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蒋礼源 杨硕望
股骨转子区骨折是骨科常见的创伤，治疗方法较多，但各有利弊，疗效各异。我院应用Richards钉内固定治疗股骨转子区骨折22例，取得良好的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：22例均根据临床病史，X线检查确诊为股骨转子区骨折，其中男性12例，女性10例，年龄20～60岁。左侧骨折8例，右侧14例。车祸伤18例，跌伤4例。稳定型骨折14例，非稳定型8例。受伤时间为3～72小时，平均37.5小时。
1.2 选材：均采用国产Richards钉。钉板加角130°，套简接骨板有3孔×85mm,4孔×90mm,5孔×95mm，6孔×100mm，接骨板厚度为0.4cm，其螺钉孔排列错开，不在同一直线上，接骨板螺钉均为加压螺钉。术前根据X线片选择合适的螺钉及套筒接骨板的长度。
1.3 手术方法：(1)麻醉及体位：采用连续硬膜外麻。仰卧位，患侧臀部垫一砂袋。(2)切口：选股骨上段及转子部外侧切口，切开皮肤，皮下组织，显露阔筋膜并切开，牵开阔筋膜张肌，在其后缘及向远侧延伸的附着处作切口，游离，将该肌向前上方牵开，显露臀大肌、股外侧肌及其在大转子的附着部，沿该两肌间隙分离，在大转子下缘横向切断股外侧肌至股骨后外侧部(保留肌肉附着约1.5cm以利缝合)，直接切开股外侧肌及骨膜，骨膜下剥离，进而向股外侧肌及股中间肌近端作骨膜下剥离，显露转子间线及关节囊。(3)复位：采用直视下手法牵引复位，尽可能做到解剖复位。(4)打导针：选一根直径2.5mm带刻度的克氏针为导针，采用“两点定位法”，首先在大转子下3～5cm的骨皮质上取一点，该点为股骨外侧横径之中点，另一点为股骨颈前面横径中点，助手用拇指及中指隔关节囊于股骨颈基底部上下缘固定，再将食指指尖固定在股骨颈基底中点上，将导针于大转子下定点处击入，其前方正对股骨颈轴线稍下方，即在食指指尖下方通过，同时注意前倾角(约12°)，导针击入约6～8cm，用角度尺测导针尾与股骨干夹角为50°，再用套筒接骨板比试，确定导针方向正确，导针击入应无突破感，四周均为骨壁。(5)扩大导针隧道，用调节好深度的组合绞刀套入针尾，扩大股骨近端及其头颈的隧道。(6)上Richards钉，用进退器套上粗螺纹钉尾，将其拧入预定位置，滑槽向下，最后套上套筒接骨板，使筒内凸起嵌入螺钉的滑槽内，用加压器加压，使套筒接骨板紧帖股骨面，粗螺钉尾再加螺钉固定，于接骨板孔处钻孔，用加压螺钉固定。对于不稳定型骨折(即粉碎性骨折)可用钢丝或螺钉将碎骨捆扎固定。术毕放橡皮管引流48小时左右，术后毋需牵引或石膏外固定。
1.4 术后活动：(1)对于稳定型骨折，术后3天可坐起并练习屈髋屈膝活动，1周后可下床扶拐不负重活动，摄片示骨痂出现后可逐渐负重。(2)对于非稳定型骨折，术后7天可在床上活动足部，膝关节及屈髋，禁忌旋髋，3周后可下床扶拐不负重活动。
1.5 治疗效果：22例均随访5个月至6年，骨折全获骨性愈合，愈合时间2.5～4个月。未发现髋内翻，患肢缩短、旋转、螺钉切割股骨头、颈，股骨头坏死，伤口感染，髋关节及膝关节功能障碍等现象，亦未见患髋关节痛、骨质疏松，螺钉退出，接骨板折弯，骨折延迟愈合或骨不愈合等并发症。
2 讨论
2.1 Richards钉的治疗作用：该钉由具有滑槽的髓内拉力螺钉与带套筒的鹅头状接骨板组成，接骨板螺钉孔排列错开，套筒与外侧接骨板一般固定于130°，其通过髋内拉力螺钉和套筒接骨板使股骨头颈与股骨干固定为一体，从而达到内固定的目的。
