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鲁培荣
荔湾区第一人民医院外科(510170)
严重肝外伤手术后再次出血，是直接导致患者死亡的原因之一。本文报告3例严重肝外伤手术后再出血的治疗经验与体会，以探讨肝外伤术后再出血的原因和治疗问题。
1 临床资料
例1.男，28岁，工人。因从3层楼建筑工架上坠落后1 h入院。检查：神志清，面色苍白，BP 12/8 kPa，右季肋部皮肤挫伤，全腹压痛，腹肌紧张，反跳痛，肝浊音界缩小，腹腔穿刺抽出不凝固血2 mL。拟诊肝破裂，急诊在硬膜外麻醉下手术。术中见：腹腔内有大量鲜血涌出，约2 000 mL，探查发现肝右叶顶部粉碎性破裂，手压创面止血，间断阻断第1肝门，改行全麻。右胸腹联合切口，显露肝顶部创面，清除部分肝组织碎片，破裂区褥式缝合修补，松解肝门血管后，创面内仍有出血，病人血压下降至0，大动脉搏动微弱，立即用绷带填塞肝创面压迫止血，绷带一头引出腹外。病人血压回升，放置胸腹腔引流管后，结束手术。术中输血量5 000 mL，出血量约6 000 mL，手术历时11 h。术后仍用多巴胺维持血压至13.3/8 kPa。术后合并ARDS，间歇性使用呼吸机辅助呼吸。胃肠减压抽出咖啡色胃液，考虑并发应激性溃疡，予对症处理。术后每日抽出压迫于肝上的纱带至第9天完全抽出，见有少量鲜血流出，放入双套管引流，每日引出少量血性液。术后第14天患者出现腹胀，呼吸困难，全腹压痛反跳痛，腹肌紧张，血压降至8/5.3 kPa，心率200次/min，Hb 35g/L，腹腔穿刺抽出血性液250 mL，诊断为肝外伤术后再次出血。立即予抗休克，输液、输血，急诊手术，右肋缘下切口进腹，探查见肝右叶原创伤修补处有一出血点，有鲜血涌出，创面组织粘连，水肿，组织脆弱，无法缝合。手术阻断第1肝门，解剖结扎肝右动脉，松开肝门，将肝脏创面用福尔马林纱布块涂擦止血，放置引流后关腹。术后每日引流出腹水500～1 500 mL，肝功化验：血浆白蛋白31 g/L，血浆球蛋白34 g/L，ALT 315 U/L，提示肝功能损害严重，予护肝及对症治疗。术后1个月，B超及CT检查肝右叶顶部有一液性暗区，与正常肝组织分界清楚，脾脏肿大。1个月后再次复查B超发现肝右叶液性暗区缩小为4 cm×4 cm。随访至今，患者情况良好，肝功恢复正常。
例2.男，23岁。因被拖拉机轮胎横贯压伤下胸部及上腹部，当时面色苍白，急诊入院。查：心音弱，心律不齐，上腹部压痛，腹肌紧张，BP 10.7/6.7 kPa，叩诊有移动性浊音，腹穿抽出不凝血，胸片示右胸6、7肋骨骨折，诊断：肝破裂。急诊手术，术中见肝右叶膈面有一约10 cm长裂口，深3 cm；肝脏面、胆囊后方有一直径5 cm之不规则形伤口，阻断肝门，清除部分失活肝组织，间断缝合大网膜填塞止血，肝下放引流管后结束手术。术后腹腔引流管内每日流出胆汁约250 mL。术后1周，患者突感上腹剧痛，出汗，引流管内有鲜血流出，血常规示Hb 78 g/L，考虑术后再出血，先给予输血、止血药等保守治疗4 d，仍出血不止，每日引流管内流出鲜血量大于500 mL，再次手术。术中见肝右叶脏面原损伤处有动脉出血，阻断肝门，找到出血的动脉，缝扎血管，再缝合肝脏伤口加明胶海棉填压止血，松解肝门，观察创面无再出血；放引流管后关腹。术后出现胆汁漏，每日引流胆汁150 mL，2个月后胆瘘自行停止，痊愈出院。
