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黄汉民 蒋传成 陈恰宜
关键词 胆结石；黄疸；胆管炎；胆道外科手术
Mirizzi综合征是指因胆囊颈或胆囊管结石嵌顿及合并炎症致肝总管狭窄或梗阻，或胆囊胆管瘘形成，引起以胆管炎、梗阻性黄疸为特征的临床综合征。本院1980～1998年共收治本病47例，均经手术证实，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性19例，女性28例，平均年龄52(25～67)岁，病程6个月至25年，平均7年。主要表现为右上腹疼痛反复发作伴黄疸(27例)，右上腹疼痛伴发热(12例)，或仅右上腹疼痛(8例)。所有病例按Csendes[1]分型法分为：Ⅰ型25例，Ⅱ型15例，Ⅲ型4例，Ⅳ型3例。
1.2 影像学检查 ①B超：47例中42例提示有胆囊结石(胆囊颈或胆囊结石37例，肝总管结石合并胆囊结石5例)；21例肝内胆管及肝总管扩张，12例胆囊萎缩，4例报告有“三管征”。②PTC及ERCP检查：18例中提示肝总管右侧弧形光滑充盈缺损合并肝内胆管扩张14例，肝总管结石1例，3例显影欠佳。
1.3 手术方式 Ⅰ型病人中，全胆囊切除术10例，胆囊大部分切除加残留粘膜烧刮术15例；Ⅱ型病人中，行胆囊切除加瘘口直接缝合修补术10例，胆囊切除加胆囊瓣瘘口修补术5例；Ⅲ型病人除1例行胆囊切除加胆囊瓣瘘口修补术外，其余3例和3例Ⅳ型病人均行胆囊切除加胆总管空肠Roux-en-y吻合。
2 结果
Ⅰ期愈合42例，其中Ⅰ型24例，Ⅱ型11例，Ⅲ型4例，Ⅳ型3例，发生胆瘘及胆总管狭窄等并发症共5例。15例行胆囊大部分切除加残留粘膜烧刮术后出现胆瘘1例，引流半月后愈合；10例胆囊切除加瘘口直接缝合修补者出现胆瘘1例，引流2月后愈合；胆管狭窄致黄疸2例，经再次手术治愈；6例胆囊切除加胆囊瓣瘘口修补者1例出现胆瘘，经引流3月后愈合。
3 讨论
3.1 诊断 本病术前诊断较困难[2，3]，本组术前确诊16例，仅占38.3%。目前诊断主要依据影像学检查。大部分患者B超检查可见位于胆囊颈或胆囊管结石，部分患者肝内胆管及肝总管扩张，而胆总管一般不扩张。B超检查若发现有扩张的胆囊管，肝总管和门静脉呈所谓“三管征”[4]时，则可高度提示本病。本组4例B超提示：“三管征”者均经手术证实。ERCP或PTC检查为胆道直接造影，是迄今对本病最具有诊断价值的检查。本组ERCP或PTC共检查18例，见肝总管有边缘光整的弧形充盈缺损及其上肝总管、肝内胆管扩张，而胆总管不扩张14例，均经手术证实为本病，占本检查总数的77.7%。因此临床上对怀疑此病的患者行ERCP或PTC检查，可提高本病的诊断率。
3.2 治疗 本病应及时手术治疗，治疗原则是切除病变胆囊，取净结石，解除梗阻，修复胆管缺损及通畅胆汁引流[5]。术中如发现胆囊颈或胆囊管结石嵌顿，胆囊Calot三角粘连致密和组织增厚而不能辨别胆囊管与胆囊结构关系时应高度考虑此病的可能性。手术方式依据病理损伤程度而定。
全胆囊切除术或保留胆囊颈部的大部分切除术适应于Ⅰ型患者，因其仅胆囊管或胆囊颈结石嵌顿压迫肝总管，且胆囊管与胆总管、肝总管之间尚有间隙，可仔细分离行全胆囊切除。本组行此手术10例，均Ⅰ期愈合。对胆囊管与胆总管之间无明显间隙者仅行胆囊大部分切除，将残余胆囊壁的粘膜剥除或用石炭酸烧灼，缝合浆肌层即可，切不可强行游离胆囊管和胆囊颈部，以免引起胆总管或肝总管损伤，一般在取出结石后受压的肝总管即可自行复原。本组治疗15例，疗效满意，仅1例术后腹腔引流少许胆汁，引流半月后愈合，考虑可能系胆囊床迷走小胆管瘘所致。目前大多数学者认为全胆囊切除术易致胆总管损伤，应尽量避免使用，本组10例全胆囊切除术患者无一例发生胆瘘或胆管狭窄并发症，主要是严格掌握了全胆囊切除术的适应证。
胆囊切除加瘘口直接修补术适应于部分Ⅱ型患者，行胆囊切除术后直接缝合修补瘘口，常规在胆总管内置T管引流，胆总管内的T管不宜经瘘口引出，否则易发生晚期的胆管狭窄[6]。此法简单，但术后胆管狭窄多见，仅适用于瘘口很小的Ⅱ型病人。本组10例，1例术后出现胆瘘，引流2月愈合，2例拔除T管后3个月出现黄疸，再次手术治愈。因此对此类瘘口直接修补时建议T管放置3～6个月，可防止或减少术后胆管狭窄的发生。