2.2 Richards钉治疗关键：该钉理想位置选择应是粗螺纹钉位于股骨头颈中心或稍偏下方，钉尖应达到股骨头项部下约10～13mm。因此，术中股骨颈导针打入是手术的关键，操作最好在移动或“C”型臂透视机透视下进行，如无此条件者可采用文中所述的“两点定位法”确定导针打入方向。另在治疗股骨转子下骨折时适当加长套筒接骨板长度，且至少需固定3～5枚螺钉；对于粉碎性骨折，应用钢丝将碎骨块捆扎固定，使内固定更加牢固。
2.3 Richard钉优缺点：该钉具有加压和滑动双重功能，当骨折端压缩时螺钉可沿钉尾后退，避免了螺钉穿出股骨头；在骨折端吸收，压缩的同时该钉仍能起到加压和牢固内固定的作用；加接骨板螺钉孔排列错开，其所受应力较小。Jacobs[1]通过生物力学等研究和临床应用，证实该钉有动静加压作用和张力带作用；王福权等报告该钉的抗弯强度为480kg。因此，应用Richards钉治疗股骨转子间骨折具有加压和坚强的内固定作用，利于患者早期下地活动。另外，该钉机械性能强，为骨折端早期连接提供了生理性加压，促进了骨折早期愈合，缩短了病人卧床时间；术后不必牵引或外固定，对预防各种并发症有重要意义。
Richards钉比Jentt钉、麦氏鹅头钉、Ender钉、三枚斯针结构更牢固，与90年代r钉相近，但r钉容易发生拉力螺钉切出，股骨干骨折，对不稳定骨折存在穿钉困难，且需在电视下进行，医生和病人受X线辐射等缺点；最近应用的双颈滑动加压螺纹钉虽继承了Richards钉的优点，但其抗旋转强度较大，手术技巧更高，没有X线透视的帮助，导针打入困难。因此，目前许多学者认为该钉是治疗股骨转子区骨折最好的内固定物，也是该钉自1995年问世以来，在国际上得到普遍应用和重视的原因。国内1982年卢世壁等[2]首先应用该钉治疗股骨转子间骨折23例，取得了良好疗效，治愈率为100%。
Richards钉虽有上述优点，但手术创伤大，出血多，操作技术要求也高，作者通过对22例统计，术中出血300～600ml，这对于高龄、体质较差及严重心、脑、肝、肾功能失代偿者，骨质疏松较重者应慎重。另该钉抗旋转强度为3.3kg，作用差。然而，作者通过对本组病例观察，均未发现股骨头颈移位，髋内翻，下肢外旋，髋关节痛等并发症。我们认为Richards钉是治疗股骨转子区骨折最佳的内固定之一，值得推广应用。
作者单位：桂平市人民医院骨科
参考文献
1 Jacobs RR,Mrclain 0,Armstrong HA.Internal fixation of intertor-chantr ic hip fractures, A clincalanclbiomechanical study.Clim Orthop 1980;146:62
2 卢世壁，王继芳，刘玉杰.股骨粗隆间骨折的分壁及其内固定的方法，中华外科杂志 1989；27(6)：33
3 张保申，罗先正，刘长贵，等.Gamma钉与滑动加压鹅头钉治疗股骨转子周围骨折的比转，中华骨科杂志 1997；17(4)：237
4 刘体彬，李国强.Richards钉治疗股骨粗隆区骨折38例.中国骨伤 1995；8(2) ：42
5 范卫民，陶松年，王道新，等.四种股骨转子间骨折内固定物的力学对比及疗效评价，中华骨科杂志 1996；16(4)：229
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第6期 No.6 Vol.21 1999
