卵巢交界性肿瘤的临床病理特征与预后的关系
http://www.100md.com
陈亦乐 李晨晖
关键词 卵巢肿瘤； 病理学； 预后
卵巢交界性肿瘤是一类特殊类型的卵巢肿瘤，其组织学特征和生物学为介于良性和恶性肿瘤之间，治疗和预后与恶性肿瘤有明显不同。本院1978～1992年之间收治卵巢交界性肿瘤40例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 发病年龄平均42(17～60)岁，40岁以下者占37.6%，已婚37例，未婚3例。初诊症状为腹胀伴腹痛17例(42.5%)，发现下腹包块19例(47.5%)，阴道不规则流血3例(7.5%)，大便带血1例(2.5%)；体查发现盆腔包块37例(92.5%)，其中伴腹水征阳性14例，腹水征阳性未扪及盆腔包块3例。
1.2 术中所见 左侧21例(52.5%)，右侧12例(30%)，双侧7例(17.5%)。37例病人肿瘤直径平均21(5～51) cm，3例不详(因全腹腔充满胶冻状物，无肿瘤边界)。合并腹水21例，腹水量100～9?000 ml。
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1.3 临床分期与组织类型 根据FIGO分期法(1988年)，Ⅰ期32例(占80.6%)，其中Ⅰa期16例，Ⅰb期14例。组织学类型详见表1。
表1 卵巢交界性肿瘤的病理类型与临床分期(例)
病理类型 n 临 床 分 期
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
粘液性 36 28 1 5 2
浆液性 4 4 0 0 0
1.4 治疗方法 ①手术方式：全子宫加双附件或加大网膜，部分病人加阑尾切除共34例，其中1例Ⅱ期加直肠切除，3例Ⅲ期加腹腔转移灶切除。单侧附件切除3例(加对侧卵巢活检)，其中Ⅰa期2例，Ⅰc期1例。双侧附件加大网膜切除2例(为Ⅲc期)。肿瘤部分切除术1例(为Ⅳ期)。②辅助治疗：接受化疗者21例。其中Ⅰ期16例，Ⅱc期1例，Ⅲc期3例，Ⅳ期1例，因本资料时间跨度大，化疗方案不规范，疗程不系统，1986年以前多以塞替派，5-氟脲嘧啶单一或联合化疗，1986年以后以PAC方案为主(顺铂，阿霉素，环磷酰胺)，19例未化疗。
, 百拇医药
1.5 病理特点 根据1973年WHO组织学诊断为标准[1]：其肿瘤上皮细胞复层化≤3层，上皮胚芽能在囊腔脱落，细胞异型性，有丝分裂高和肿瘤有种植的可能，但无间质浸润。
1.6 统计学处理 采用χ2检验，其中部分用确切概率法计算P值。
2 结果
全组病人均经5年以上随访，2例分别于7年，9年失访，总随访率95%。40例病人中存活5年以上者37例，存活率为92.15%；存活10年以上者34例，存活率85%。死于交界性肿瘤3例，1例Ⅰa期死于乙状结肠癌并肠梗阻，2例失访按存活5年以上计数。6例死亡病人的临床病理特征，见表2。
表2 6例死亡病人的临床病理特征
年龄(岁) 组织学类型 分期 手术方式 辅助治疗 死因 生存时间(月)
, 百拇医药
47 粘液性 Ⅰa 全子宫加双 无 乙状结肠癌 11
附件切除
42 粘液性 Ⅲc 双附件切除 无 复发 72
42 粘液性 Ⅲc 双附件切除 化疗 复发 11
44 粘液性 Ⅳ 肿瘤部分切除 化疗 恶化 1.5
53 粘液性 Ⅰa 全子宫加双 化疗 失访 84
附件切除
49 粘液性 Ⅰa 全子宫加双 无 失访 108
附件切除
由表2看出3例Ⅰ期病人1例死于乙状结肠癌，2例失访，余3例死于交界性肿瘤的病人为Ⅲ期Ⅳ期。Ⅰ期与Ⅱ期的5年和10年存活率均明显高于Ⅲ、Ⅳ期病人(χ2=5.42及5.16，P<0.05)。6例死亡病人均为粘液性肿瘤，4例浆液性瘤无1例复发。36例粘液性肿瘤存活5年以上者33例，存活率91.7%，存活10年以上者30例，存活率88.3%；浆液性肿瘤存活率100%，两者存活率差异无显著性(P>0.05)。本组3例单侧附件切除的年轻患者保留生育功能，其中2例分别于术后3年，5年分娩健康婴儿，并已健存7年和9年。手术中病灶完全切除者5年存活率97.5%(36/37)；10年存活率91.9%(34/37)。病灶残留的5年存活率33.3%(1/3)，10年则无1例存活，其存活率差异有显著性(P<0.01和P<0.05)。3例Ⅲc期，1例Ⅳ期手术中均行腹腔转移灶全部切除，术后无1例复发。接受化疗者21例，存活18例，存活率85.7%，未化疗19例，存活16例，总存活率84.2%。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 卵巢交界性肿瘤的临床病理特征 卵巢交界性肿瘤的病理特点报道不一，Vakashina报道[2]浆液性肿瘤占73.2%。另有报道[3]浆液性肿瘤期别较晚。Kurmon[4]报道浆液性肿瘤生存率92%～99%。本组的特点是粘液性肿瘤占90%，浆液性占10%，4例浆液性肿瘤均为Ⅰ期，术后无1例复发。3例死于交界性肿瘤患者均为粘液性Ⅲ期，Ⅳ期病人。由于浆液性肿瘤本组例数少，其组织学类型对预后的影响有待进一步总结。Chambers[5]报道了Ⅰ期卵巢交界性肿瘤的5年存活率80%～100%，Ⅲ期64%～94%。Fort[6]报道Ⅰ期5，10年存活率分别为96.9%，90%。本组结果提示临床分期可能是影响预后的主要因素之一。
