法乐四联症根治术中血气等指标的监测
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陈启智 胡建国 刘流
关键词 法乐四联症；手术中监测；血气分析
本院近期共进行法乐四联症(TOF)根治术64例，占同期体外循环心内直视手术的9.1%，取得较好的治疗效果。现就手术中某些指标的监测作一分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组64例中男性49例，女性15例，年龄在2～20岁。14岁以下者49例，其中3岁以下者21例。术前用药为吗啡0.1 mg/kg(幼儿为苯巴比妥钠5 mg/kg)，东莨菪碱0.01 mg/kg。6岁以下者在入手术之前肌注氯胺酮4～5 mg/kg。待入睡后再移至手术间。
1.2 麻醉诱导和维持 咪唑安定0.2 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，再加非去极化型肌松药(维库溴铵)，行气管内插管。以芬太尼30～40 μg/kg和吸入适当的安氟醚及肌松药维持麻醉。根据血压，心率、血气和呼气末二氧化碳等资料的变化调节麻醉深度。维持呼气末二氧化碳分压在30～35 mmHg水平。麻醉诱导后在严密监测下动脉缓慢放血5～10 ml/kg。术后根据需要从静脉输回。
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1.3 监测指标 除一般的监测内容(如心电图，桡动脉直接测压、尿量、呼气末二氧化碳分压，指端血氧饱和度等)外，特别注意观察动脉血二氧化碳分压(PaCO2)，动脉血氧分压(PaO2)，动脉血氧饱和度(SaO2)，和血细胞比容(Hct)。血标本分别于术前(在病房，未吸氧)、术中(转流后10 min，100%氧供给)、术后(在ICU室，气管导管拔出前，吸40%氧)采动脉血作血气检查。双侧颈内静脉穿刺插管，左侧颈内静脉置一短的静脉套管针，供术中持续观察测中心静脉压。体外循环前和根治术后分别测右室压及左室压，求出右室收缩压与左室收缩压之比值。
1.4 统计学处理 采用t检验。
2 结果
2.1 手术前后患者血气分析 结果见附表。
附表 64例TOF根治术术前、术中、术后血气分析(±s)
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时象 PaCo2(kPa) PaO2(kPa) SaO2(%) Hct(%)
术前 5.96±1.12 9.27±2.54* 72.67±19.07* 0.64±0.08*
转流中 4.93±0.84 47.94±17.99 99.46±0.73 0.34±0.08
术后 5.49±0.68 21.15±10.91 97.72±2.99 0.49±0.07
*与术后比较：P<0.05
从附表可见，手术后机体氧合情况得到显著改善(P<0.05)，Hct显著降低。
2.2 中心静脉压 术前，术中及术后中心静脉压平均值(kPa)，分别为2.25±0.25，1.35±0.15和1.63±0.08。
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2.3 根治术前、后右室与左室收缩压之比值 本组有12例病人其比值术前在0.84以上，根治术后比值均有明显降低，平均为0.42±0.12。
3 讨论
3.1 氯胺酮的应用 多数学者认为氯胺酮可以应用于TOF病儿，利用氯胺酮升高动脉压，减少右向左分流的优点，用于TOF小儿作基础麻醉较适合[1，2]。Samuelson[3]指出氯胺酮不增加TOF病儿的肺血管阻力，因而不会影响肺血流量。本组病儿全部采用肌注氯胺酮后入手术室。其指端血氧饱和度平均为(88.23±6.66)%，未见加重发绀。相反，肌注氯胺酮后，患儿安静，加之面罩下给氧，使氧和二氧化碳的指标都有所改善。
3.2 血气指标的观察 从与病情有密切关系的几个血气指标来看，手术前PaCO2，Hct较高，而PaO2，SaO2较低。手术后虽然心内的异常分流已经得到纠正，但生理功能未能即刻恢复正常(如左室功能，肺血管病变，血液成分等)，故PaCo2，Hct仍偏高。由于有这些特点，在临床处理上应加以重视。术后不宜常规输全血。应根据血气资料处理。本组有一例20岁男性病人，术中出血不多，回ICU后，值班医师将在手术中动脉放出的400 ml自身血输给病人。输完后出现发绀，血压下降，中心静脉压升高到2 kPa，Hct为0.52%。此即为逾量输血，血液粘稠度增加，造成微循环功能障碍的结果。立即静脉放血500 ml，同时输入低分子右旋糖酐500 ml后病情方逐渐稳定，血压恢复正常，静脉压下降至1.33 kPa，Hct降至0.41%，由此可见，TOF病人术后输全血应持谨慎态度。
