经导管部分脾动脉栓塞术治疗肝癌
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谷文韬 梁赵玉 谢爱民 李祥武 王 平 张文华
关键词 栓塞，治疗性； 肝肿瘤； 癌
经导管部分性脾动脉栓塞术不但可以治疗脾机能亢进，而且可以降低门脉高压，目前主要用于肝硬化的治疗[1～3]。作者等于1991～1997年应用此技术治疗肝癌38例，以提高患者的血细胞，保证化疗的顺利进行，获得明显效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 经确诊的原发性肝癌38例，男26例，女2例，平均年龄43.5岁。除3例外，35例已分别行肝动脉插管栓塞化疗1～2次。38例中，脾肿大34例，腹水6例，有食管胃底静
脉曲张破裂出血史者3例。栓塞前血象检查：白细胞数(1.3～5.5)×109/L，平均2.86×109/L，其中16例低于3×109/L；血小板数(41～109)×109/L(平均6.98×109/L)，其中15例低于80×109/L。
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1.2 方法 采用Seldinger′s法经皮股动脉穿刺插管，先行肝动脉插管灌注或栓塞化疗，然后再行脾动脉插管栓塞。栓塞材料为明胶海绵块，每块6 cm×2 cm×0.5 cm，每例用量1/3块至2/4块，将其剪成0.5 mm×1 mm×3 mm大小的颗粒，浸泡于76%复方泛影胺内，透视下缓慢注射，当看见脾动脉血流变慢时即停止注射。
2 结果
2.1 脾脏改变 38例患者栓塞后1个月CT扫描，脾脏内可见大小不等、形状各异的低密度梗死灶，梗死范围50%～95%(平均75.3%)。其中7例CT组追踪扫描半年以上，21例追踪扫描1年以上，均见脾脏呈进行性缩小。
2.2 血象变化 栓后一周白细胞和血小板分别平均上升到10.61×109/L和144.4×109/L；栓后二周为7.52×109/L和188.2×109/L；栓后半年则分别为5.82×109/L和142.4×109/L。21例观察1年白细胞和血小板平均分别达5.16×109/L和139.6×109/L；红细胞和血色素变化不明显。
, 百拇医药
2.3 栓后反应及并发症 每例病人栓后均有发热和上腹疼痛，其程度明显较单纯肝动脉插管治疗后的反应重，持续时间也长，一般2～3周。1例于栓后出现双侧胸腔积液，尤以左侧为甚，经两次胸腔穿刺抽液并注入地塞米松治疗，一月后胸水完全吸收。
2.4 其它改变 ①腹水：6例腹水患者，术前予常规治疗2～4周无明显吸收，经导管脾动脉栓塞术后配合同样治疗，3～4周后腹水完全消失。②食管胃底静脉曲张：3例术前曾发生破裂出血，术后随访6～12月未见复发。③生存率：38例患者半年，1年生存率分别为100%和55.5%，其中2例生存已超过2年，且目前仍存活。
3 讨论
经导管动脉插管治疗肝癌的疗效已为国内外所公认[4，5]。然而由于抗癌药物的副作用，数次治疗后一部分病人出现白细胞、血小板减少。而肝癌患者多合并肝硬化，肝动脉栓塞治疗后亦导致或加重肝硬化，严重者出现门脉高压，导致腹水形成，食管胃底静脉曲张和脾功能亢进。后者又使血象进一步下降，因而严重影响肝癌的治疗和预后。经导管脾动脉栓塞术不仅可缓解脾亢，纠正降低的血象，而且有利于降低门脉高压，减少腹水形成，故有“内科性脾切除”之称[6]。经导管脾动脉栓塞术后，由于脾脏部分梗死，减轻了脾吞噬破坏血细胞的功能，因而脾亢缓解，血象升高。本组38例在接受肝动脉插管灌注或栓塞化疗的同时，白细胞、血小板不但没有进一步降低，而且还明显升高，半年至一年仍保持在正常范围，说明栓塞疗效确切，从而保证了肝癌栓塞化疗的继续进行。朱菊人等[2]报道8例术前腹水病人，栓后半年复查腹水均消失。本组6例术前有腹水，栓后3～4周腹水完全吸收。本组38例病人半年和一年生存率分别达100%和55.5%，其中2例生存已超过2年，上述资料均间接证明了患者门脉高压有所下降。
, 百拇医药
目前所使用的栓塞材料主要有钢圈和明胶海绵等，日本学者主张用钢圈栓塞，并认为钢圈栓塞反应轻，脾脓肿等并发症少[4]。但笔者认为，远脾血管的超选择插管较困难，钢圈不易置于脾门部动脉和脾内动脉分支处，故较难行部分性脾栓塞。而明胶海绵颗粒注射方便，无需超选择插管，通过其用量可控制栓塞程度，引起的脾梗死有可能呈散在点片状分布。多数学者提出，一次栓塞50%～70%的脾实质比较安全[1，6～8]。目前，国内外尚没有一个使用明胶海绵的定量方法，按照笔者经验，当脾动脉血流变缓慢时，脾栓塞范围可能正好在50%～80%之间。