例3.男，55岁，工人。因车祸头面部、左上肢及腹部多处受伤，急诊入院。检查腹肌紧张，全腹压痛反跳痛，腹腔穿刺抽出不凝血液，患者有早期休克表现，诊断为内脏破裂，急行手术探查、术中见肝左叶膈面碎裂伤口约10 cm长，出血不止，立即阻断肝门，清除部分肝组织碎片，再用粗丝线缝合加网膜及明胶海棉填压止血。肝下放引流管后结束手术。术后出现胆汁瘘，每日引流胆汁量约100 mL。术后2周，患者突感腹痛，腹腔引流管内流出血液每日约150～200 mL，经保守治疗1周出血停止。2个月后胆瘘停止，痊愈出院。
2 讨论
2.1 严重肝外伤手术后再出血的原因分析 ①严重肝脏外伤，导致受伤部位的肝组织血运障碍，细胞变性，坏死。手术的创伤、缝合前没有清除失活肝组织，缝合时创口内留有死腔，术后肝组织在修复过程中，坏死肝组织液化，合并感染，侵蚀血管，在肝内形成血肿，小血肿可自行吸收，不引起再次出血，大血肿破裂后可引起术后再次大出血。②第1次手术止血不彻底留有隐患。③合并胆汁瘘，胆汁浸蚀血管引起再次出血。④肝创面异物如明胶海棉，过多的缝线，感染坏死导致出血。为了防止和减少再次出血的发生，在第1次手术时必须清除创面部位失活的肝组织，正确应用各种肝脏止血方法，不留隐患，争取一次手术彻底止血。
2.2 肝脏再次出血的诊治 肝破裂手术后再出血多发生在手术后7～14 d，明确诊断后首先予保守治疗，严格观察出血情况。保守治疗无效时果断采取手术止血，切忌消极等待。手术方法是根据再次出血的部位、血的颜色、出血量，正确采取各种不同手术止血方法。
广东医学
GUANGDONG YIXUE
1999年 第20卷 第1期 No.1 Vol.20 1999
荔湾区第一人民医院外科(510170)
严重肝外伤手术后再次出血，是直接导致患者死亡的原因之一。本文报告3例严重肝外伤手术后再出血的治疗经验与体会，以探讨肝外伤术后再出血的原因和治疗问题。
1 临床资料
例1.男，28岁，工人。因从3层楼建筑工架上坠落后1 h入院。检查：神志清，面色苍白，BP 12/8 kPa，右季肋部皮肤挫伤，全腹压痛，腹肌紧张，反跳痛，肝浊音界缩小，腹腔穿刺抽出不凝固血2 mL。拟诊肝破裂，急诊在硬膜外麻醉下手术。术中见：腹腔内有大量鲜血涌出，约2 000 mL，探查发现肝右叶顶部粉碎性破裂，手压创面止血，间断阻断第1肝门，改行全麻。右胸腹联合切口，显露肝顶部创面，清除部分肝组织碎片，破裂区褥式缝合修补，松解肝门血管后，创面内仍有出血，病人血压下降至0，大动脉搏动微弱，立即用绷带填塞肝创面压迫止血，绷带一头引出腹外。病人血压回升，放置胸腹腔引流管后，结束手术。术中输血量5 000 mL，出血量约6 000 mL，手术历时11 h。术后仍用多巴胺维持血压至13.3/8 kPa。术后合并ARDS，间歇性使用呼吸机辅助呼吸。胃肠减压抽出咖啡色胃液，考虑并发应激性溃疡，予对症处理。术后每日抽出压迫于肝上的纱带至第9天完全抽出，见有少量鲜血流出，放入双套管引流，每日引出少量血性液。术后第14天患者出现腹胀，呼吸困难，全腹压痛反跳痛，腹肌紧张，血压降至8/5.3 kPa，心率200次/min，Hb 35g/L，腹腔穿刺抽出血性液250 mL，诊断为肝外伤术后再次出血。