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3.3 中心静脉压的监测 从本组观察来看，中心静脉压：①可以评价体外循环期间静脉系统的引流是否充分。②可早期发现由于麻醉或手术的因素造成的右室流出道痉挛。本组有一例6岁男性病儿，在劈开胸骨后，静脉压突然由1.46 kPa升高到2.66 kPa，血压由16/9.33 kPa降至8/5.33 kPa，血氧饱和度由94%降至79%，提示可能为右室流出道痉挛。经过度换气，阿拉明0.25 mg静注，尽快建立体外循环方得以解除。小剂量β-受体阻滞药的应用也是有效措施之一。③还可作为术后机器血泵回病人的观察指标。若静脉压超过2.0 kPa以上，则应用血管扩张药处理。
3.4 右室与左室收缩压比值 术前测量其比值可了解肺动脉狭窄程度和右室的功能情况，术后测量可用以来判断肺动脉流出道狭窄是否疏通或修补是否适当。若比值大于0.8则表示漏斗部流出道补片不够宽；比值小于或等于0.8，则表示矫治满意。本组病例手术根治后右室与左室收缩压之比为0.29～0.62 kPa，平均为(0.42±0.12)kPa。说明手术矫治适宜，故手术成功率较高。
, 百拇医药
作者单位：湖南医科大学附属第二医院(长沙 410011)
参考文献
1 王风学.心胸外科麻醉手册.沈阳：辽宁科学技术出版社，1996.443～445
2 胡玉琴.心血管麻醉及体外循环.北京：人民卫生出版社，1997，653～655
3 Samuelson PN.Pediatric Cardiac amsethesia,Narwalk Connecticut.Appleton and Lange,1988,219～228
(19980416 收稿)
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第4期 Vol.16 No.4, 百拇医药
关键词 法乐四联症；手术中监测；血气分析
本院近期共进行法乐四联症(TOF)根治术64例，占同期体外循环心内直视手术的9.1%，取得较好的治疗效果。现就手术中某些指标的监测作一分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组64例中男性49例，女性15例，年龄在2～20岁。14岁以下者49例，其中3岁以下者21例。术前用药为吗啡0.1 mg/kg(幼儿为苯巴比妥钠5 mg/kg)，东莨菪碱0.01 mg/kg。6岁以下者在入手术之前肌注氯胺酮4～5 mg/kg。待入睡后再移至手术间。
1.2 麻醉诱导和维持 咪唑安定0.2 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，再加非去极化型肌松药(维库溴铵)，行气管内插管。以芬太尼30～40 μg/kg和吸入适当的安氟醚及肌松药维持麻醉。根据血压，心率、血气和呼气末二氧化碳等资料的变化调节麻醉深度。维持呼气末二氧化碳分压在30～35 mmHg水平。麻醉诱导后在严密监测下动脉缓慢放血5～10 ml/kg。术后根据需要从静脉输回。
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1.3 监测指标 除一般的监测内容(如心电图，桡动脉直接测压、尿量、呼气末二氧化碳分压，指端血氧饱和度等)外，特别注意观察动脉血二氧化碳分压(PaCO2)，动脉血氧分压(PaO2)，动脉血氧饱和度(SaO2)，和血细胞比容(Hct)。血标本分别于术前(在病房，未吸氧)、术中(转流后10 min，100%氧供给)、术后(在ICU室，气管导管拔出前，吸40%氧)采动脉血作血气检查。双侧颈内静脉穿刺插管，左侧颈内静脉置一短的静脉套管针，供术中持续观察测中心静脉压。体外循环前和根治术后分别测右室压及左室压，求出右室收缩压与左室收缩压之比值。
1.4 统计学处理 采用t检验。
2 结果
2.1 手术前后患者血气分析 结果见附表。
附表 64例TOF根治术术前、术中、术后血气分析(±s)
