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刘虹 朱恩泉
关键词 白内障摘除术；超声处理；晶体，人工
内源性或外伤性等原因引起的葡萄膜炎并发白内障，过去因手术操作复杂和术后并发症多等原因，多数学者主张姑息等待视力下降至光感才行手术，并主张术中分离粘连虹膜或虹膜切除，故易造成术中后囊破裂，术后激发虹膜炎，前房出血等并发症[1～3]。随着超声乳化不断改进，作者等在2～3 mm的瞳孔范围内完成白内障已成为可能，于是针对小瞳孔设计一种低负压的超声乳化法，并应用于临床，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 33例(38只眼)中，男15例，女18例；平均年龄10～36岁，均为葡萄膜炎伴瞳孔后粘连或膜闭的并发性白内障，其中内源性24只眼，外伤性8只眼，青光眼术后6只眼，有5只眼术前眼压偏高，其余均处于静止稳定期。瞳孔均在3.0 mm以下，且不能被散瞳剂散大。术前视力为0.02～0.3。超声乳化主机选用美国Allergen公司的AMOOPSRSMMP或Diplomax，人工晶体为AMOS130N13折叠式PS43N13一体式。术后随访3～13个月。
1.2 手术方法 折叠式晶体采用透明角膜直切口，余为标准巩膜隧道切口[4]，麻醉用球周或表麻，旁切口与主切口之间的距离超过120°以便术中协作超声探头操作，注入粘弹剂形成前房，用进口27号针头做成的破囊针沿粘连的瞳孔缘作环形前囊切除，如有前膜形成者先作横形切开再用囊膜剪剪除，注意不要分离粘连的虹膜；充分水化分离(包括囊下核上分离和层间分离)；碎核时先处于灌注状态，将囊袋撑开，用自制辅助钩把前囊连同瞳孔缘一起往不同方向勾开，乳化头伸入囊袋内随暴露的方向用低负压乳化硬核部分，继而将负压略为加高，乳化头固定于瞳孔中央，辅助钩不断割碎软核和硬皮质，变换脚踏完成乳化，残留皮质用自动灌吸(注意用辅助钩将囊膜和瞳孔缘向不同方向暴露以便配合抽吸头把皮质彻底抽吸干净)。注入粘弹剂撑开囊袋，植入折叠式或5.5 mm一体人工晶体囊内(2.5 mm以上的瞳孔即可植入5.5 mm一体式晶体)，术前有高眼压者作虹膜根部切除，彻底抽吸干净粘弹剂。常规结膜下等量注射地塞米松、庆大霉素0.5 ml。
2 结果
2.1 超声乳化情况 设定能量50%，乳化硬核部分时负压为1.3 kPa，乳化软核部分和硬皮质时负压为6.67 kPa，Ⅲ级核以下的白内障采用挖碗法，Ⅳ级核仅1只眼，采用四分法；乳法时间20 s至1 min 25 s(平均48 s)。本组平均操作时间为3 min 18 s。
2.2 成功率 38只眼全部原位乳化成功；作囊下水分离后有33只眼晶体即可在囊袋内自由转动，5只眼则不能转动，提示可能有囊皮质粘连；作核上分离的38只眼晶体核均可在囊袋内自由转动；4只眼(10.5%)乳化头误吸瞳孔缘；3只眼抽吸皮质时发现后皮质与后囊粘连，分离粘连；1只眼晶体赤道部核与皮质及囊袋粘连，因无法分离粘连，为避免损伤后囊让此处皮质残留；折叠式晶体很容易植入囊袋，硬晶体植入时有5只眼需要辅助钩辅助方能植入。
2.3 视力 术后1 d裸眼视力为≥0.5者29只眼(76.3%)，其中≥1.0者15只眼(39.5%)。术后3 d视力≥0.5和≥1.0者分别为33只眼(86.8%)和20只眼(52.6%)。术后3个月视力≥0.5和≥1.0者分别为35只眼(92.1%)和19只眼(50%)。2只眼因伴后段玻璃体混浊视力仅0.2；1只眼有黄斑病变视力0.1。
2.4 并发症 术后瞳孔基本圆形，约2～4 mm大小；10只眼角膜线状水肿，1～3 d即消失，1只眼持续至术后3周(Ⅳ级核白内障)，但未发生角膜失代偿；2只眼(5.3%)前房有轻微纤维素样反应，术后3 d即消失。随访3个月以上，1只眼(2.6%)发生慢性葡萄膜炎；后发障和瞳孔部分后粘连各3只眼(7.9%)。本组未发生前房出血和人工晶体前膜，也无瞳孔再膜闭。