股骨转子区骨折是骨科常见的创伤，治疗方法较多，但各有利弊，疗效各异。我院应用Richards钉内固定治疗股骨转子区骨折22例，取得良好的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：22例均根据临床病史，X线检查确诊为股骨转子区骨折，其中男性12例，女性10例，年龄20～60岁。左侧骨折8例，右侧14例。车祸伤18例，跌伤4例。稳定型骨折14例，非稳定型8例。受伤时间为3～72小时，平均37.5小时。
1.2 选材：均采用国产Richards钉。钉板加角130°，套简接骨板有3孔×85mm,4孔×90mm,5孔×95mm，6孔×100mm，接骨板厚度为0.4cm，其螺钉孔排列错开，不在同一直线上，接骨板螺钉均为加压螺钉。术前根据X线片选择合适的螺钉及套筒接骨板的长度。
1.3 手术方法：(1)麻醉及体位：采用连续硬膜外麻。仰卧位，患侧臀部垫一砂袋。(2)切口：选股骨上段及转子部外侧切口，切开皮肤，皮下组织，显露阔筋膜并切开，牵开阔筋膜张肌，在其后缘及向远侧延伸的附着处作切口，游离，将该肌向前上方牵开，显露臀大肌、股外侧肌及其在大转子的附着部，沿该两肌间隙分离，在大转子下缘横向切断股外侧肌至股骨后外侧部(保留肌肉附着约1.5cm以利缝合)，直接切开股外侧肌及骨膜，骨膜下剥离，进而向股外侧肌及股中间肌近端作骨膜下剥离，显露转子间线及关节囊。(3)复位：采用直视下手法牵引复位，尽可能做到解剖复位。(4)打导针：选一根直径2.5mm带刻度的克氏针为导针，采用“两点定位法”，首先在大转子下3～5cm的骨皮质上取一点，该点为股骨外侧横径之中点，另一点为股骨颈前面横径中点，助手用拇指及中指隔关节囊于股骨颈基底部上下缘固定，再将食指指尖固定在股骨颈基底中点上，将导针于大转子下定点处击入，其前方正对股骨颈轴线稍下方，即在食指指尖下方通过，同时注意前倾角(约12°)，导针击入约6～8cm，用角度尺测导针尾与股骨干夹角为50°，再用套筒接骨板比试，确定导针方向正确，导针击入应无突破感，四周均为骨壁。(5)扩大导针隧道，用调节好深度的组合绞刀套入针尾，扩大股骨近端及其头颈的隧道。(6)上Richards钉，用进退器套上粗螺纹钉尾，将其拧入预定位置，滑槽向下，最后套上套筒接骨板，使筒内凸起嵌入螺钉的滑槽内，用加压器加压，使套筒接骨板紧帖股骨面，粗螺钉尾再加螺钉固定，于接骨板孔处钻孔，用加压螺钉固定。对于不稳定型骨折(即粉碎性骨折)可用钢丝或螺钉将碎骨捆扎固定。术毕放橡皮管引流48小时左右，术后毋需牵引或石膏外固定。
1.4 术后活动：(1)对于稳定型骨折，术后3天可坐起并练习屈髋屈膝活动，1周后可下床扶拐不负重活动，摄片示骨痂出现后可逐渐负重。(2)对于非稳定型骨折，术后7天可在床上活动足部，膝关节及屈髋，禁忌旋髋，3周后可下床扶拐不负重活动。
1.5 治疗效果：22例均随访5个月至6年，骨折全获骨性愈合，愈合时间2.5～4个月。未发现髋内翻，患肢缩短、旋转、螺钉切割股骨头、颈，股骨头坏死，伤口感染，髋关节及膝关节功能障碍等现象，亦未见患髋关节痛、骨质疏松，螺钉退出，接骨板折弯，骨折延迟愈合或骨不愈合等并发症。
2 讨论
2.1 Richards钉的治疗作用：该钉由具有滑槽的髓内拉力螺钉与带套筒的鹅头状接骨板组成，接骨板螺钉孔排列错开，套筒与外侧接骨板一般固定于130°，其通过髋内拉力螺钉和套筒接骨板使股骨头颈与股骨干固定为一体，从而达到内固定的目的。