脾动脉栓塞的严重并发症有脾脓肿形成，脾破裂、肺部感染及胸腔积液等。一般来说，这些严重并发症的发生机会很少[4，6]，为预防其发生，除注意无菌操作、术前术后使用抗生素外，将栓塞范围控制在70%或80%以下至关重要。另外，一般情况较差，腹水较多者不宜行此种方法治疗。
作者单位：湖南省肿瘤医院(长沙 410006)
, 百拇医药
参考文献
[1] Papadimitriou J,Tritaks C,Karatzas G,et al.Treatment of hypersplenism by embolus placement in the splenic artery.Lancet,1976,2:1268
[2] 朱菊人，张玉珍，郭士杰，等.部分性脾栓塞术治疗肝硬化并门脉高压及脾功能亢进.临床肝胆病杂志，1990，6(2)：88
[3] 孙大裕，朱宝荣，陈星荣，等.脾栓塞术治疗肝硬化并发脾功能亢进.中华消化杂志，1984，4(3)：144
[4] 平松京一，打田日出夫，古卉研一，等.Interventional radiolog.Tokyo:全原出版株式会社，1987.84
, 百拇医药 [5] 林 贵，王建华，欧正明，等.肝动脉化疗、栓塞治疗中晚期肝癌的疗效和影响因素.中华放射学杂志，1992，26：311
[6] 陈星荣，林 贵，夏宝枢，等.介入放射学.上海：上海医科大学出版社，1989.52
[7] Porter BA,Frey CF,Link DP,et al.Splenic embolization monitored by the video dilution technique.Am J Roentgenol,1983,141:1063
[8] Goldman ML,Land WC,Bradely EL,et al.Transcatheter therapeutic embolization in the management of massive upper gastrointestinal bleeding.Radiology,1976,120:513
(19980302 收稿)
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第1期 No.1 1999, 百拇医药
关键词 栓塞，治疗性； 肝肿瘤； 癌
经导管部分性脾动脉栓塞术不但可以治疗脾机能亢进，而且可以降低门脉高压，目前主要用于肝硬化的治疗[1～3]。作者等于1991～1997年应用此技术治疗肝癌38例，以提高患者的血细胞，保证化疗的顺利进行，获得明显效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 经确诊的原发性肝癌38例，男26例，女2例，平均年龄43.5岁。除3例外，35例已分别行肝动脉插管栓塞化疗1～2次。38例中，脾肿大34例，腹水6例，有食管胃底静
脉曲张破裂出血史者3例。栓塞前血象检查：白细胞数(1.3～5.5)×109/L，平均2.86×109/L，其中16例低于3×109/L；血小板数(41～109)×109/L(平均6.98×109/L)，其中15例低于80×109/L。
, http://www.100md.com
1.2 方法 采用Seldinger′s法经皮股动脉穿刺插管，先行肝动脉插管灌注或栓塞化疗，然后再行脾动脉插管栓塞。栓塞材料为明胶海绵块，每块6 cm×2 cm×0.5 cm，每例用量1/3块至2/4块，将其剪成0.5 mm×1 mm×3 mm大小的颗粒，浸泡于76%复方泛影胺内，透视下缓慢注射，当看见脾动脉血流变慢时即停止注射。
2 结果
2.1 脾脏改变 38例患者栓塞后1个月CT扫描，脾脏内可见大小不等、形状各异的低密度梗死灶，梗死范围50%～95%(平均75.3%)。其中7例CT组追踪扫描半年以上，21例追踪扫描1年以上，均见脾脏呈进行性缩小。
2.2 血象变化 栓后一周白细胞和血小板分别平均上升到10.61×109/L和144.4×109/L；栓后二周为7.52×109/L和188.2×109/L；栓后半年则分别为5.82×109/L和142.4×109/L。21例观察1年白细胞和血小板平均分别达5.16×109/L和139.6×109/L；红细胞和血色素变化不明显。
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2.3 栓后反应及并发症 每例病人栓后均有发热和上腹疼痛，其程度明显较单纯肝动脉插管治疗后的反应重，持续时间也长，一般2～3周。1例于栓后出现双侧胸腔积液，尤以左侧为甚，经两次胸腔穿刺抽液并注入地塞米松治疗，一月后胸水完全吸收。
