控制液体入量是相矛盾的。显然，如何进行液体疗法至关重要。笔者根据四年来的实践，以碳酸氢钠250ml、低分子右旋糖酐500 ml、10%人体白蛋白组成一个单位的晶胶混合液，1 h输完1份，视病情重复2至3份。此混合液不仅可以渗漏入肺泡，肺间质的液体迅速吸收入血，消除肺水肿，改善肺功能；而且可快速扩容，以纠正休克。本组伴发休克12例，2例输入2份、6例输3份、2例输4份后基本上纠正了休克，2例输1份后因继发多器官衰竭而死亡。(2)处理原发伤：原发伤危险性较大时，如颅内血肿合并脑疝、肝脾破裂出血性休克，ARDS尚属早期，则紧急处理原发伤。若ARDS病情凶险，原发伤尚不构成生命威胁，则全力处理ARDS。若两者病情并重，则在应用呼吸机纠正低氧血症前提下处理原发伤。在处理原发伤中，要重视胸部外伤，尤其是连枷胸的处理。因为连枷胸早期固定，既有助于镇痛，加速康复，减少并发症；又可降低呼吸频率，减少呼吸机的无效作功，改善肺功能。本组连枷胸24例，剖胸探查时克氏针肋骨内固定6例、棉垫胸带包扎外固定8例、软化区胸壁牵引外固定10例，其效果均良好。(3)防治肺部感染：ARDS患者的免疫功能受损，气道防卫功能低下，再加上气管插管、气管切开、频繁吸痰与雾化吸入等，易继发肺部感染。自然，早期防治肺部感染，是提高其后期抢救成功率的重要措施。其防治要点是：①加强医生、护士和伤员三方面的密切合作，调动三个积极性，在未发生感染前防中有治，发生感染后则治中有防；②对气管插管、氧气治疗管和湿化管等均定时进行消毒；③采用无菌技术吸痰，每次都用无菌导管吸引；多鼓励患者情况允许时尽可能采取提高潮气量的姿势(站、坐、半卧等)，并主动咳嗽与咳痰；④每周进行三次痰培养、抗生素药敏试验及革兰氏涂片染色，并根据病原菌和药敏结果选用最佳抗生素。(4)改善微循环：酚苄明、山莨菪碱等的应用，以解除小血管痉挛，扩张肺内血管，降低肺静脉压力，减少肺水肿，改善肺的微循环障碍。
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广东省深圳市宝安区人民医院
参考文献
[1]成人呼吸窘迫综合征诊断标准(修正草案).中华结核和呼吸杂志 1989；12(6)：368
[2]石应康.胸部创伤的诊断治疗进展.中华创伤杂志 1998；14(2)：65
[3]Bone RC.A new therapy for the adult respiratory distress syndrome.N Eng J Med 1993;328(6):431
[4]吴恒义，苏 磊，宋新明等.外伤性成人呼吸窘迫综合征的诊治体会.中国危重病急救医学 1995；7(5)：276
[5]王战朝主编.现代创伤与急救.北京：北京科学技术出版社，1997：53
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第4期 Vol.21 No.4 1999, http://www.100md.com