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章光明 文尚武 张宏伟 魏祖德 吴吉明 陈德祥
[关键词] 去甲肾上腺素/投药和剂量； 止血； 灌注，局部
[中图分类号] R605.972 [文献标识码] B [文章编号]
胸部手术后胸腔内大出血是术后早期的一种严重并发症，早期诊断，及时有效的处理尤为重要。本院从1988年8月至1998年8月应用去甲肾上腺素胸腔灌注治疗12例胸部手术后血胸患者，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性8例，女性4例，年龄17～50岁，其中支气管扩张症行左全肺切除1例，脓胸纤维板剥离2例，凝固性血胸血凝块清除1例，二尖瓣闭式扩张2例(左径)，肺肿瘤行肺叶切除3例，纵隔巨大脂肪瘤摘除1例，陈旧性创伤性膈疝修补1例，食管癌根治术1例。本组患者均有不同程度脉搏增快，呼吸急促，贫血貌，患侧肺部呼吸音均有明显减弱或消失。
1.2 胸腔引流情况 本组病例均在术后24 h 内胸液开始增多，其中8例术后即出现胸液增多。单位时间内胸液引流量≥100 ml/h 者2例，≥150 ml/h 者4例，≥200 ml/h 者6例。
1.3 临床应用指征 当剖胸手术后胸液增多≥100 ml/h或≥2.0 ml(kg*h)连续3～5 h未减少，且患者生命体征基本稳定时可选用此方法。而当术后胸液增多同时伴有休克征象，或突然胸液明显增多疑有胸腔内活动性出血，心包压塞等则不宜采用此法。
1.4 应用方法 以去甲肾上腺素8～10 mg 加入生理盐水250 ml 中混匀，用50 ml 注射器经胸腔引流管全部注入胸腔内，夹闭引流管约30～60 min，轻轻变动病人体位，使药物与创面接触。在此期间密切观察病人的生命体征变化，然后松开引流管，观察引流液的量、颜色。若引流液无减少，而病人生命体征平稳，可连续应用2～3次。
2 结果
12例中10例经1～3次去甲肾上腺素灌注后胸液量减少或停止出血；另2例无效再次剖胸止血，其中1
例为纵隔巨大脂肪瘤摘除术后10 h 剖胸止血，术中见胸腔内有积血500 ml，血凝块1 000 g，出血部位为手术创面渗血；另1例右侧陈旧性膈疝修补，部分纤维板剥离术后20 h 剖胸止血，未见明显活动性出血点，胸腔内有积血及血凝块共2 000 ml。本组无1例死亡。
3 讨论
3.1 胸部手术后大出血的原因及预防 胸腔手术常涉及心脏或大血管，但某些部位的出血大多能在术中发现和及时处理，而以下部位的出血容易被忽略而成为出血的主要来源：①广泛剥离胸膜粘连造成创面渗血，文献报道占再次剖胸止血病例的46.2%～55.7%[1，2]。本组有8例术中胸膜有紧密粘连或为剥离增厚之纤维板，占66.6%。虽然术中通过电凝、缝扎等方法止血，但由于吸气时胸腔内呈负压，小量渗血难以停止；呼吸动作有去纤维蛋白的作用，而且可使原已止血的部位(如电凝形成的焦痂和血凝块脱落)重新出血；胸腔内缺乏可填塞、压迫出血的组织或脏器等原因容易造成术后大出血。因此，胸部手术的止血尤其要谨慎。对条索状粘连，能结扎者尽量结扎；电凝止血不确切者，尽量缝扎止血；电凝止血不能仅限于表层，要达到一定深度。②肋间血管及肋骨断端的止血：由于血管断端的回缩和开胸器的压迫，术中可能暂不出血，术后压迫解除，胸内负压形成，病人咳嗽，侧身等因素使出血点复活。因此，关胸前常规检查切口两端或常规缝扎切口两端肋间血管；肋骨断面如有渗血最好用骨蜡填塞；在安放引流管及放置肋骨合拢器时，也应注意肋间血管及肺组织的损伤。③食管床的止血：尤其是中段食管癌，主动脉弓后游离食管不易直视下操作，加之食管游离长，创面大，易致术后出血。因此关胸前要仔细检查食管床，确认无出血后再关胸。④纵隔肿瘤切除后创面止血：肿瘤大多血运丰富，创面止血尤应小心、牢靠。强调尽量多缝扎，少电凝。
