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朱宝恒
小儿肠套叠是小儿常见急腹症，如延误诊断和治疗，将加重患儿病情，甚至危及生命。我院于1985年至1997年收治小儿肠套叠228例，其中52例延误诊断，占22.81%，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组52例中，男28例，女24例，发病年龄6个月以内19例，7个月～1岁18例，1～2岁12例，2～3岁3例，年龄最小2个月，最大3岁，其中1岁以内发病37例，占71.15%，本组52例中48例发病24小时内在我院儿内科首诊。4例首诊在市郊乡镇医院，48小时后病情加重转我院儿内科就诊。误诊为急性菌痢6例(其中2例经化验确诊有菌痢)，小儿秋腹泻4例，急性胃肠炎20例，上呼吸道感染18例，蛔虫性肠梗阻4例，52例均在发病48小时后请儿外科会诊，误 诊时间最长7天，平均56小时。
1.2 临床表现：阵发性哭闹49例(94.23%)，呕吐38例(73.08%)，便血26例(50%)，腹泻18例(34.62%)，腹部包块18例(34.62%)，发热咳嗽15例(28.85%)。
1.3 治疗结果：本组病例有36例试行空气灌肠复位，29例复位成功，2例复位24小时后复发，1例出现肠穿孔；共23例手术整复，其中有8例行坏死肠段切除，52例均获治愈出院。
2 讨论
小儿急性肠套叠是导致婴幼儿急性肠梗阻的常见原因，特别是1岁以内的婴幼儿。本组1岁以内发病37例，占71.15%。陈焕伟等报道29例中，1岁以内发病25例占有86%(1)。本病发病急，病情多变，有时临床表现不典型，小儿查体不合作，加之儿内科医生对本病认识不足，是造成延误诊断的主要原因。本组52例中有48例24小时内首诊在我院儿内科，有些病例48小时内复诊1～2次，均未获确诊。本病临床上常表现为阵发性哭闹(腹痛)，呕吐，血便及腹部包块四联征。本组52例中有阵发性哭闹49例占94.23%。38例有呕吐，占73.08%。单凭这两个症状不能诊断肠套叠，若加上便血或腹部包块即可诊断。本组出现便血26例，占50%，腹部包块每个病例都应存在，只是大小位置不同。本组触及包块只有18例占34.62%，从而造成一部分患儿延误诊断。因此我们体会，凡是哭闹不止的小儿，儿内科找不到病因，应及时请儿外科会诊或加强动态观察，耐心询问病史，掌握小儿腹部触诊要领，常规行直肠指检，这样可减少误诊率。
出现肠套叠以外的病例是造成误诊的原因之一。小儿急性肠套叠常继发于上感、肠炎，据统计约10%～30%的患儿起病 前有上感或肠炎病史(2)。本组18例有发热、咳嗽等症状，初诊为上感，占34.62%。1995年Jetten报告婴儿特发性肠套叠与腺病毒感染有关以来，不少学者加以研究报道。我国王慧贞等报告从肠套叠小儿淋巴及咽部分离出腺病毒(3)。呼吸道腺病毒感染是否可合并肠系膜淋巴结产生病毒性炎症，诱发肠套叠应值得继续探讨。肠套叠亦可引起发热，是因为梗阻后4小时肠道细菌大量播散至肝、脾血流所致(4)。患上感、发热的小儿出现肠套相混淆的表现应引起我们警惕，因为两种病可引起肠道功能紊乱，诱发肠套叠，因此我们不能仅局限满足两病的诊断上。
X线下空气灌肠，不仅是治疗小儿急性肠套叠重要手段，同时也是诊断的主要方法。在非典型病例诊断不定时试行诊断性空气灌肠会减少误诊率。遗憾的是，本组在发病48小时内均未行诊断性空气灌肠，造成误诊。一旦明确诊断，则可试行空气灌肠复位治疗，成功率可高达90%以上，此法一般认为用于病程不超过48小时的患儿。本组52例病程均超过48小时，我们选择36例试行空气灌肠有29例获成功，成功率达80%。过去强调病程长短，病程超过48小时后为空气灌肠所禁忌，而忽视了小儿病史的可靠性差的特点。我们认为结合小儿一般情况，如生命征平稳，腹软，无明显压痛及脱水征，病程超过48小时的病例，可试行空气灌肠复位。郭静贞等报道病程超过60小时17例，复位率达82.35%(5)，比本组略高。但空气灌肠可造成肠穿孔和出现复位后复发现象。