3.2 手术方式 手术治疗是交界性肿瘤的主要治疗手段。在过去的几十年中，约65%的病人进行全子宫切除加双侧附件切除[7]。本组行子宫加附件切除有34例，占85%，其中Ⅰ期28例，但在3例Ⅰ期年轻患者保留生育功能行单侧附件切除术后无1例复发，说明Ⅰ期病人行单侧附件切除是安全的，并不影响预后。本组80年代对Ⅰ期尤其是Ⅰa期病人手术方式过于放宽，这对绝经前特别是40岁以上的年轻患者无疑会影响生存质量。因此，作者认为，卵巢交界性肿瘤本身恶性程度低手术范围应视患者年龄，临床分期而定，Ⅰ期特别是Ⅰa期患者年龄在40岁以下，随访条件许可手术可只行单侧附件切除，保留生育及内分泌功能，但对侧卵巢术中快速切片检查是必要的。Ⅲ或Ⅳ期病人应重视转移灶的切除，本组3例Ⅲc期，1例Ⅳ期术中转移灶全部切除干净，现均存活5年以上，说明交界性肿瘤只要手术完全切除病灶，即可获得满意的疗效，故此认为手术是交界性肿瘤最重要的治疗手段。
, 百拇医药
3.3 辅助治疗 卵巢交界性肿瘤病人的术后辅助治疗效果报道不一。Fort[6]对15例卵巢交界性肿瘤病人用单一烷化剂化疗，放疗或综合治疗，其中13例行第二次腹腔探查术，全部病灶消失且无1人复发，认为辅助治疗对交界性肿瘤的残留病变是有效的。Chambetr[5]认为化疗无必要性，且有死于化疗并发症的可能。本组接受化疗与未接受化疗人总存活率相近，未化疗的19例病人中除1例死于术后6年复发(Ⅲc期)，1例死于乙状结肠癌，1例失访外，余16例无1例复发。本组资料显示化疗对预后的影响不重要，接受化疗的病人并未提高生存期，其原因一方面是接受化疗死于交界性肿瘤的病人属晚期，手术未能彻底切除病灶，另一方面是细胞毒性药物作用于快速增殖的细胞较敏感，而对分化好，其代谢活性类似正常上皮细胞的交界性肿瘤敏感性差，因此化疗并非是影响交界性肿瘤预后的主要因素。
作者简介：李晨晖 湖南省冷江市人民医院工作(冷水江 417500)
作者单位：湖南省肿瘤医院(长沙 410006)
, 百拇医药
参考文献
1 Serov SF,Scully RE,Sobin LH(ed).Histology typing of ovarian tumors.Geneva:WHO,1973.37～39
2 Vakashima N,Nagasaka T,Oiwa N.Ovarian epithelial tumors of borderline malignancy in Japan.Gynecol Oncol,1989,38:90
3 李广太摘，张士伟校.卵巢交界性上皮性肿瘤.国外医学.妇产科分册，1991，5：189
4 Kurman RJ,Trimble CL.The behavior of serous tumors of low malignant potential are they ever malignant?Int J Gynecol Pathol,1993,12:120
, 百拇医药
5 Chambers JT.Borderline ovarian tumors a review of treatment.Yale J Biol Med,1989,62:351
6 Fort MG.Evidence for the efficacy of adjuvant therapy in epithelial ovarian tumors of low malignany potential.Gynecol Oncol,1989,32:3
7 Trimble EL Trimble CL.Epithelial ovarian tumors of low malignant potential in:Hoskins WJ,Markman M,eds.Ovarian Cancer,New York Kaven:1993.425～429
(19990125 收稿)
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第3期 Vol.16 No.3 1999, 百拇医药
关键词 卵巢肿瘤； 病理学； 预后