立即予抗休克，输液、输血，急诊手术，右肋缘下切口进腹，探查见肝右叶原创伤修补处有一出血点，有鲜血涌出，创面组织粘连，水肿，组织脆弱，无法缝合。手术阻断第1肝门，解剖结扎肝右动脉，松开肝门，将肝脏创面用福尔马林纱布块涂擦止血，放置引流后关腹。术后每日引流出腹水500～1 500 mL，肝功化验：血浆白蛋白31 g/L，血浆球蛋白34 g/L，ALT 315 U/L，提示肝功能损害严重，予护肝及对症治疗。术后1个月，B超及CT检查肝右叶顶部有一液性暗区，与正常肝组织分界清楚，脾脏肿大。1个月后再次复查B超发现肝右叶液性暗区缩小为4 cm×4 cm。随访至今，患者情况良好，肝功恢复正常。
例2.男，23岁。因被拖拉机轮胎横贯压伤下胸部及上腹部，当时面色苍白，急诊入院。查：心音弱，心律不齐，上腹部压痛，腹肌紧张，BP 10.7/6.7 kPa，叩诊有移动性浊音，腹穿抽出不凝血，胸片示右胸6、7肋骨骨折，诊断：肝破裂。急诊手术，术中见肝右叶膈面有一约10 cm长裂口，深3 cm；肝脏面、胆囊后方有一直径5 cm之不规则形伤口，阻断肝门，清除部分失活肝组织，间断缝合大网膜填塞止血，肝下放引流管后结束手术。术后腹腔引流管内每日流出胆汁约250 mL。术后1周，患者突感上腹剧痛，出汗，引流管内有鲜血流出，血常规示Hb 78 g/L，考虑术后再出血，先给予输血、止血药等保守治疗4 d，仍出血不止，每日引流管内流出鲜血量大于500 mL，再次手术。术中见肝右叶脏面原损伤处有动脉出血，阻断肝门，找到出血的动脉，缝扎血管，再缝合肝脏伤口加明胶海棉填压止血，松解肝门，观察创面无再出血；放引流管后关腹。术后出现胆汁漏，每日引流胆汁150 mL，2个月后胆瘘自行停止，痊愈出院。
例3.男，55岁，工人。因车祸头面部、左上肢及腹部多处受伤，急诊入院。检查腹肌紧张，全腹压痛反跳痛，腹腔穿刺抽出不凝血液，患者有早期休克表现，诊断为内脏破裂，急行手术探查、术中见肝左叶膈面碎裂伤口约10 cm长，出血不止，立即阻断肝门，清除部分肝组织碎片，再用粗丝线缝合加网膜及明胶海棉填压止血。肝下放引流管后结束手术。术后出现胆汁瘘，每日引流胆汁量约100 mL。术后2周，患者突感腹痛，腹腔引流管内流出血液每日约150～200 mL，经保守治疗1周出血停止。2个月后胆瘘停止，痊愈出院。
2 讨论
2.1 严重肝外伤手术后再出血的原因分析 ①严重肝脏外伤，导致受伤部位的肝组织血运障碍，细胞变性，坏死。手术的创伤、缝合前没有清除失活肝组织，缝合时创口内留有死腔，术后肝组织在修复过程中，坏死肝组织液化，合并感染，侵蚀血管，在肝内形成血肿，小血肿可自行吸收，不引起再次出血，大血肿破裂后可引起术后再次大出血。②第1次手术止血不彻底留有隐患。③合并胆汁瘘，胆汁浸蚀血管引起再次出血。④肝创面异物如明胶海棉，过多的缝线，感染坏死导致出血。为了防止和减少再次出血的发生，在第1次手术时必须清除创面部位失活的肝组织，正确应用各种肝脏止血方法，不留隐患，争取一次手术彻底止血。
2.2 肝脏再次出血的诊治 肝破裂手术后再出血多发生在手术后7～14 d，明确诊断后首先予保守治疗，严格观察出血情况。保守治疗无效时果断采取手术止血，切忌消极等待。手术方法是根据再次出血的部位、血的颜色、出血量，正确采取各种不同手术止血方法。
广东医学
GUANGDONG YIXUE
1999年 第20卷 第1期 No.1 Vol.20 1999