当肠套叠为复杂型或已经有肠坏死的情况下，如复位时不断加压，势必造成肠穿孔。本组有一例出现升结肠穿孔。我们同意压力在100mmHg以内，若复位无进展则应手术的观点(6)，对于3个月以下婴儿因其壁菲薄且多复杂型(7)，易招致肠坏死，故升压不宜超过80mmHg。发生在年长儿的肠套叠即使复位也应手术探查，有人报道70例中38例为器质性病变所致肠套叠，占54.3%(8)。本组有2例复位后24小时复发，出现症状再次来诊，门诊医师不够重视，只作一般处理，直至近50小时，再次来诊。复位后复发是常见的，江启俊等报告复发间隙时间甚短在9小时，复发率达12.6%(9)，其原因是由于小儿回盲部发育未固定，移动性大所致，所以复位后再次出现症状应加以注意，以免再次延误诊治。
作者单位:柳州市人民医院儿外科
参考文献
1 陈焕伟，杨 吉.小儿肠套叠29例误诊分析.实用医学杂志 1996；12(5)：335
2 王 果.小儿腹部外科学.北京：人民卫生出版社，1991：223～224
3 王慧贞，李明风，王 芳，等.小儿急性肠套叠与腺病毒感染.中华小儿外科杂志 1988；9：156
4 Deitch EA, Bridges WM, Ma JW, Obstrned, inteine as a reservoir for sysfeindges infection. J Surg(Am) 1990;159:384
5 郭静贞，周其弘，陈 骏，等.婴儿肠套叠平分法的临床应用.中华小儿外科杂志 1988；9：203
6 黄奕宽，尹淑玲.复套型肠套叠的临床诊断与治疗.中华小儿外科杂志 1985；6：279
7 王忠荣，王德生，承大松，等.新生儿肠套叠的诊治.中华小儿外科杂志 1990；11：70
8 李明红，张道荣，李索林，等.儿童及少年期肠套叠70例报告.中华小儿外科杂志 1994；15：365
9 江启俊，陶文芳，王凤兰，等.小儿复发性肠套叠.中华小儿外科杂志 1989；10：334
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第5期 Vol.21 No.5 1999
小儿肠套叠是小儿常见急腹症，如延误诊断和治疗，将加重患儿病情，甚至危及生命。我院于1985年至1997年收治小儿肠套叠228例，其中52例延误诊断，占22.81%，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组52例中，男28例，女24例，发病年龄6个月以内19例，7个月～1岁18例，1～2岁12例，2～3岁3例，年龄最小2个月，最大3岁，其中1岁以内发病37例，占71.15%，本组52例中48例发病24小时内在我院儿内科首诊。4例首诊在市郊乡镇医院，48小时后病情加重转我院儿内科就诊。误诊为急性菌痢6例(其中2例经化验确诊有菌痢)，小儿秋腹泻4例，急性胃肠炎20例，上呼吸道感染18例，蛔虫性肠梗阻4例，52例均在发病48小时后请儿外科会诊，误 诊时间最长7天，平均56小时。
1.2 临床表现：阵发性哭闹49例(94.23%)，呕吐38例(73.08%)，便血26例(50%)，腹泻18例(34.62%)，腹部包块18例(34.62%)，发热咳嗽15例(28.85%)。
1.3 治疗结果：本组病例有36例试行空气灌肠复位，29例复位成功，2例复位24小时后复发，1例出现肠穿孔；共23例手术整复，其中有8例行坏死肠段切除，52例均获治愈出院。
2 讨论
小儿急性肠套叠是导致婴幼儿急性肠梗阻的常见原因，特别是1岁以内的婴幼儿。本组1岁以内发病37例，占71.15%。陈焕伟等报道29例中，1岁以内发病25例占有86%(1)。本病发病急，病情多变，有时临床表现不典型，小儿查体不合作，加之儿内科医生对本病认识不足，是造成延误诊断的主要原因。本组52例中有48例24小时内首诊在我院儿内科，有些病例48小时内复诊1～2次，均未获确诊。本病临床上常表现为阵发性哭闹(腹痛)，呕吐，血便及腹部包块四联征。本组52例中有阵发性哭闹49例占94.23%。38例有呕吐，占73.08%。单凭这两个症状不能诊断肠套叠，若加上便血或腹部包块即可诊断。本组出现便血26例，占50%，腹部包块每个病例都应存在，只是大小位置不同。本组触及包块只有18例占34.62%，从而造成一部分患儿延误诊断。因此我们体会，凡是哭闹不止的小儿，儿内科找不到病因，应及时请儿外科会诊或加强动态观察，耐心询问病史，掌握小儿腹部触诊要领，常规行直肠指检，这样可减少误诊率。
