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高琨
子宫颈癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤，它严重威胁妇女的健康和生命，手术是治疗子宫颈癌的有效措施之一，尤其是早期病例。近年来，通过多年的临床实践，已逐步制定出宫颈癌诊治规范。不按规范的常规治疗，任意缩小手术范围，术前或术后不追加放疗、化疗将严重影响治疗的效果。为进一步吸取这方面的教训，现将我院1988年至1998年间收治的，由外院转来的宫颈癌行全子宫切除手术后、阴道残端复发10例的临床资料进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1年龄：23～69岁，其中41～50岁6例。
1.2 术前诊断：均在外院诊断，宫颈腺癌I期2例，宫颈腺癌Ⅱ\-a期1例，宫颈鳞癌Ⅲ期1例，其余6例均诊断为宫颈癌，而无明确的临床分期。
1.3 手术方式：全部患者在外院行手术，全子宫加双附件切除术7例，全子宫加一侧附件切除术2例，仅行全子宫切除术者1例。
1.4 病理类型：均在外院手术后经病理证实。鳞癌7例，腺癌3例。
1.5 复发距前次手术的时间：鳞癌7例中复发时间在术后1年内4例，3年1例，3年零9个月1例，7年1例；腺癌3例中术后复发在半年内3例。
1.6 临床表现：均有术后阴道不规则流血，其中2例多次发生阴道大出血；8例阴道残端可见赘生物，最大者为6cm×6cm×5cm，质硬，盆腔浸润呈冰冻骨盆状；2例阴道残端呈溃疡型，质硬。体检2例有腹水，2例有腹、盆腔包块。阴道残端活检病理报告与手术前病理类型均一致。
1.7 治疗：对全部复发者，再次治疗，行顺铂、5-氟尿嘧啶等联合化疗一疗程，其中4例化疗后行全量放疗，其余6例在放疗过程中因各种原因中断治疗。
1.8 随访结果：阴道残端癌灶化疗后均不同程度缩小，其中4例经化疗和放疗后，阴道残端光滑，涂片未找到癌细胞。6例中断治疗者，2例阴道大出血，死亡；4例失访。
2 讨论
2.1本组患者均在基层医院诊断宫颈癌，6例(6/10)术前无明确临床分期，另3例虽在术前诊断为宫颈腺癌Ⅰ、Ⅱ期，但分别于术后半年内阴道残端及盆腔复发，可见术前正确的临床分期对于宫颈癌的治疗是极其重要的，采用不当的治疗方案，病人的预后极差。宫颈癌的临床分期必须根据认真仔细的体检、妇科三合诊及输助检查，而且需要在治疗前确定临床分期，一旦确定分期，不得再行变更(2)。治疗须按不同分期制订不同的治疗计划和方案。目前都采用国际妇产科协会(FIGO，1985)修订公布的分期法。
2.2 由于缺乏正确的术前临床分期因而影响治疗方案的制定。本组患者的治疗全部采取了全子宫切除术，且术后又未进行放疗和化疗。术后一年内出现阴道残端复发和盆腔复发者7例(7/10)。显然是手术者未按宫颈癌诊治规范常规治疗操作而造成。首先是手术范围不够，对于I\-b～Ⅱ\-a期患者应采用子宫根治术和盆腔淋巴结清扫(1)。上海医科大学妇产科医院从1953年起开展宫颈癌的根治术，经过多年摸索认识到宫颈癌手术治疗的原则是彻底清除病灶，要辨证论治的确定手术范围(4)。其次不重视放疗，对Ⅱ\-b期及其以上宫颈癌应以放疗为主(1)。本组中一例宫颈癌Ⅲ期仍行全子宫切除术，这显然治疗方法是错误的。而本组患者术后均未进行放疗。按宫颈癌诊治规范手术时发现盆腔淋巴结、宫旁结缔组织有转移，手术切除有癌细胞残留等应进行术后的放疗(2)。Larson等人的研究结果提示术后辅助放疗可减少盆腔复发并改善生存率(3)。Thompson治疗15例手术切缘有癌或宫颈间质中淋巴管及血管广泛瘤栓或淋巴结转移的患者，术后行放疗，其中13例均无瘤存治(3)。
2.3 本组患者术后复发的表现均为阴道残端出血现象，最早出现手术后半年，最迟出现于术后7年。因此发生于宫颈癌术后的阴道流血应高度警剔癌灶残留或复发。
2.4 对于本组患者由于前次手术切除子宫，会使阴道残端与膀胱、直肠粘连，增加了手术难度，治疗上不宜再次手术，而采用化疗加放疗的方法。经系统治疗的4例，阴道残端癌灶消失，6例化疗后癌灶也得到不同程度缩小，说明放疗是有效的，化疗对宫颈癌复发也有一定疗效。据文献报道，化疗药物既能直接作用于肿瘤又有间接增强放疗的生物效应(5)。由于术后阴道残端复发者在放疗时失去子宫依托，直肠和膀胱放射反应加重，故应注意放疗量，最好采用阴道内后装治疗，以利膀胱、直肠的放射保护。
广西医科大学附属肿瘤医院
参 考 文 献
1 乐杰主编.妇产科学.北京：人民卫生出版社，1996：288
2 张惜阴主编.临床妇科肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，1994：110
3 连利娟主编.林巧稚妇科肿瘤学，北京：人民卫生出版社，1993：350
4 张惜阴，曹斌融.子宫颈癌手术治疗的探讨.中华妇科杂志 1992：27(6)：34
5 马绍康.子宫颈癌的化学治疗.国外医学妇产科分册 1998：25(1)：35
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第4期 Vol.21 No.4 1999