3 讨论
葡萄膜炎并发白内障的手术方法有囊内摘除[1]，囊外摘除[2，5]，晶体、玻璃体切除[6]和超声乳化摘除并植入人工晶体[3，7]。但对于瞳孔粘连或闭锁者，目前报道的方法都必须进行虹膜分离、切开或切除，致使这类患者的手术难度加大和并发症增多[1，6]。因而，多数学者主张姑息等待患者失明后才动手术。传统的囊内或囊外法无法从3 mm左右的瞳孔内取除晶体，作瞳孔切开实属必然。超声乳化可以在2.6～3.0 mm的角膜或巩膜切口内完成晶体摘除及人工晶体植入术[8]，在小瞳孔内完成晶体乳化已成为可能。本组研究结果，术后第3天视力≥0.5者33只眼(86.8%)，术后3月获得0.5及以上视力者35只眼(92.1%)，与Foster等[3]报告的39只眼中有32只眼(82%)视力≥0.5相近，明显优于姚克等[2]报道的43只眼中的22只眼(68.6%)视力≥0.5，这可能与作者使用小切口散光少有关。本组结果与以往报道的临床研究结果[1～7]相比，有视力恢复快而稳定，并发症轻而少等优点，因为本方法不损伤虹膜，皮质抽吸干净，所选病例没有姑息等待，手术时间相对较早。
为了确保手术成功，要注意以下处理要点：①作完整的前囊切除。使用较多的粘弹剂维持前房(国产爱维效果同样满意)。先用15°穿刺刀作穿刺口，进口27号针头作成的破囊针锐利，用于撕囊效果较好，假膜较厚者用囊膜剪剪除，注意保证边缘相对连续性，避免放射状撕裂。作者发现只要不分离瞳孔缘粘连，一般不会发生前囊撕裂。②一定要作充分的水分离(囊下分离时注水要缓慢、核上分离要让晶体核在囊袋内自由转动、层间分离要小心把粘连处的核与皮质分开。)③碎核时超声乳化探头、辅助钩、脚踏操作要特别协调。④保证皮质和粘弹剂抽吸干净，可减轻术后反应。⑤加强面部激素治疗，减轻术后炎症。术后采用百力特眼液(美国Allergan公司生产)每2 h滴眼1次，1周后改每天4次，维持3～4周，不需全身用药。
作者单位：湖南省长沙市第三医院(长沙 410002)
参考文献
1 赵志凛，岳爱环.并发于色素膜炎的白内障的手术治疗.中华眼科杂志，1991，27：185～187
2 姚 克，姜节凯，杜新华，等.粘连性小瞳孔的白内障囊外摘除及人工晶体植入术.中华眼科杂志，1996，32：333～335
3 Foster CS,Fong LP,Singh G.Cataract surgery and intraocular lens implatnation in patients with uveitis.Ophthalmology,1989,96：281～289
4 李绍珍主编.眼科手术学.第2版，北京：人民卫生出版社，1997.433～434
5 杨文辉，宋前方，刘奕志，等.色素膜炎白内障的囊外摘除术.中华眼科杂志，1992，28：287～289
6 Petrilli AM,Belfort RJr,Abreu MT,et al.Ultrasonic fragmentation of cataract in uveitis.Retina,1986,6:61～67
7 Hooper PL,Rao NA,Smith RE.Cataract extraction in uveitis patients.Surv Ophthalmol,1990,35:120～128
8 Roger F,Vanessa A.Clinical assessment of long-term safety and efficacy of a widely implanted silicone intraocular lens material.Am J Ophthalmol,1997,123：17～23
(19990623 收稿)
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第4期 Vol.16 No.4