3.2 术后血胸的诊断与处理方法选择 术后血胸诊断主要依据胸腔引流情况。余翼飞等[3]认为术后引流量大于1.5 ml/(kg*h)或≥100 ml/h应视为引流量增多[2，3]。结合患者的症状，体征及必要的辅助检查，有助于术后血胸的诊断。作者认为符合下述2条者即可初步作出诊断：①术后连续5 h 引流量≥2.0 ml/(kg*h)或成人≥100 ml/h；②连续12 h 内引流总量≥ 100 ml；③引流液血红蛋白≥70 g/L。术后血胸在治疗上比较棘手。尤其对于基层医院选择再次剖胸止血更应慎重。受上消化道出血止血方法的启发，作者等自1988年8月起，试用本文方法迄今收到了良好的效果。本方法简便、经济，目前尚未发现有明显的不良反应。但对于体外循环心内直视手术后出血过多，未曾尝试，恐药物直接作用于心脏表面的冠状血管，使冠状血管收缩，导致心脏缺血而产生不良后果。非手术疗法还包括常规应用止血药物，补充钙剂，及时补充血容量等。有文献报道将呼气终末正压呼吸，用于心脏手术后出血，收到良好效果[5，6]。只有当术后胸液量≥200 ml/h≥或3 ml/(kg*h)，经非手术治疗3～5 h无好转，患者出现休克征象，疑有胸腔内大量积血或活动性出血，心包压塞等则应选择剖胸止血。
3.3 注意事项 应用过程中要严密观察病人的生命体征变化，如有明显不适或血压波动较大，应立即停止使用。此法应用一次后观察1～2 h引流量减少不明显，而患者病情允许可反复应用2～3次；如应用此法后胸液不减少或突然增加，符合上述开胸指征时应果断手术止血；对于体外循环心内直视手术者慎用。
[作者简介] 章光明(1964-)，男，湖南澧县人，副主任医师，主要从事胸心外科临床研究工作。
章光明(湖南省常德市第一人民医院，中国湖南 常德 415003)
文尚武(湖南省常德市第一人民医院，中国湖南 常德 415003)
张宏伟(湖南省常德市第一人民医院，中国湖南 常德 415003)
魏祖德(湖南省常德市第一人民医院，中国湖南 常德 415003)
吴吉明(湖南省常德市第一人民医院，中国湖南 常德 415003)
陈德祥(湖南省常德市第一人民医院，中国湖南 常德 415003)
[参 考 文 献]
[1] 徐嘉彰，仇欣荪，左东岭，等.肺切除术后内出血107例分析[J].中华外科杂志，1980，18：427.
[2] 杜开齐.肺切除术后胸腔大出血再次剖胸止血26例报告[J].中华胸心血管外科杂志，1989，5(1)：23.
[3] 余翼飞，李功宋，王冬青，等.体外循环心内直视手术后切口出血的预防[J].胸心血管外科杂志，1987，3(1)：20.
[4] 于长海，孙玉鹗,黄孝迈，等.胸部手术后出血剖胸止血16例分析[J].解放军医学杂志，1992，7(3)：373.
[5] 姬尚义，朱朗标，王冬青，等.体外循环下开心手术后大量渗血的非手术综合处理[J].中华胸心血管外科杂志，1988，4(3)：139.
[6] Hoffman WS,Tomosello DN,Macvallgh H.Control of postcardiotomy bleeding PEEP[J].Ann Thorac Surg，1982，34:71.
