胰腺外伤20例诊治体会
http://www.100md.com
廖文胜
胰腺因其位置深藏，并有其他脏器和腹膜庇护，故损伤较少见，约占腹部外伤的1%～3%，但近年来有增长趋势，约占腹腔内脏损伤的8%～12%，该病诊断，治疗难度大，并发症多，病死率高达20%。我院于1980年9月至1997年9月共收治20例不同类型的胰腺外伤，现总结体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组病人20例中，男性18例，女性2例，年龄15～55岁，平均年龄28.6岁。闭合性损伤12例，其中车祸伤9例，重物撞伤或挤压伤2例，高处坠落伤1例；开放性损伤8例，均为刀刺伤。20例中胰头挫裂伤4例，胰体尾断裂伤6例，挫裂伤10例。本组仅有3例为单胰腺损伤，其余均合并其他内脏损伤，胃及结肠破裂各5例，空肠破裂3例，十二指肠挫裂伤2例，大血管破裂2例，肝破裂4例，脾破裂7例，肾挫伤2例，腹膜后血肿10例，其中合并有两个以上脏器损伤者12例，合并有创伤失血性休克者14例。
, 百拇医药
1.2 手术方式及结果：本组20例全部经手术治疗。其中胰腺裂口V形缝合引流9例，单纯胰体尾切除术3例，胰体尾切除+胰近端空肠ROUX-吻合术3例，胰近端关闭+胰远端空肠ROUX-吻合术2例，主胰管内置支架吻合术1例，假性胰腺囊肿与空肠ROUX-吻合术2例。所有患者均行胰周及腹腔多根橡皮管引流，邻近器官损伤作相应处理：肝破裂修补、脾切除、胃穿孔修补、空肠穿孔修补、十二指肠修补、十二指肠憩室化手术、肾脏摘除。本组术后并发胰瘘2例，肠瘘1例，腹腔感染4例，痊愈18例，死亡2例，死亡者均为术中死于创伤失血性休克、多器官功能衰竭。
2 讨论
2.1 胰腺外伤的诊断：开放性损伤根据伤道位置和方向，一般诊断不太难，闭合性损伤术前诊断则较困难。闭合性胰腺损伤术前能获确诊者不足半数，因为胰腺位于腹膜后，损伤后的出血，胰液外溢均可能局限于腹膜后间隙，加之伤后胰液分泌减少及胰酶尚未被激活，早期体征不明显，需经一段时间后才逐渐加重(1)。此外，胰腺损伤常被合并有严重多发性脏器损伤的症状和体征所掩盖，在本组20例中，闭合性胰腺损伤占12例，仅有5例术前确定为胰腺损伤，2例形成假性囊肿后方确定为胰腺损伤，而开放性胰腺损伤的8例中，术前确诊的有7例。另外，创伤严重的病人，B超、CT检查也受到限制。本组处理体会下列情况提示胰腺损伤：(1)暴力直接作用于上腹部，挤压撞击，特别是汽车方面盘顶伤；(2)伤后腹痛、疼痛1～2小时稍有缓解，5～6小时后疼痛又加剧，向腰背部放射，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音消失；(3)脉搏加快，WBC升高，腹腔穿刺抽出血性液体，送检测出淀粉酶高；(4)B超、CT胰腺密度不均匀、胰腺断裂、出血渗液所致的胰被膜增厚；(5)胰腺损伤的诊断关键是剖腹探查，其准确率最高，但有可能漏诊，若满足于发现某一脏器损伤而放弃进一步探查，易漏诊胰腺损伤造成严重后果。一般认为，术中遇到下列情况应探查胰腺：①大网肠膜及肠系膜有白色皂化斑；②腹膜后十二指肠旁有胆汁染色；③肠系膜根部、十二指肠周围、小网膜囊肿血肿；④腹腔内有血液或棕色液体而未发现出血来源者。探查应打开胃结肠韧带，检查胰腺前面，作KOcharav切口，检查胰头的后方，切开胰腺下缘将其翻起检查胰体尾部的后面
, 百拇医药
2.2 胰腺损伤的治疗：胰腺损伤的外科治疗是根据胰腺的损伤程度、损伤的部位及有无十二指肠损伤，决定不同的手术方式。以清创止血，充分通畅引流，保留胰腺功能，及时处理合并伤为其手术原则。按1990年美国创伤外科协会脏器损伤分级委员会标准(2)，Ⅰ～Ⅱ级裂伤未伤及主胰管，仔细检查止血后，可用丝线U形缝合，或单纯引流即可。仔细探查、严密缝合。可减少胰瘘的并发症。本组9例裂口U形缝合引流，未发生假性胰腺囊肿。Jones认为对轻度胰腺损伤，引流是一种较好的治疗方法，引流管至少放置7～10天。胰体尾严重挫伤或裂伤同时累及主胰管(Ⅲ度损伤)。胰体尾切除是一种简单而又非常有效的措施，当伴有脾脏损伤时应一并切除。切除胰腺范围不应超过腺组织的80%(3)。处理胰腺残端时应妥善处理胰管，减少术后胰瘘发生。Ⅲ～Ⅳ级胰体横断伤，结扎近侧胰管，缝合断端，远侧断端与空肠作ROUX-吻合，效果良好。如果只行胰管吻合，缝合胰实质和被膜，术后易发生胰瘘。胰头部损伤累及壶腹部位行胰十二指肠切除，但死亡率高达43%(4)。由于其手术难度大，时间长，术后并发症多及死亡率高，临床应用时要严格掌握手术指征。对胰损伤合并十二指肠裂伤小于1/3周径，伤后8小时内者可行单纯缝合修补术。对十二指肠较严重的裂伤行十二指肠憩室化手术，此术式使十二指肠从胃肠道隔离出来，利于创伤愈合。另外，引流胰腺周围及网膜囊是治疗胰腺损伤的基本原则。用双套管负压持续吸引，可减少引流管内口阻塞的机会。损伤严重者需放置多根引流管，并引流膈下和盆腔。