卵巢交界性肿瘤是一类特殊类型的卵巢肿瘤，其组织学特征和生物学为介于良性和恶性肿瘤之间，治疗和预后与恶性肿瘤有明显不同。本院1978～1992年之间收治卵巢交界性肿瘤40例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 发病年龄平均42(17～60)岁，40岁以下者占37.6%，已婚37例，未婚3例。初诊症状为腹胀伴腹痛17例(42.5%)，发现下腹包块19例(47.5%)，阴道不规则流血3例(7.5%)，大便带血1例(2.5%)；体查发现盆腔包块37例(92.5%)，其中伴腹水征阳性14例，腹水征阳性未扪及盆腔包块3例。
1.2 术中所见 左侧21例(52.5%)，右侧12例(30%)，双侧7例(17.5%)。37例病人肿瘤直径平均21(5～51) cm，3例不详(因全腹腔充满胶冻状物，无肿瘤边界)。合并腹水21例，腹水量100～9?000 ml。
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1.3 临床分期与组织类型 根据FIGO分期法(1988年)，Ⅰ期32例(占80.6%)，其中Ⅰa期16例，Ⅰb期14例。组织学类型详见表1。
表1 卵巢交界性肿瘤的病理类型与临床分期(例)
病理类型 n 临 床 分 期
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
粘液性 36 28 1 5 2
浆液性 4 4 0 0 0
1.4 治疗方法 ①手术方式：全子宫加双附件或加大网膜，部分病人加阑尾切除共34例，其中1例Ⅱ期加直肠切除，3例Ⅲ期加腹腔转移灶切除。单侧附件切除3例(加对侧卵巢活检)，其中Ⅰa期2例，Ⅰc期1例。双侧附件加大网膜切除2例(为Ⅲc期)。肿瘤部分切除术1例(为Ⅳ期)。②辅助治疗：接受化疗者21例。其中Ⅰ期16例，Ⅱc期1例，Ⅲc期3例，Ⅳ期1例，因本资料时间跨度大，化疗方案不规范，疗程不系统，1986年以前多以塞替派，5-氟脲嘧啶单一或联合化疗，1986年以后以PAC方案为主(顺铂，阿霉素，环磷酰胺)，19例未化疗。
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1.5 病理特点 根据1973年WHO组织学诊断为标准[1]：其肿瘤上皮细胞复层化≤3层，上皮胚芽能在囊腔脱落，细胞异型性，有丝分裂高和肿瘤有种植的可能，但无间质浸润。
1.6 统计学处理 采用χ2检验，其中部分用确切概率法计算P值。
2 结果
全组病人均经5年以上随访，2例分别于7年，9年失访，总随访率95%。40例病人中存活5年以上者37例，存活率为92.15%；存活10年以上者34例，存活率85%。死于交界性肿瘤3例，1例Ⅰa期死于乙状结肠癌并肠梗阻，2例失访按存活5年以上计数。6例死亡病人的临床病理特征，见表2。
表2 6例死亡病人的临床病理特征
年龄(岁) 组织学类型 分期 手术方式 辅助治疗 死因 生存时间(月)
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47 粘液性 Ⅰa 全子宫加双 无 乙状结肠癌 11
附件切除
42 粘液性 Ⅲc 双附件切除 无 复发 72
42 粘液性 Ⅲc 双附件切除 化疗 复发 11
44 粘液性 Ⅳ 肿瘤部分切除 化疗 恶化 1.5
53 粘液性 Ⅰa 全子宫加双 化疗 失访 84
附件切除
49 粘液性 Ⅰa 全子宫加双 无 失访 108
附件切除
由表2看出3例Ⅰ期病人1例死于乙状结肠癌，2例失访，余3例死于交界性肿瘤的病人为Ⅲ期Ⅳ期。Ⅰ期与Ⅱ期的5年和10年存活率均明显高于Ⅲ、Ⅳ期病人(χ2=5.42及5.16，P<0.05)。6例死亡病人均为粘液性肿瘤，4例浆液性瘤无1例复发。36例粘液性肿瘤存活5年以上者33例，存活率91.7%，存活10年以上者30例，存活率88.3%；浆液性肿瘤存活率100%，两者存活率差异无显著性(P>0.05)。本组3例单侧附件切除的年轻患者保留生育功能，其中2例分别于术后3年，5年分娩健康婴儿，并已健存7年和9年。手术中病灶完全切除者5年存活率97.5%(36/37)；10年存活率91.9%(34/37)。病灶残留的5年存活率33.3%(1/3)，10年则无1例存活，其存活率差异有显著性(P<0.01和P<0.05)。3例Ⅲc期，1例Ⅳ期手术中均行腹腔转移灶全部切除，术后无1例复发。接受化疗者21例，存活18例，存活率85.7%，未化疗19例，存活16例，总存活率84.2%。
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3 讨论
