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编号:10562857
国产18甲基炔诺酮皮下埋植剂对卵巢周期的影响
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     朱秀兰 谢晓玲 刘隆华 吴菊英

    关键词 避孕药;炔诺酮;子宫内膜;超声检查

    本文拟从卵巢水平了解皮下埋植左旋18甲基炔诺酮(LNG)后,妇女月经紊乱的原因,观察了皮下埋植LNG后月经规则和不规则的妇女的卵巢周期的变化,希望能为解决皮埋后月经紊乱提供一点理论根据。

    1 对象和方法

    1.1 对象 本文研究对象为在本单位门诊随访的皮下埋植国产LNG的妇女,月经失调的标准均参照有关皮下埋植课题,具体条件如下。①接受国产LNG硅橡胶棒埋植剂Ⅰ型1~60个月,体重≤70 kg,年龄≤40岁。②月经规则的月经周期25~35 d,月经期≤7 d;月经紊乱者无月经周期,月经期长,经量多少不定,多表现为点滴出血。闭经是指皮下埋植后停经90 d以上。

    本文接受对象56例,资料完整的42例,观察48个周期,其中月经规则的15个周期,月经紊乱的28个周期,闭经的5个周期;26~30岁的18例,31~35岁19例,36~39岁的5例。其中1例连续观察6个周期。体重指数(kg/m2)除1例达26.29外,均在25以下,无一例达到超重标准。职业为营业员、工人和机关干部。
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    1.2 方法 采用日本EVB 420型B超机,腹部探头频率为3.5 MHz,阴道探头频率为7.5 MHz。一般采用腹部探头,个别较肥胖者使用阴道探头监测。自阴道流血第8天开始B超,每周2~3次,每月8~16次,同时记录阴道流血情况,必要时测定基础体温(BBT)。

    2 结果

    皮下埋植国产Ⅰ型皮埋植剂妇女的48个卵巢周期的B超图像可以归纳为7种类型。

    2.1 规则月经周期的B超图像 有3种类型:①15个规则月经周期,有5个月经周期卵巢内可见卵泡发育,经过较长的卵泡期(20余天)发育成熟,卵泡平均直径17~24 mm,但不破裂排卵,在卵巢内持续存在10余天,卵泡大小基本相似,然后突然消失,次日即来月经。②有8个月经周期内看到成熟卵泡,也不能破裂排出,在卵巢内逐渐变小,在卵巢内黄素化,BBT双相。③有2个月经周期观察到卵巢有正常周期活动,卵泡可以发育成熟、排卵,有较短的或正常的黄体期,BBT双相,高温相10~12 d(图1)。
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    图1 月经周期第22天,有正常卵子发育

    2.2 月经紊乱的妇女卵巢B超图像 有3种类型:①28个不规则月经周期,大部分(19/28)双侧卵巢内长时间无卵子发育,宫腔线可见(提示宫内膜厚度约2 mm,图2,3)。流血时间较长,达月余者,内膜厚度可达5 mm,卵巢内有中、小卵泡出现(图4),少数子宫直肠窝可探及11~12 mm的液暗区(图5)。②有3例(3/28)月经第8天即在卵巢内有约直径30 mm的卵泡出现,经过半个月左右逐渐变小,随之另一侧卵巢又出现一个中等大小的卵泡,逐渐长大成为另一个大卵泡。在大卵泡由大变小或存在其间可伴有不规则阴道流血(图6)。③有6例卵泡和子宫内膜发育不同步,卵泡平均直径23 mm,仅见宫腔线,或卵巢内有卵泡1~2个,直径7~10 mm,宫内膜厚10~11 mm,同时伴有阴道流血。

    图2 月经期长,点滴出血16d,子宫内膜厚22mm

    图3 长时间不规则阴道流血,卵巢内无卵子发育
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    图4 阴道流血月余,子宫内膜厚5mm

    图5 阴道不规则流血月余,子宫直肠窝有液体

    图6 阴道点滴出血第8天,卵巢内有大卵泡(30mm×28mm×30mm)