, 百拇医药
2.3 并发症的防治：胰腺损伤最常见的并发症是胰瘘。本组20例病人中有2例出现术后胰瘘，死亡1例。近来国内外运用生长抑素治疗胰瘘取得了良好效果。善得定可抑制胰腺的分泌物功能，缩短胰瘘闭合时间。本组2例术后瘘病人，用善得定0.2mg加入液体中静脉滴入，用药24小时后胰液漏出量明显减少。另1例胰瘘1周后才用善得定，因合并感染及全身多器功能衰竭，最后死亡。所以善得定的使用应该早期、足量，疗效才能好。
作者单位:广西区南溪山医院外一科
参考文献
1 杨培栋.胰腺及十二指肠损伤.普外临床 1986；(1)：379
2 Moore EE, Cogboll TH, Malangoni MA, et al. Organiniury scaling I:Pancreus, duodenum, small bowel, colon, ondrectum. J Trauma 1990;30(11):1427
, 百拇医药
3 Jones RC. Managemert of Pancreaatic trauma. Am J Surg 1985;150:698
4 Oreskovich MR, Carrico CJ. Pancreaticoduodenectomy for trauma:aviable option? Am J Surg 1984;147:618
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第5期 Vol.21 No.5 1999, 百拇医药
胰腺因其位置深藏，并有其他脏器和腹膜庇护，故损伤较少见，约占腹部外伤的1%～3%，但近年来有增长趋势，约占腹腔内脏损伤的8%～12%，该病诊断，治疗难度大，并发症多，病死率高达20%。我院于1980年9月至1997年9月共收治20例不同类型的胰腺外伤，现总结体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组病人20例中，男性18例，女性2例，年龄15～55岁，平均年龄28.6岁。闭合性损伤12例，其中车祸伤9例，重物撞伤或挤压伤2例，高处坠落伤1例；开放性损伤8例，均为刀刺伤。20例中胰头挫裂伤4例，胰体尾断裂伤6例，挫裂伤10例。本组仅有3例为单胰腺损伤，其余均合并其他内脏损伤，胃及结肠破裂各5例，空肠破裂3例，十二指肠挫裂伤2例，大血管破裂2例，肝破裂4例，脾破裂7例，肾挫伤2例，腹膜后血肿10例，其中合并有两个以上脏器损伤者12例，合并有创伤失血性休克者14例。
, 百拇医药
1.2 手术方式及结果：本组20例全部经手术治疗。其中胰腺裂口V形缝合引流9例，单纯胰体尾切除术3例，胰体尾切除+胰近端空肠ROUX-吻合术3例，胰近端关闭+胰远端空肠ROUX-吻合术2例，主胰管内置支架吻合术1例，假性胰腺囊肿与空肠ROUX-吻合术2例。所有患者均行胰周及腹腔多根橡皮管引流，邻近器官损伤作相应处理：肝破裂修补、脾切除、胃穿孔修补、空肠穿孔修补、十二指肠修补、十二指肠憩室化手术、肾脏摘除。本组术后并发胰瘘2例，肠瘘1例，腹腔感染4例，痊愈18例，死亡2例，死亡者均为术中死于创伤失血性休克、多器官功能衰竭。
2 讨论
