甲亢术前准备中T3、T4的意义
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李 洪
外科手术治疗甲亢获得了肯定的效果，但在如何选择手术时机以保证手术的顺利，仍不甚规范。为此，我院1996年5月～1998年9月，采用T3、T4值作为甲亢手术时机选择的一项指标，取得较好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组34例，其中女性27例，男性7例；年龄最大48岁，最小19岁。病程3月～33年，多在8月内发病。甲状腺弥漫性肿大，其中Ⅲ度14例，Ⅱ度19例，Ⅰ度1例。本组病人均有程度不同的甲亢表现：主要表现为多食、多汗、心悸、手颤、失眠或多梦等，部分女性患者有月经不调。BMR测定均>+30%，绝大多数在+50%以上。查体甲状腺呈程度不等的弥漫性肿大，质软，较明显的血管杂音。服药前测T3、T4值明显升高，其中T3为3.6～11.32mmol/L，平均6.13mmol/L；T4为236-375mmol/L，平均292mmol/L。本组病人采用北京核仪器厂生产的FT613自动计算125I放射免疫测量仪，上海生物制品研究所生产的试剂，测定T3正常范围0.8～2.0mmol/L，T4正常范围为43～136mmol/L。
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1.2 术前准备：全组病例确诊后给抗甲状腺药物治疗，首选他巴唑。根据其表现及心率变化，部分病人配合使用心得安治疗。服药期间每月测定T3、T4值1次。当检测T3、T4值正常或接近正常值时，患者临床表现明显减轻或消失，心率90次/分以下，BMR均<+20%，即开始服用碘剂卢戈氏液，服碘10～15天后，患者甲状腺缩小变硬，血管杂音减轻，此时进行手术。手术后静脉用地塞米松10mg及76%复方泛影葡胺液20ml，共用2天。同时口服卢戈液(以递减量)，肌注杜冷丁、非那根合剂半量2天。严密观察病人情况的变化。
2 结果
本组有32例患者服碘前测定T3、T4值在正常范围，2例接近正常值(T3为2.3ng/ml及2.1ng/ml，T4为151ng/ml、146ng/ml)，服碘后测试此2例也在正常范围内。手术全部在颈丛麻醉下作甲状腺次全切除术，术程顺利，术后恢复顺利。其中服碘前T3、T4值稍高2例中的1例术后1天体温曾升高达38.9℃，心率132次/分，经冬眠、物理降温及心得安等治疗后迅速好转。全部病人治愈出院，无声嘶、抽搐等并发症。术后一个月复查T3、T4值正常。
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3 讨论
3.1 手术时机的选择指标：正确选择手术时机影响着甲亢术后甲亢危象的发生。以往，临床上常以BMR作为甲亢手术时机的选择指标。由于影响因素多，其测定的BMR具有很大的误差。主要是个体差异性不同，其临床症状的轻重与甲状腺功能状态不一定成为正比。本组有2例发病时症状表现较轻，但T3、T4值升高很明显，因而单纯以临床症状作为甲亢程度判断及以此而确立的手术时机就具有很大的主观性。甚至有人单纯以心率作为确立手术时机的指标。应注意到心率受体质及其他并发疾病等因素影响较大，尤其是使用心得安的患者。由于心得安是一种受体阻滞剂，尽管能改善心悸、紧张、多汗及反射敏感等症状，但不能影响甲状腺功能，血中甲状腺素水平不降低，因而掩盖了甲亢的真实程度，故此，心率不能全面、准确地反映甲状腺功能状态，而作为BMR重要指标数的心率就具有很大的“假阳性”。近年来免疫检验的发展表明，T3、T4等甲亢系列免疫学检测以其准确简便，受影响因素少等优点，正成为判定甲状腺功能的重要指标，本组病例的结果表明T3、T4在指导用药及选择手术时机上具有重要意义。