对于瘘口较大的Ⅱ型病人，由于直接修补易致胆管狭窄，宜采用胆囊瓣修补术。部分胆囊切除加胆囊瓣瘘口修补术的解剖学基础是双胆囊动脉血供及双胆囊动脉起始位置的不同[7]。部分胆囊切除后利用瘘口侧残留的胆囊壁组织修补瘘口，常规置T管引流。该手术充分利用胆囊血管变异多的特点，术中细致解剖、合理选择胆囊瓣膜带蒂血管，可成功地修复胆管缺损，具有手术操作简单、创伤性小、血供良好、有相似的粘膜，符合胆流生理，不存在胆肠返流等优点。本组治疗6例，无1例发生胆道狭窄并发症，仅1例术后胆瘘引流3个月后愈合，疗效满意。此种手术方式还可适用于个别Ⅲ型病人。本组1例Ⅲ型病人行此手术Ⅰ期愈合。
对绝大部分Ⅲ型和Ⅳ型病人，由于其瘘口大于胆总管周经2/3或呈环形缺损，难以修补或修补后容易出现胆瘘和胆管狭窄，可在胆囊切除后选择胆总管、空肠Roux-ex-y吻合术，本组治疗6例，疗效满意。
作者单位：湖南省怀化市第一人民医院(怀化 418000)
参考文献
1 Csendes A,Mirizzi syndrome and cholecy stobiliary fistula:a unifying classification.Br J Surg，1989,76(11):1139
2 王勇强，陈 平.Mirizzi综合征的诊断与治疗.中国普通外科杂志，1998，7(3)：136～138
3 周正忠.Mirizzi综合征36例临床分析.铁道医学，1997，25(5)：396～397
4 Joseph S,Carvajal S,Odwin C,et al.Sonographic diagnosis of Mirizzi′s syndrone.J Clin Ultrasound,1985,13(3):199～201
5 秦 杰，万志恒.Mirizzi综合征的诊断与治疗.肝胆胰外科杂志，1996，8(2)：68～70
6 黄志强著.黄志强胆道外科学.济南：山东科学技术出版社，1998.346～350
7 高光明，徐思多.胆囊解剖及其外科意义.实用外科杂志，1987，7(9)：477
(19990602 收稿)
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第4期 Vol.16 No.4
关键词 胆结石；黄疸；胆管炎；胆道外科手术
Mirizzi综合征是指因胆囊颈或胆囊管结石嵌顿及合并炎症致肝总管狭窄或梗阻，或胆囊胆管瘘形成，引起以胆管炎、梗阻性黄疸为特征的临床综合征。本院1980～1998年共收治本病47例，均经手术证实，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性19例，女性28例，平均年龄52(25～67)岁，病程6个月至25年，平均7年。主要表现为右上腹疼痛反复发作伴黄疸(27例)，右上腹疼痛伴发热(12例)，或仅右上腹疼痛(8例)。所有病例按Csendes[1]分型法分为：Ⅰ型25例，Ⅱ型15例，Ⅲ型4例，Ⅳ型3例。
1.2 影像学检查 ①B超：47例中42例提示有胆囊结石(胆囊颈或胆囊结石37例，肝总管结石合并胆囊结石5例)；21例肝内胆管及肝总管扩张，12例胆囊萎缩，4例报告有“三管征”。②PTC及ERCP检查：18例中提示肝总管右侧弧形光滑充盈缺损合并肝内胆管扩张14例，肝总管结石1例，3例显影欠佳。
1.3 手术方式 Ⅰ型病人中，全胆囊切除术10例，胆囊大部分切除加残留粘膜烧刮术15例；Ⅱ型病人中，行胆囊切除加瘘口直接缝合修补术10例，胆囊切除加胆囊瓣瘘口修补术5例；Ⅲ型病人除1例行胆囊切除加胆囊瓣瘘口修补术外，其余3例和3例Ⅳ型病人均行胆囊切除加胆总管空肠Roux-en-y吻合。
2 结果
Ⅰ期愈合42例，其中Ⅰ型24例，Ⅱ型11例，Ⅲ型4例，Ⅳ型3例，发生胆瘘及胆总管狭窄等并发症共5例。15例行胆囊大部分切除加残留粘膜烧刮术后出现胆瘘1例，引流半月后愈合；10例胆囊切除加瘘口直接缝合修补者出现胆瘘1例，引流2月后愈合；胆管狭窄致黄疸2例，经再次手术治愈；6例胆囊切除加胆囊瓣瘘口修补者1例出现胆瘘，经引流3月后愈合。
3 讨论