2.1 胰腺外伤的诊断：开放性损伤根据伤道位置和方向，一般诊断不太难，闭合性损伤术前诊断则较困难。闭合性胰腺损伤术前能获确诊者不足半数，因为胰腺位于腹膜后，损伤后的出血，胰液外溢均可能局限于腹膜后间隙，加之伤后胰液分泌减少及胰酶尚未被激活，早期体征不明显，需经一段时间后才逐渐加重(1)。此外，胰腺损伤常被合并有严重多发性脏器损伤的症状和体征所掩盖，在本组20例中，闭合性胰腺损伤占12例，仅有5例术前确定为胰腺损伤，2例形成假性囊肿后方确定为胰腺损伤，而开放性胰腺损伤的8例中，术前确诊的有7例。另外，创伤严重的病人，B超、CT检查也受到限制。本组处理体会下列情况提示胰腺损伤：(1)暴力直接作用于上腹部，挤压撞击，特别是汽车方面盘顶伤；(2)伤后腹痛、疼痛1～2小时稍有缓解，5～6小时后疼痛又加剧，向腰背部放射，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音消失；(3)脉搏加快，WBC升高，腹腔穿刺抽出血性液体，送检测出淀粉酶高；(4)B超、CT胰腺密度不均匀、胰腺断裂、出血渗液所致的胰被膜增厚；(5)胰腺损伤的诊断关键是剖腹探查，其准确率最高，但有可能漏诊，若满足于发现某一脏器损伤而放弃进一步探查，易漏诊胰腺损伤造成严重后果。一般认为，术中遇到下列情况应探查胰腺：①大网肠膜及肠系膜有白色皂化斑；②腹膜后十二指肠旁有胆汁染色；③肠系膜根部、十二指肠周围、小网膜囊肿血肿；④腹腔内有血液或棕色液体而未发现出血来源者。探查应打开胃结肠韧带，检查胰腺前面，作KOcharav切口，检查胰头的后方，切开胰腺下缘将其翻起检查胰体尾部的后面
, 百拇医药
2.2 胰腺损伤的治疗：胰腺损伤的外科治疗是根据胰腺的损伤程度、损伤的部位及有无十二指肠损伤，决定不同的手术方式。以清创止血，充分通畅引流，保留胰腺功能，及时处理合并伤为其手术原则。按1990年美国创伤外科协会脏器损伤分级委员会标准(2)，Ⅰ～Ⅱ级裂伤未伤及主胰管，仔细检查止血后，可用丝线U形缝合，或单纯引流即可。仔细探查、严密缝合。可减少胰瘘的并发症。本组9例裂口U形缝合引流，未发生假性胰腺囊肿。Jones认为对轻度胰腺损伤，引流是一种较好的治疗方法，引流管至少放置7～10天。胰体尾严重挫伤或裂伤同时累及主胰管(Ⅲ度损伤)。胰体尾切除是一种简单而又非常有效的措施，当伴有脾脏损伤时应一并切除。切除胰腺范围不应超过腺组织的80%(3)。处理胰腺残端时应妥善处理胰管，减少术后胰瘘发生。Ⅲ～Ⅳ级胰体横断伤，结扎近侧胰管，缝合断端，远侧断端与空肠作ROUX-吻合，效果良好。如果只行胰管吻合，缝合胰实质和被膜，术后易发生胰瘘。胰头部损伤累及壶腹部位行胰十二指肠切除，但死亡率高达43%(4)。由于其手术难度大，时间长，术后并发症多及死亡率高，临床应用时要严格掌握手术指征。对胰损伤合并十二指肠裂伤小于1/3周径，伤后8小时内者可行单纯缝合修补术。对十二指肠较严重的裂伤行十二指肠憩室化手术，此术式使十二指肠从胃肠道隔离出来，利于创伤愈合。另外，引流胰腺周围及网膜囊是治疗胰腺损伤的基本原则。用双套管负压持续吸引，可减少引流管内口阻塞的机会。损伤严重者需放置多根引流管，并引流膈下和盆腔。
, 百拇医药
2.3 并发症的防治：胰腺损伤最常见的并发症是胰瘘。本组20例病人中有2例出现术后胰瘘，死亡1例。近来国内外运用生长抑素治疗胰瘘取得了良好效果。善得定可抑制胰腺的分泌物功能，缩短胰瘘闭合时间。本组2例术后瘘病人，用善得定0.2mg加入液体中静脉滴入，用药24小时后胰液漏出量明显减少。另1例胰瘘1周后才用善得定，因合并感染及全身多器功能衰竭，最后死亡。所以善得定的使用应该早期、足量，疗效才能好。
作者单位:广西区南溪山医院外一科
参考文献
1 杨培栋.胰腺及十二指肠损伤.普外临床 1986；(1)：379
2 Moore EE, Cogboll TH, Malangoni MA, et al. Organiniury scaling I:Pancreus, duodenum, small bowel, colon, ondrectum. J Trauma 1990;30(11):1427
, 百拇医药
3 Jones RC. Managemert of Pancreaatic trauma. Am J Surg 1985;150:698
4 Oreskovich MR, Carrico CJ. Pancreaticoduodenectomy for trauma:aviable option? Am J Surg 1984;147:618
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第5期 Vol.21 No.5 1999, 百拇医药