关键词 白内障摘除术；超声处理；晶体，人工
内源性或外伤性等原因引起的葡萄膜炎并发白内障，过去因手术操作复杂和术后并发症多等原因，多数学者主张姑息等待视力下降至光感才行手术，并主张术中分离粘连虹膜或虹膜切除，故易造成术中后囊破裂，术后激发虹膜炎，前房出血等并发症[1～3]。随着超声乳化不断改进，作者等在2～3 mm的瞳孔范围内完成白内障已成为可能，于是针对小瞳孔设计一种低负压的超声乳化法，并应用于临床，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 33例(38只眼)中，男15例，女18例；平均年龄10～36岁，均为葡萄膜炎伴瞳孔后粘连或膜闭的并发性白内障，其中内源性24只眼，外伤性8只眼，青光眼术后6只眼，有5只眼术前眼压偏高，其余均处于静止稳定期。瞳孔均在3.0 mm以下，且不能被散瞳剂散大。术前视力为0.02～0.3。超声乳化主机选用美国Allergen公司的AMOOPSRSMMP或Diplomax，人工晶体为AMOS130N13折叠式PS43N13一体式。术后随访3～13个月。
1.2 手术方法 折叠式晶体采用透明角膜直切口，余为标准巩膜隧道切口[4]，麻醉用球周或表麻，旁切口与主切口之间的距离超过120°以便术中协作超声探头操作，注入粘弹剂形成前房，用进口27号针头做成的破囊针沿粘连的瞳孔缘作环形前囊切除，如有前膜形成者先作横形切开再用囊膜剪剪除，注意不要分离粘连的虹膜；充分水化分离(包括囊下核上分离和层间分离)；碎核时先处于灌注状态，将囊袋撑开，用自制辅助钩把前囊连同瞳孔缘一起往不同方向勾开，乳化头伸入囊袋内随暴露的方向用低负压乳化硬核部分，继而将负压略为加高，乳化头固定于瞳孔中央，辅助钩不断割碎软核和硬皮质，变换脚踏完成乳化，残留皮质用自动灌吸(注意用辅助钩将囊膜和瞳孔缘向不同方向暴露以便配合抽吸头把皮质彻底抽吸干净)。注入粘弹剂撑开囊袋，植入折叠式或5.5 mm一体人工晶体囊内(2.5 mm以上的瞳孔即可植入5.5 mm一体式晶体)，术前有高眼压者作虹膜根部切除，彻底抽吸干净粘弹剂。常规结膜下等量注射地塞米松、庆大霉素0.5 ml。
2 结果
2.1 超声乳化情况 设定能量50%，乳化硬核部分时负压为1.3 kPa，乳化软核部分和硬皮质时负压为6.67 kPa，Ⅲ级核以下的白内障采用挖碗法，Ⅳ级核仅1只眼，采用四分法；乳法时间20 s至1 min 25 s(平均48 s)。本组平均操作时间为3 min 18 s。
2.2 成功率 38只眼全部原位乳化成功；作囊下水分离后有33只眼晶体即可在囊袋内自由转动，5只眼则不能转动，提示可能有囊皮质粘连；作核上分离的38只眼晶体核均可在囊袋内自由转动；4只眼(10.5%)乳化头误吸瞳孔缘；3只眼抽吸皮质时发现后皮质与后囊粘连，分离粘连；1只眼晶体赤道部核与皮质及囊袋粘连，因无法分离粘连，为避免损伤后囊让此处皮质残留；折叠式晶体很容易植入囊袋，硬晶体植入时有5只眼需要辅助钩辅助方能植入。
2.3 视力 术后1 d裸眼视力为≥0.5者29只眼(76.3%)，其中≥1.0者15只眼(39.5%)。术后3 d视力≥0.5和≥1.0者分别为33只眼(86.8%)和20只眼(52.6%)。术后3个月视力≥0.5和≥1.0者分别为35只眼(92.1%)和19只眼(50%)。2只眼因伴后段玻璃体混浊视力仅0.2；1只眼有黄斑病变视力0.1。
2.4 并发症 术后瞳孔基本圆形，约2～4 mm大小；10只眼角膜线状水肿，1～3 d即消失，1只眼持续至术后3周(Ⅳ级核白内障)，但未发生角膜失代偿；2只眼(5.3%)前房有轻微纤维素样反应，术后3 d即消失。随访3个月以上，1只眼(2.6%)发生慢性葡萄膜炎；后发障和瞳孔部分后粘连各3只眼(7.9%)。本组未发生前房出血和人工晶体前膜，也无瞳孔再膜闭。