2.4 其它改变 ①腹水：6例腹水患者，术前予常规治疗2～4周无明显吸收，经导管脾动脉栓塞术后配合同样治疗，3～4周后腹水完全消失。②食管胃底静脉曲张：3例术前曾发生破裂出血，术后随访6～12月未见复发。③生存率：38例患者半年，1年生存率分别为100%和55.5%，其中2例生存已超过2年，且目前仍存活。
3 讨论
经导管动脉插管治疗肝癌的疗效已为国内外所公认[4，5]。然而由于抗癌药物的副作用，数次治疗后一部分病人出现白细胞、血小板减少。而肝癌患者多合并肝硬化，肝动脉栓塞治疗后亦导致或加重肝硬化，严重者出现门脉高压，导致腹水形成，食管胃底静脉曲张和脾功能亢进。后者又使血象进一步下降，因而严重影响肝癌的治疗和预后。经导管脾动脉栓塞术不仅可缓解脾亢，纠正降低的血象，而且有利于降低门脉高压，减少腹水形成，故有“内科性脾切除”之称[6]。经导管脾动脉栓塞术后，由于脾脏部分梗死，减轻了脾吞噬破坏血细胞的功能，因而脾亢缓解，血象升高。本组38例在接受肝动脉插管灌注或栓塞化疗的同时，白细胞、血小板不但没有进一步降低，而且还明显升高，半年至一年仍保持在正常范围，说明栓塞疗效确切，从而保证了肝癌栓塞化疗的继续进行。朱菊人等[2]报道8例术前腹水病人，栓后半年复查腹水均消失。本组6例术前有腹水，栓后3～4周腹水完全吸收。本组38例病人半年和一年生存率分别达100%和55.5%，其中2例生存已超过2年，上述资料均间接证明了患者门脉高压有所下降。
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目前所使用的栓塞材料主要有钢圈和明胶海绵等，日本学者主张用钢圈栓塞，并认为钢圈栓塞反应轻，脾脓肿等并发症少[4]。但笔者认为，远脾血管的超选择插管较困难，钢圈不易置于脾门部动脉和脾内动脉分支处，故较难行部分性脾栓塞。而明胶海绵颗粒注射方便，无需超选择插管，通过其用量可控制栓塞程度，引起的脾梗死有可能呈散在点片状分布。多数学者提出，一次栓塞50%～70%的脾实质比较安全[1，6～8]。目前，国内外尚没有一个使用明胶海绵的定量方法，按照笔者经验，当脾动脉血流变缓慢时，脾栓塞范围可能正好在50%～80%之间。
脾动脉栓塞的严重并发症有脾脓肿形成，脾破裂、肺部感染及胸腔积液等。一般来说，这些严重并发症的发生机会很少[4，6]，为预防其发生，除注意无菌操作、术前术后使用抗生素外，将栓塞范围控制在70%或80%以下至关重要。另外，一般情况较差，腹水较多者不宜行此种方法治疗。
作者单位：湖南省肿瘤医院(长沙 410006)
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参考文献
[1] Papadimitriou J,Tritaks C,Karatzas G,et al.Treatment of hypersplenism by embolus placement in the splenic artery.Lancet,1976,2:1268
[2] 朱菊人，张玉珍，郭士杰，等.部分性脾栓塞术治疗肝硬化并门脉高压及脾功能亢进.临床肝胆病杂志，1990，6(2)：88
[3] 孙大裕，朱宝荣，陈星荣，等.脾栓塞术治疗肝硬化并发脾功能亢进.中华消化杂志，1984，4(3)：144
[4] 平松京一，打田日出夫，古卉研一，等.Interventional radiolog.Tokyo:全原出版株式会社，1987.84
, 百拇医药 [5] 林 贵，王建华，欧正明，等.肝动脉化疗、栓塞治疗中晚期肝癌的疗效和影响因素.中华放射学杂志，1992，26：311
[6] 陈星荣，林 贵，夏宝枢，等.介入放射学.上海：上海医科大学出版社，1989.52
[7] Porter BA,Frey CF,Link DP,et al.Splenic embolization monitored by the video dilution technique.Am J Roentgenol,1983,141:1063
[8] Goldman ML,Land WC,Bradely EL,et al.Transcatheter therapeutic embolization in the management of massive upper gastrointestinal bleeding.Radiology,1976,120:513
(19980302 收稿)
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第1期 No.1 1999, 百拇医药