3.1 诊断 本病术前诊断较困难[2，3]，本组术前确诊16例，仅占38.3%。目前诊断主要依据影像学检查。大部分患者B超检查可见位于胆囊颈或胆囊管结石，部分患者肝内胆管及肝总管扩张，而胆总管一般不扩张。B超检查若发现有扩张的胆囊管，肝总管和门静脉呈所谓“三管征”[4]时，则可高度提示本病。本组4例B超提示：“三管征”者均经手术证实。ERCP或PTC检查为胆道直接造影，是迄今对本病最具有诊断价值的检查。本组ERCP或PTC共检查18例，见肝总管有边缘光整的弧形充盈缺损及其上肝总管、肝内胆管扩张，而胆总管不扩张14例，均经手术证实为本病，占本检查总数的77.7%。因此临床上对怀疑此病的患者行ERCP或PTC检查，可提高本病的诊断率。
3.2 治疗 本病应及时手术治疗，治疗原则是切除病变胆囊，取净结石，解除梗阻，修复胆管缺损及通畅胆汁引流[5]。术中如发现胆囊颈或胆囊管结石嵌顿，胆囊Calot三角粘连致密和组织增厚而不能辨别胆囊管与胆囊结构关系时应高度考虑此病的可能性。手术方式依据病理损伤程度而定。
全胆囊切除术或保留胆囊颈部的大部分切除术适应于Ⅰ型患者，因其仅胆囊管或胆囊颈结石嵌顿压迫肝总管，且胆囊管与胆总管、肝总管之间尚有间隙，可仔细分离行全胆囊切除。本组行此手术10例，均Ⅰ期愈合。对胆囊管与胆总管之间无明显间隙者仅行胆囊大部分切除，将残余胆囊壁的粘膜剥除或用石炭酸烧灼，缝合浆肌层即可，切不可强行游离胆囊管和胆囊颈部，以免引起胆总管或肝总管损伤，一般在取出结石后受压的肝总管即可自行复原。本组治疗15例，疗效满意，仅1例术后腹腔引流少许胆汁，引流半月后愈合，考虑可能系胆囊床迷走小胆管瘘所致。目前大多数学者认为全胆囊切除术易致胆总管损伤，应尽量避免使用，本组10例全胆囊切除术患者无一例发生胆瘘或胆管狭窄并发症，主要是严格掌握了全胆囊切除术的适应证。
胆囊切除加瘘口直接修补术适应于部分Ⅱ型患者，行胆囊切除术后直接缝合修补瘘口，常规在胆总管内置T管引流，胆总管内的T管不宜经瘘口引出，否则易发生晚期的胆管狭窄[6]。此法简单，但术后胆管狭窄多见，仅适用于瘘口很小的Ⅱ型病人。本组10例，1例术后出现胆瘘，引流2月愈合，2例拔除T管后3个月出现黄疸，再次手术治愈。因此对此类瘘口直接修补时建议T管放置3～6个月，可防止或减少术后胆管狭窄的发生。
对于瘘口较大的Ⅱ型病人，由于直接修补易致胆管狭窄，宜采用胆囊瓣修补术。部分胆囊切除加胆囊瓣瘘口修补术的解剖学基础是双胆囊动脉血供及双胆囊动脉起始位置的不同[7]。部分胆囊切除后利用瘘口侧残留的胆囊壁组织修补瘘口，常规置T管引流。该手术充分利用胆囊血管变异多的特点，术中细致解剖、合理选择胆囊瓣膜带蒂血管，可成功地修复胆管缺损，具有手术操作简单、创伤性小、血供良好、有相似的粘膜，符合胆流生理，不存在胆肠返流等优点。本组治疗6例，无1例发生胆道狭窄并发症，仅1例术后胆瘘引流3个月后愈合，疗效满意。此种手术方式还可适用于个别Ⅲ型病人。本组1例Ⅲ型病人行此手术Ⅰ期愈合。
对绝大部分Ⅲ型和Ⅳ型病人，由于其瘘口大于胆总管周经2/3或呈环形缺损，难以修补或修补后容易出现胆瘘和胆管狭窄，可在胆囊切除后选择胆总管、空肠Roux-ex-y吻合术，本组治疗6例，疗效满意。
作者单位：湖南省怀化市第一人民医院(怀化 418000)
参考文献
1 Csendes A,Mirizzi syndrome and cholecy stobiliary fistula:a unifying classification.Br J Surg，1989,76(11):1139
2 王勇强，陈 平.Mirizzi综合征的诊断与治疗.中国普通外科杂志，1998，7(3)：136～138
3 周正忠.Mirizzi综合征36例临床分析.铁道医学，1997，25(5)：396～397
4 Joseph S,Carvajal S,Odwin C,et al.Sonographic diagnosis of Mirizzi′s syndrone.J Clin Ultrasound,1985,13(3):199～201
5 秦 杰，万志恒.Mirizzi综合征的诊断与治疗.肝胆胰外科杂志，1996，8(2)：68～70
6 黄志强著.黄志强胆道外科学.济南：山东科学技术出版社，1998.346～350
7 高光明，徐思多.胆囊解剖及其外科意义.实用外科杂志，1987，7(9)：477
(19990602 收稿)
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第4期 Vol.16 No.4