    2.3 闭经妇女的B超图像 5例闭经妇女,卵巢呈多囊样改变:双侧卵巢内可见多个细小暗区,内膜8~9 mm。有的卵巢内有1个中等大小卵泡,直径10~12 mm,其余均为细小卵泡,内膜厚5 mm(图7)。

    图7 闭经妇女,卵巢内多个小卵泡,呈多素性改变

    作者发现同一位皮下埋植LNG的妇女,一个月经周期内可以相继看到几种B超图像。不同月经周期的B超图像差别可很大。

    3 讨论
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    接受国产LNG皮下埋植的妇女术前月经均规则,身体健康。皮下埋植后,卵巢周期活动改变,表现出多样化。极少数妇女保持正常的卵巢周期,即每个周期有卵子发育,子宫内膜达6 mm以上,卵子成熟,排卵或在卵巢内黄素化,继之进入黄体期,黄体萎缩后来月经。其月经规则,但多数卵泡生长缓慢,有的在月经周期20多天才有接近成熟的卵泡(图1),黄体期短,故不易受孕。大部分皮下埋植的妇女卵巢失去正常周期活动,长时间卵巢内未见卵泡发育,因此体内雌激素水平低,子宫内膜菲薄,不能很好地修复子宫腔内表面,故阴道流血数十日不止;长时间阴道点滴出血,尽管子宫内膜已有5 mm,仍可能合并炎症,子宫直肠窝有液暗区(图2~5)。还有的月经周期第8天,一侧卵巢内就出现一个大卵泡(图6),两侧卵巢相继出现,在大卵泡存在期间或由大变小过程中,都伴有阴道点滴出血,这可能与激素水平波动有关。闭经妇女的卵巢常呈多囊样改变(图7),可维持几个月,一直无卵泡发育成熟。从卵巢B超监测结果可以看出,正是由于大部分皮下埋植的妇女无卵泡发育成熟、排卵,所以可以避孕。也由于无卵泡发育成熟,导致体内雌激素水平低下,子宫内膜修复障碍,因此出现阴道点滴流血数十日不止或闭经。LNG作为避孕药,其作用机理[1]主要是对下丘脑—垂体—卵巢轴起抑制作用,导致垂体前叶分泌的促卵泡激素(FSH)和促黄体生成激素(LH)也相应降低,影响卵泡发育成熟和排放,此时雌、孕激素分泌也受到抑制[4]。皮下埋植LNG后卵巢周期的改变正是LNG通过下丘脑—垂体—卵巢轴抑制的结果。
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    同一个体皮下埋植后,血LNG药物浓度有波动[2],其不同时段B超观察卵巢图像亦不一样,常常出现令人捉摸不定,无法预测的变化。本组曾对一妇女观察6个周期,有一段时间没有明显的周期,B超监测一直无卵泡发育,点滴出血数十日不止,偶尔停2~3 d,又继续点血,后来又出现1个正常月经周期。这一系列表现可能是由于硅橡胶管释放LNG量不均匀所致。

    另外,从整体上看,随着皮下埋植的时间的延长,妇女的月经问题逐渐减少[3]。由此推测皮埋之初LNG血药浓度偏高。作者还发现卵巢B超图像相似的不同个体,其临床表现不一样,说明卵巢B超图像的变化不能完全解释LNG对月经的影响,深入地研究还需要借助于其它手段。

    作者单位:湖南省计划生育研究所(长沙 410005)

    参考文献

    1 顾素娟,杜明昆,左诗慧.皮下埋植避孕.北京:中国人口出版社,1995.12

    2 苏 明,邵庆翔,张宝娥,等.长期使用Norplant妇女的LNG血药水平.中国计划生育学杂志,1995,3(4):218~220

    3 愈霭峰主编.妇产科内分泌学.上海:上海科学技术出版社,1983.11

    (19981208 收稿)

    湖南医学

    HUNAN MEDICAL JOURNAL

    1999年 第16卷 第4期 Vol.16 No.4, http://www.100md.com