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时象 PaCo2(kPa) PaO2(kPa) SaO2(%) Hct(%)
术前 5.96±1.12 9.27±2.54* 72.67±19.07* 0.64±0.08*
转流中 4.93±0.84 47.94±17.99 99.46±0.73 0.34±0.08
术后 5.49±0.68 21.15±10.91 97.72±2.99 0.49±0.07
*与术后比较：P<0.05
从附表可见，手术后机体氧合情况得到显著改善(P<0.05)，Hct显著降低。
2.2 中心静脉压 术前，术中及术后中心静脉压平均值(kPa)，分别为2.25±0.25，1.35±0.15和1.63±0.08。
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2.3 根治术前、后右室与左室收缩压之比值 本组有12例病人其比值术前在0.84以上，根治术后比值均有明显降低，平均为0.42±0.12。
3 讨论
3.1 氯胺酮的应用 多数学者认为氯胺酮可以应用于TOF病儿，利用氯胺酮升高动脉压，减少右向左分流的优点，用于TOF小儿作基础麻醉较适合[1，2]。Samuelson[3]指出氯胺酮不增加TOF病儿的肺血管阻力，因而不会影响肺血流量。本组病儿全部采用肌注氯胺酮后入手术室。其指端血氧饱和度平均为(88.23±6.66)%，未见加重发绀。相反，肌注氯胺酮后，患儿安静，加之面罩下给氧，使氧和二氧化碳的指标都有所改善。
3.2 血气指标的观察 从与病情有密切关系的几个血气指标来看，手术前PaCO2，Hct较高，而PaO2，SaO2较低。手术后虽然心内的异常分流已经得到纠正，但生理功能未能即刻恢复正常(如左室功能，肺血管病变，血液成分等)，故PaCo2，Hct仍偏高。由于有这些特点，在临床处理上应加以重视。术后不宜常规输全血。应根据血气资料处理。本组有一例20岁男性病人，术中出血不多，回ICU后，值班医师将在手术中动脉放出的400 ml自身血输给病人。输完后出现发绀，血压下降，中心静脉压升高到2 kPa，Hct为0.52%。此即为逾量输血，血液粘稠度增加，造成微循环功能障碍的结果。立即静脉放血500 ml，同时输入低分子右旋糖酐500 ml后病情方逐渐稳定，血压恢复正常，静脉压下降至1.33 kPa，Hct降至0.41%，由此可见，TOF病人术后输全血应持谨慎态度。
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3.3 中心静脉压的监测 从本组观察来看，中心静脉压：①可以评价体外循环期间静脉系统的引流是否充分。②可早期发现由于麻醉或手术的因素造成的右室流出道痉挛。本组有一例6岁男性病儿，在劈开胸骨后，静脉压突然由1.46 kPa升高到2.66 kPa，血压由16/9.33 kPa降至8/5.33 kPa，血氧饱和度由94%降至79%，提示可能为右室流出道痉挛。经过度换气，阿拉明0.25 mg静注，尽快建立体外循环方得以解除。小剂量β-受体阻滞药的应用也是有效措施之一。③还可作为术后机器血泵回病人的观察指标。若静脉压超过2.0 kPa以上，则应用血管扩张药处理。
3.4 右室与左室收缩压比值 术前测量其比值可了解肺动脉狭窄程度和右室的功能情况，术后测量可用以来判断肺动脉流出道狭窄是否疏通或修补是否适当。若比值大于0.8则表示漏斗部流出道补片不够宽；比值小于或等于0.8，则表示矫治满意。本组病例手术根治后右室与左室收缩压之比为0.29～0.62 kPa，平均为(0.42±0.12)kPa。说明手术矫治适宜，故手术成功率较高。
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作者单位：湖南医科大学附属第二医院(长沙 410011)
参考文献
1 王风学.心胸外科麻醉手册.沈阳：辽宁科学技术出版社，1996.443～445
2 胡玉琴.心血管麻醉及体外循环.北京：人民卫生出版社，1997，653～655
3 Samuelson PN.Pediatric Cardiac amsethesia,Narwalk Connecticut.Appleton and Lange,1988,219～228
(19980416 收稿)
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第4期 Vol.16 No.4, 百拇医药