出现肠套叠以外的病例是造成误诊的原因之一。小儿急性肠套叠常继发于上感、肠炎，据统计约10%～30%的患儿起病 前有上感或肠炎病史(2)。本组18例有发热、咳嗽等症状，初诊为上感，占34.62%。1995年Jetten报告婴儿特发性肠套叠与腺病毒感染有关以来，不少学者加以研究报道。我国王慧贞等报告从肠套叠小儿淋巴及咽部分离出腺病毒(3)。呼吸道腺病毒感染是否可合并肠系膜淋巴结产生病毒性炎症，诱发肠套叠应值得继续探讨。肠套叠亦可引起发热，是因为梗阻后4小时肠道细菌大量播散至肝、脾血流所致(4)。患上感、发热的小儿出现肠套相混淆的表现应引起我们警惕，因为两种病可引起肠道功能紊乱，诱发肠套叠，因此我们不能仅局限满足两病的诊断上。
X线下空气灌肠，不仅是治疗小儿急性肠套叠重要手段，同时也是诊断的主要方法。在非典型病例诊断不定时试行诊断性空气灌肠会减少误诊率。遗憾的是，本组在发病48小时内均未行诊断性空气灌肠，造成误诊。一旦明确诊断，则可试行空气灌肠复位治疗，成功率可高达90%以上，此法一般认为用于病程不超过48小时的患儿。本组52例病程均超过48小时，我们选择36例试行空气灌肠有29例获成功，成功率达80%。过去强调病程长短，病程超过48小时后为空气灌肠所禁忌，而忽视了小儿病史的可靠性差的特点。我们认为结合小儿一般情况，如生命征平稳，腹软，无明显压痛及脱水征，病程超过48小时的病例，可试行空气灌肠复位。郭静贞等报道病程超过60小时17例，复位率达82.35%(5)，比本组略高。但空气灌肠可造成肠穿孔和出现复位后复发现象。当肠套叠为复杂型或已经有肠坏死的情况下，如复位时不断加压，势必造成肠穿孔。本组有一例出现升结肠穿孔。我们同意压力在100mmHg以内，若复位无进展则应手术的观点(6)，对于3个月以下婴儿因其壁菲薄且多复杂型(7)，易招致肠坏死，故升压不宜超过80mmHg。发生在年长儿的肠套叠即使复位也应手术探查，有人报道70例中38例为器质性病变所致肠套叠，占54.3%(8)。本组有2例复位后24小时复发，出现症状再次来诊，门诊医师不够重视，只作一般处理，直至近50小时，再次来诊。复位后复发是常见的，江启俊等报告复发间隙时间甚短在9小时，复发率达12.6%(9)，其原因是由于小儿回盲部发育未固定，移动性大所致，所以复位后再次出现症状应加以注意，以免再次延误诊治。
作者单位:柳州市人民医院儿外科
参考文献
1 陈焕伟，杨 吉.小儿肠套叠29例误诊分析.实用医学杂志 1996；12(5)：335
2 王 果.小儿腹部外科学.北京：人民卫生出版社，1991：223～224
3 王慧贞，李明风，王 芳，等.小儿急性肠套叠与腺病毒感染.中华小儿外科杂志 1988；9：156
4 Deitch EA, Bridges WM, Ma JW, Obstrned, inteine as a reservoir for sysfeindges infection. J Surg(Am) 1990;159:384
5 郭静贞，周其弘，陈 骏，等.婴儿肠套叠平分法的临床应用.中华小儿外科杂志 1988；9：203
6 黄奕宽，尹淑玲.复套型肠套叠的临床诊断与治疗.中华小儿外科杂志 1985；6：279
7 王忠荣，王德生，承大松，等.新生儿肠套叠的诊治.中华小儿外科杂志 1990；11：70
8 李明红，张道荣，李索林，等.儿童及少年期肠套叠70例报告.中华小儿外科杂志 1994；15：365
9 江启俊，陶文芳，王凤兰，等.小儿复发性肠套叠.中华小儿外科杂志 1989；10：334
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第5期 Vol.21 No.5 1999