3 讨论
葡萄膜炎并发白内障的手术方法有囊内摘除[1]，囊外摘除[2，5]，晶体、玻璃体切除[6]和超声乳化摘除并植入人工晶体[3，7]。但对于瞳孔粘连或闭锁者，目前报道的方法都必须进行虹膜分离、切开或切除，致使这类患者的手术难度加大和并发症增多[1，6]。因而，多数学者主张姑息等待患者失明后才动手术。传统的囊内或囊外法无法从3 mm左右的瞳孔内取除晶体，作瞳孔切开实属必然。超声乳化可以在2.6～3.0 mm的角膜或巩膜切口内完成晶体摘除及人工晶体植入术[8]，在小瞳孔内完成晶体乳化已成为可能。本组研究结果，术后第3天视力≥0.5者33只眼(86.8%)，术后3月获得0.5及以上视力者35只眼(92.1%)，与Foster等[3]报告的39只眼中有32只眼(82%)视力≥0.5相近，明显优于姚克等[2]报道的43只眼中的22只眼(68.6%)视力≥0.5，这可能与作者使用小切口散光少有关。本组结果与以往报道的临床研究结果[1～7]相比，有视力恢复快而稳定，并发症轻而少等优点，因为本方法不损伤虹膜，皮质抽吸干净，所选病例没有姑息等待，手术时间相对较早。
为了确保手术成功，要注意以下处理要点：①作完整的前囊切除。使用较多的粘弹剂维持前房(国产爱维效果同样满意)。先用15°穿刺刀作穿刺口，进口27号针头作成的破囊针锐利，用于撕囊效果较好，假膜较厚者用囊膜剪剪除，注意保证边缘相对连续性，避免放射状撕裂。作者发现只要不分离瞳孔缘粘连，一般不会发生前囊撕裂。②一定要作充分的水分离(囊下分离时注水要缓慢、核上分离要让晶体核在囊袋内自由转动、层间分离要小心把粘连处的核与皮质分开。)③碎核时超声乳化探头、辅助钩、脚踏操作要特别协调。④保证皮质和粘弹剂抽吸干净，可减轻术后反应。⑤加强面部激素治疗，减轻术后炎症。术后采用百力特眼液(美国Allergan公司生产)每2 h滴眼1次，1周后改每天4次，维持3～4周，不需全身用药。
作者单位：湖南省长沙市第三医院(长沙 410002)
参考文献
1 赵志凛，岳爱环.并发于色素膜炎的白内障的手术治疗.中华眼科杂志，1991，27：185～187
2 姚 克，姜节凯，杜新华，等.粘连性小瞳孔的白内障囊外摘除及人工晶体植入术.中华眼科杂志，1996，32：333～335
3 Foster CS,Fong LP,Singh G.Cataract surgery and intraocular lens implatnation in patients with uveitis.Ophthalmology,1989,96：281～289
4 李绍珍主编.眼科手术学.第2版，北京：人民卫生出版社，1997.433～434
5 杨文辉，宋前方，刘奕志，等.色素膜炎白内障的囊外摘除术.中华眼科杂志，1992，28：287～289
6 Petrilli AM,Belfort RJr,Abreu MT,et al.Ultrasonic fragmentation of cataract in uveitis.Retina,1986,6:61～67
7 Hooper PL,Rao NA,Smith RE.Cataract extraction in uveitis patients.Surv Ophthalmol,1990,35:120～128
8 Roger F,Vanessa A.Clinical assessment of long-term safety and efficacy of a widely implanted silicone intraocular lens material.Am J Ophthalmol,1997,123：17～23
(19990623 收稿)
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第4期 Vol.16 No.4