[收稿日期] 1998-08-28
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
2000 Vol.17 No.4 P.277-278
[关键词] 去甲肾上腺素/投药和剂量； 止血； 灌注，局部
[中图分类号] R605.972 [文献标识码] B [文章编号]
胸部手术后胸腔内大出血是术后早期的一种严重并发症，早期诊断，及时有效的处理尤为重要。本院从1988年8月至1998年8月应用去甲肾上腺素胸腔灌注治疗12例胸部手术后血胸患者，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性8例，女性4例，年龄17～50岁，其中支气管扩张症行左全肺切除1例，脓胸纤维板剥离2例，凝固性血胸血凝块清除1例，二尖瓣闭式扩张2例(左径)，肺肿瘤行肺叶切除3例，纵隔巨大脂肪瘤摘除1例，陈旧性创伤性膈疝修补1例，食管癌根治术1例。本组患者均有不同程度脉搏增快，呼吸急促，贫血貌，患侧肺部呼吸音均有明显减弱或消失。
1.2 胸腔引流情况 本组病例均在术后24 h 内胸液开始增多，其中8例术后即出现胸液增多。单位时间内胸液引流量≥100 ml/h 者2例，≥150 ml/h 者4例，≥200 ml/h 者6例。
1.3 临床应用指征 当剖胸手术后胸液增多≥100 ml/h或≥2.0 ml(kg*h)连续3～5 h未减少，且患者生命体征基本稳定时可选用此方法。而当术后胸液增多同时伴有休克征象，或突然胸液明显增多疑有胸腔内活动性出血，心包压塞等则不宜采用此法。
1.4 应用方法 以去甲肾上腺素8～10 mg 加入生理盐水250 ml 中混匀，用50 ml 注射器经胸腔引流管全部注入胸腔内，夹闭引流管约30～60 min，轻轻变动病人体位，使药物与创面接触。在此期间密切观察病人的生命体征变化，然后松开引流管，观察引流液的量、颜色。若引流液无减少，而病人生命体征平稳，可连续应用2～3次。
2 结果
12例中10例经1～3次去甲肾上腺素灌注后胸液量减少或停止出血；另2例无效再次剖胸止血，其中1
例为纵隔巨大脂肪瘤摘除术后10 h 剖胸止血，术中见胸腔内有积血500 ml，血凝块1 000 g，出血部位为手术创面渗血；另1例右侧陈旧性膈疝修补，部分纤维板剥离术后20 h 剖胸止血，未见明显活动性出血点，胸腔内有积血及血凝块共2 000 ml。本组无1例死亡。
3 讨论
3.1 胸部手术后大出血的原因及预防 胸腔手术常涉及心脏或大血管，但某些部位的出血大多能在术中发现和及时处理，而以下部位的出血容易被忽略而成为出血的主要来源：①广泛剥离胸膜粘连造成创面渗血，文献报道占再次剖胸止血病例的46.2%～55.7%[1，2]。本组有8例术中胸膜有紧密粘连或为剥离增厚之纤维板，占66.6%。虽然术中通过电凝、缝扎等方法止血，但由于吸气时胸腔内呈负压，小量渗血难以停止；呼吸动作有去纤维蛋白的作用，而且可使原已止血的部位(如电凝形成的焦痂和血凝块脱落)重新出血；胸腔内缺乏可填塞、压迫出血的组织或脏器等原因容易造成术后大出血。因此，胸部手术的止血尤其要谨慎。对条索状粘连，能结扎者尽量结扎；电凝止血不确切者，尽量缝扎止血；电凝止血不能仅限于表层，要达到一定深度。②肋间血管及肋骨断端的止血：由于血管断端的回缩和开胸器的压迫，术中可能暂不出血，术后压迫解除，胸内负压形成，病人咳嗽，侧身等因素使出血点复活。因此，关胸前常规检查切口两端或常规缝扎切口两端肋间血管；肋骨断面如有渗血最好用骨蜡填塞；在安放引流管及放置肋骨合拢器时，也应注意肋间血管及肺组织的损伤。③食管床的止血：尤其是中段食管癌，主动脉弓后游离食管不易直视下操作，加之食管游离长，创面大，易致术后出血。因此关胸前要仔细检查食管床，确认无出血后再关胸。④纵隔肿瘤切除后创面止血：肿瘤大多血运丰富，创面止血尤应小心、牢靠。强调尽量多缝扎，少电凝。