子宫颈癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤，它严重威胁妇女的健康和生命，手术是治疗子宫颈癌的有效措施之一，尤其是早期病例。近年来，通过多年的临床实践，已逐步制定出宫颈癌诊治规范。不按规范的常规治疗，任意缩小手术范围，术前或术后不追加放疗、化疗将严重影响治疗的效果。为进一步吸取这方面的教训，现将我院1988年至1998年间收治的，由外院转来的宫颈癌行全子宫切除手术后、阴道残端复发10例的临床资料进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1年龄：23～69岁，其中41～50岁6例。
1.2 术前诊断：均在外院诊断，宫颈腺癌I期2例，宫颈腺癌Ⅱ\-a期1例，宫颈鳞癌Ⅲ期1例，其余6例均诊断为宫颈癌，而无明确的临床分期。
1.3 手术方式：全部患者在外院行手术，全子宫加双附件切除术7例，全子宫加一侧附件切除术2例，仅行全子宫切除术者1例。
1.4 病理类型：均在外院手术后经病理证实。鳞癌7例，腺癌3例。
1.5 复发距前次手术的时间：鳞癌7例中复发时间在术后1年内4例，3年1例，3年零9个月1例，7年1例；腺癌3例中术后复发在半年内3例。
1.6 临床表现：均有术后阴道不规则流血，其中2例多次发生阴道大出血；8例阴道残端可见赘生物，最大者为6cm×6cm×5cm，质硬，盆腔浸润呈冰冻骨盆状；2例阴道残端呈溃疡型，质硬。体检2例有腹水，2例有腹、盆腔包块。阴道残端活检病理报告与手术前病理类型均一致。
1.7 治疗：对全部复发者，再次治疗，行顺铂、5-氟尿嘧啶等联合化疗一疗程，其中4例化疗后行全量放疗，其余6例在放疗过程中因各种原因中断治疗。
1.8 随访结果：阴道残端癌灶化疗后均不同程度缩小，其中4例经化疗和放疗后，阴道残端光滑，涂片未找到癌细胞。6例中断治疗者，2例阴道大出血，死亡；4例失访。
2 讨论
2.1本组患者均在基层医院诊断宫颈癌，6例(6/10)术前无明确临床分期，另3例虽在术前诊断为宫颈腺癌Ⅰ、Ⅱ期，但分别于术后半年内阴道残端及盆腔复发，可见术前正确的临床分期对于宫颈癌的治疗是极其重要的，采用不当的治疗方案，病人的预后极差。宫颈癌的临床分期必须根据认真仔细的体检、妇科三合诊及输助检查，而且需要在治疗前确定临床分期，一旦确定分期，不得再行变更(2)。治疗须按不同分期制订不同的治疗计划和方案。目前都采用国际妇产科协会(FIGO，1985)修订公布的分期法。
2.2 由于缺乏正确的术前临床分期因而影响治疗方案的制定。本组患者的治疗全部采取了全子宫切除术，且术后又未进行放疗和化疗。术后一年内出现阴道残端复发和盆腔复发者7例(7/10)。显然是手术者未按宫颈癌诊治规范常规治疗操作而造成。首先是手术范围不够，对于I\-b～Ⅱ\-a期患者应采用子宫根治术和盆腔淋巴结清扫(1)。上海医科大学妇产科医院从1953年起开展宫颈癌的根治术，经过多年摸索认识到宫颈癌手术治疗的原则是彻底清除病灶，要辨证论治的确定手术范围(4)。其次不重视放疗，对Ⅱ\-b期及其以上宫颈癌应以放疗为主(1)。本组中一例宫颈癌Ⅲ期仍行全子宫切除术，这显然治疗方法是错误的。而本组患者术后均未进行放疗。按宫颈癌诊治规范手术时发现盆腔淋巴结、宫旁结缔组织有转移，手术切除有癌细胞残留等应进行术后的放疗(2)。Larson等人的研究结果提示术后辅助放疗可减少盆腔复发并改善生存率(3)。Thompson治疗15例手术切缘有癌或宫颈间质中淋巴管及血管广泛瘤栓或淋巴结转移的患者，术后行放疗，其中13例均无瘤存治(3)。
2.3 本组患者术后复发的表现均为阴道残端出血现象，最早出现手术后半年，最迟出现于术后7年。因此发生于宫颈癌术后的阴道流血应高度警剔癌灶残留或复发。
2.4 对于本组患者由于前次手术切除子宫，会使阴道残端与膀胱、直肠粘连，增加了手术难度，治疗上不宜再次手术，而采用化疗加放疗的方法。经系统治疗的4例，阴道残端癌灶消失，6例化疗后癌灶也得到不同程度缩小，说明放疗是有效的，化疗对宫颈癌复发也有一定疗效。据文献报道，化疗药物既能直接作用于肿瘤又有间接增强放疗的生物效应(5)。由于术后阴道残端复发者在放疗时失去子宫依托，直肠和膀胱放射反应加重，故应注意放疗量，最好采用阴道内后装治疗，以利膀胱、直肠的放射保护。
广西医科大学附属肿瘤医院
参 考 文 献
1 乐杰主编.妇产科学.北京：人民卫生出版社，1996：288
2 张惜阴主编.临床妇科肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，1994：110
3 连利娟主编.林巧稚妇科肿瘤学，北京：人民卫生出版社，1993：350
4 张惜阴，曹斌融.子宫颈癌手术治疗的探讨.中华妇科杂志 1992：27(6)：34
5 马绍康.子宫颈癌的化学治疗.国外医学妇产科分册 1998：25(1)：35
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第4期 Vol.21 No.4 1999
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