3.1 卵巢交界性肿瘤的临床病理特征 卵巢交界性肿瘤的病理特点报道不一，Vakashina报道[2]浆液性肿瘤占73.2%。另有报道[3]浆液性肿瘤期别较晚。Kurmon[4]报道浆液性肿瘤生存率92%～99%。本组的特点是粘液性肿瘤占90%，浆液性占10%，4例浆液性肿瘤均为Ⅰ期，术后无1例复发。3例死于交界性肿瘤患者均为粘液性Ⅲ期，Ⅳ期病人。由于浆液性肿瘤本组例数少，其组织学类型对预后的影响有待进一步总结。Chambers[5]报道了Ⅰ期卵巢交界性肿瘤的5年存活率80%～100%，Ⅲ期64%～94%。Fort[6]报道Ⅰ期5，10年存活率分别为96.9%，90%。本组结果提示临床分期可能是影响预后的主要因素之一。
3.2 手术方式 手术治疗是交界性肿瘤的主要治疗手段。在过去的几十年中，约65%的病人进行全子宫切除加双侧附件切除[7]。本组行子宫加附件切除有34例，占85%，其中Ⅰ期28例，但在3例Ⅰ期年轻患者保留生育功能行单侧附件切除术后无1例复发，说明Ⅰ期病人行单侧附件切除是安全的，并不影响预后。本组80年代对Ⅰ期尤其是Ⅰa期病人手术方式过于放宽，这对绝经前特别是40岁以上的年轻患者无疑会影响生存质量。因此，作者认为，卵巢交界性肿瘤本身恶性程度低手术范围应视患者年龄，临床分期而定，Ⅰ期特别是Ⅰa期患者年龄在40岁以下，随访条件许可手术可只行单侧附件切除，保留生育及内分泌功能，但对侧卵巢术中快速切片检查是必要的。Ⅲ或Ⅳ期病人应重视转移灶的切除，本组3例Ⅲc期，1例Ⅳ期术中转移灶全部切除干净，现均存活5年以上，说明交界性肿瘤只要手术完全切除病灶，即可获得满意的疗效，故此认为手术是交界性肿瘤最重要的治疗手段。
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3.3 辅助治疗 卵巢交界性肿瘤病人的术后辅助治疗效果报道不一。Fort[6]对15例卵巢交界性肿瘤病人用单一烷化剂化疗，放疗或综合治疗，其中13例行第二次腹腔探查术，全部病灶消失且无1人复发，认为辅助治疗对交界性肿瘤的残留病变是有效的。Chambetr[5]认为化疗无必要性，且有死于化疗并发症的可能。本组接受化疗与未接受化疗人总存活率相近，未化疗的19例病人中除1例死于术后6年复发(Ⅲc期)，1例死于乙状结肠癌，1例失访外，余16例无1例复发。本组资料显示化疗对预后的影响不重要，接受化疗的病人并未提高生存期，其原因一方面是接受化疗死于交界性肿瘤的病人属晚期，手术未能彻底切除病灶，另一方面是细胞毒性药物作用于快速增殖的细胞较敏感，而对分化好，其代谢活性类似正常上皮细胞的交界性肿瘤敏感性差，因此化疗并非是影响交界性肿瘤预后的主要因素。
作者简介：李晨晖 湖南省冷江市人民医院工作(冷水江 417500)
作者单位：湖南省肿瘤医院(长沙 410006)
, 百拇医药
参考文献
1 Serov SF,Scully RE,Sobin LH(ed).Histology typing of ovarian tumors.Geneva:WHO,1973.37～39
2 Vakashima N,Nagasaka T,Oiwa N.Ovarian epithelial tumors of borderline malignancy in Japan.Gynecol Oncol,1989,38:90
3 李广太摘，张士伟校.卵巢交界性上皮性肿瘤.国外医学.妇产科分册，1991，5：189
4 Kurman RJ,Trimble CL.The behavior of serous tumors of low malignant potential are they ever malignant?Int J Gynecol Pathol,1993,12:120
, 百拇医药
5 Chambers JT.Borderline ovarian tumors a review of treatment.Yale J Biol Med,1989,62:351
6 Fort MG.Evidence for the efficacy of adjuvant therapy in epithelial ovarian tumors of low malignany potential.Gynecol Oncol,1989,32:3
7 Trimble EL Trimble CL.Epithelial ovarian tumors of low malignant potential in:Hoskins WJ,Markman M,eds.Ovarian Cancer,New York Kaven:1993.425～429
(19990125 收稿)
湖南医学
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1999年 第16卷 第3期 Vol.16 No.3 1999, 百拇医药