3.2 术后血胸的诊断与处理方法选择 术后血胸诊断主要依据胸腔引流情况。余翼飞等[3]认为术后引流量大于1.5 ml/(kg*h)或≥100 ml/h应视为引流量增多[2，3]。结合患者的症状，体征及必要的辅助检查，有助于术后血胸的诊断。作者认为符合下述2条者即可初步作出诊断：①术后连续5 h 引流量≥2.0 ml/(kg*h)或成人≥100 ml/h；②连续12 h 内引流总量≥ 100 ml；③引流液血红蛋白≥70 g/L。术后血胸在治疗上比较棘手。尤其对于基层医院选择再次剖胸止血更应慎重。受上消化道出血止血方法的启发，作者等自1988年8月起，试用本文方法迄今收到了良好的效果。本方法简便、经济，目前尚未发现有明显的不良反应。但对于体外循环心内直视手术后出血过多，未曾尝试，恐药物直接作用于心脏表面的冠状血管，使冠状血管收缩，导致心脏缺血而产生不良后果。非手术疗法还包括常规应用止血药物，补充钙剂，及时补充血容量等。有文献报道将呼气终末正压呼吸，用于心脏手术后出血，收到良好效果[5，6]。只有当术后胸液量≥200 ml/h≥或3 ml/(kg*h)，经非手术治疗3～5 h无好转，患者出现休克征象，疑有胸腔内大量积血或活动性出血，心包压塞等则应选择剖胸止血。
3.3 注意事项 应用过程中要严密观察病人的生命体征变化，如有明显不适或血压波动较大，应立即停止使用。此法应用一次后观察1～2 h引流量减少不明显，而患者病情允许可反复应用2～3次；如应用此法后胸液不减少或突然增加，符合上述开胸指征时应果断手术止血；对于体外循环心内直视手术者慎用。
[作者简介] 章光明(1964-)，男，湖南澧县人，副主任医师，主要从事胸心外科临床研究工作。
章光明(湖南省常德市第一人民医院，中国湖南 常德 415003)
文尚武(湖南省常德市第一人民医院，中国湖南 常德 415003)
张宏伟(湖南省常德市第一人民医院，中国湖南 常德 415003)
魏祖德(湖南省常德市第一人民医院，中国湖南 常德 415003)
吴吉明(湖南省常德市第一人民医院，中国湖南 常德 415003)
陈德祥(湖南省常德市第一人民医院，中国湖南 常德 415003)
[参 考 文 献]
[1] 徐嘉彰，仇欣荪，左东岭，等.肺切除术后内出血107例分析[J].中华外科杂志，1980，18：427.
[2] 杜开齐.肺切除术后胸腔大出血再次剖胸止血26例报告[J].中华胸心血管外科杂志，1989，5(1)：23.
[3] 余翼飞，李功宋，王冬青，等.体外循环心内直视手术后切口出血的预防[J].胸心血管外科杂志，1987，3(1)：20.
[4] 于长海，孙玉鹗,黄孝迈，等.胸部手术后出血剖胸止血16例分析[J].解放军医学杂志，1992，7(3)：373.
[5] 姬尚义，朱朗标，王冬青，等.体外循环下开心手术后大量渗血的非手术综合处理[J].中华胸心血管外科杂志，1988，4(3)：139.
[6] Hoffman WS,Tomosello DN,Macvallgh H.Control of postcardiotomy bleeding PEEP[J].Ann Thorac Surg，1982，34:71.
[收稿日期] 1998-08-28
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
2000 Vol.17 No.4 P.277-278