2.2 Richards钉治疗关键：该钉理想位置选择应是粗螺纹钉位于股骨头颈中心或稍偏下方，钉尖应达到股骨头项部下约10～13mm。因此，术中股骨颈导针打入是手术的关键，操作最好在移动或“C”型臂透视机透视下进行，如无此条件者可采用文中所述的“两点定位法”确定导针打入方向。另在治疗股骨转子下骨折时适当加长套筒接骨板长度，且至少需固定3～5枚螺钉；对于粉碎性骨折，应用钢丝将碎骨块捆扎固定，使内固定更加牢固。
2.3 Richard钉优缺点：该钉具有加压和滑动双重功能，当骨折端压缩时螺钉可沿钉尾后退，避免了螺钉穿出股骨头；在骨折端吸收，压缩的同时该钉仍能起到加压和牢固内固定的作用；加接骨板螺钉孔排列错开，其所受应力较小。Jacobs[1]通过生物力学等研究和临床应用，证实该钉有动静加压作用和张力带作用；王福权等报告该钉的抗弯强度为480kg。因此，应用Richards钉治疗股骨转子间骨折具有加压和坚强的内固定作用，利于患者早期下地活动。另外，该钉机械性能强，为骨折端早期连接提供了生理性加压，促进了骨折早期愈合，缩短了病人卧床时间；术后不必牵引或外固定，对预防各种并发症有重要意义。
Richards钉比Jentt钉、麦氏鹅头钉、Ender钉、三枚斯针结构更牢固，与90年代r钉相近，但r钉容易发生拉力螺钉切出，股骨干骨折，对不稳定骨折存在穿钉困难，且需在电视下进行，医生和病人受X线辐射等缺点；最近应用的双颈滑动加压螺纹钉虽继承了Richards钉的优点，但其抗旋转强度较大，手术技巧更高，没有X线透视的帮助，导针打入困难。因此，目前许多学者认为该钉是治疗股骨转子区骨折最好的内固定物，也是该钉自1995年问世以来，在国际上得到普遍应用和重视的原因。国内1982年卢世壁等[2]首先应用该钉治疗股骨转子间骨折23例，取得了良好疗效，治愈率为100%。
Richards钉虽有上述优点，但手术创伤大，出血多，操作技术要求也高，作者通过对22例统计，术中出血300～600ml，这对于高龄、体质较差及严重心、脑、肝、肾功能失代偿者，骨质疏松较重者应慎重。另该钉抗旋转强度为3.3kg，作用差。然而，作者通过对本组病例观察，均未发现股骨头颈移位，髋内翻，下肢外旋，髋关节痛等并发症。我们认为Richards钉是治疗股骨转子区骨折最佳的内固定之一，值得推广应用。
作者单位：桂平市人民医院骨科
参考文献
1 Jacobs RR,Mrclain 0,Armstrong HA.Internal fixation of intertor-chantr ic hip fractures, A clincalanclbiomechanical study.Clim Orthop 1980;146:62
2 卢世壁，王继芳，刘玉杰.股骨粗隆间骨折的分壁及其内固定的方法，中华外科杂志 1989；27(6)：33
3 张保申，罗先正，刘长贵，等.Gamma钉与滑动加压鹅头钉治疗股骨转子周围骨折的比转，中华骨科杂志 1997；17(4)：237
4 刘体彬，李国强.Richards钉治疗股骨粗隆区骨折38例.中国骨伤 1995；8(2) ：42
5 范卫民，陶松年，王道新，等.四种股骨转子间骨折内固定物的力学对比及疗效评价，中华骨科杂志 1996；16(4)：229
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第6期 No.6 Vol.21 1999