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3.2 服碘时机与T3、T4值的关系：目前甲亢病人术前已常规使用碘剂作术前准备。但服碘时间有一定限制，过长时间的服碘可能会因“碘逸脱”而致手术前准备的失败。因此，如何确定服碘准备的时机显得极为重要。有人认为，确定采用手术治疗后即服碘或同时服用抗甲状腺药物准备手术〔1〕。但是，因病人对碘剂及抗甲状腺药物的敏感性不同，有些人使用后甲状腺功能控制达不到手术时机的要求，手术危险性明显增大。本组2例服碘前T3、T4值均稍高于正常值，其中1例术后出现甲亢危象先兆症状。吕氏也报告术前T3、T4高于正常者，其术后发生危象或危象先兆的机会明显增高〔2〕。与此同时有作者报告在轻度甲亢，即T3、T4接近正常时即可手术准备，而术后甲亢危象的机会并不增加〔3〕。根据本组及有关资料，因此，作者认为T3、T4值检测在正常范围是服碘时机的最适宜选择。一般来说，抗甲状腺药物等系统的内科治疗2～3个月，甲状腺功能即能控制较好，因而无须为此时间而冒术后并发症增加的危险。
3.3 T3、T4测定值作为术前准备的可行性：①T3、T4值是通过血中甲状腺激素的放射免疫法进行检测而得到的，其能真实地反应到甲状腺的功能状态，且数值恒定，不受人为因素的影响，包括病人的主观状态及检测者的水平，易于制定统一的指标而推广。②与BMR相比较，本组及有关资料均表明两者成正比，但BMR受影响的因素较多，易于造成假象。③甲亢的症状及体征是血中甲状腺激素水平的反应，尽管个体差异性的不同，临床表现有不同，但基本上是呈正比的，因而T3、T4值能直接反映其甲状腺的功能状态。④T3、T4值的测定简便易于操作，目前已普及到基层医院，可以作为常规检查而推广，且价格适宜。
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因此，T3、T4作为甲状腺激素水平的测定指标，能真实地反映甲状腺的功能状态，准确简便，易于制定统一的标准，作为甲亢术前准备的时机选择上是可行的，而在治疗效果的评价上更具有科学性。
作者单位：李 洪(广东省东莞东华医院 511700)
参考文献
1 黄家驷主编.外科学.北京：人民卫生出版社，1979.419
2 吕文臣，等.甲状腺功能亢进症围手术期T3、T4值变化及其意义的探讨.实用外科杂志，1990，10：515
3 范西红.T3、T4为甲亢手术时机指标的进一步探讨.实用外科杂志，1990，10：519
责编：杨自革
(收稿：1998—08—07 修回：1999—03—15)
宁夏医学杂志
NINGXIA MENICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第5期 Vol.21 No.5, 百拇医药
外科手术治疗甲亢获得了肯定的效果，但在如何选择手术时机以保证手术的顺利，仍不甚规范。为此，我院1996年5月～1998年9月，采用T3、T4值作为甲亢手术时机选择的一项指标，取得较好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组34例，其中女性27例，男性7例；年龄最大48岁，最小19岁。病程3月～33年，多在8月内发病。甲状腺弥漫性肿大，其中Ⅲ度14例，Ⅱ度19例，Ⅰ度1例。本组病人均有程度不同的甲亢表现：主要表现为多食、多汗、心悸、手颤、失眠或多梦等，部分女性患者有月经不调。BMR测定均>+30%，绝大多数在+50%以上。查体甲状腺呈程度不等的弥漫性肿大，质软，较明显的血管杂音。服药前测T3、T4值明显升高，其中T3为3.6～11.32mmol/L，平均6.13mmol/L；T4为236-375mmol/L，平均292mmol/L。本组病人采用北京核仪器厂生产的FT613自动计算125I放射免疫测量仪，上海生物制品研究所生产的试剂，测定T3正常范围0.8～2.0mmol/L，T4正常范围为43～136mmol/L。
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1.2 术前准备：全组病例确诊后给抗甲状腺药物治疗，首选他巴唑。根据其表现及心率变化，部分病人配合使用心得安治疗。服药期间每月测定T3、T4值1次。当检测T3、T4值正常或接近正常值时，患者临床表现明显减轻或消失，心率90次/分以下，BMR均<+20%，即开始服用碘剂卢戈氏液，服碘10～15天后，患者甲状腺缩小变硬，血管杂音减轻，此时进行手术。手术后静脉用地塞米松10mg及76%复方泛影葡胺液20ml，共用2天。同时口服卢戈液(以递减量)，肌注杜冷丁、非那根合剂半量2天。严密观察病人情况的变化。
2 结果
本组有32例患者服碘前测定T3、T4值在正常范围，2例接近正常值(T3为2.3ng/ml及2.1ng/ml，T4为151ng/ml、146ng/ml)，服碘后测试此2例也在正常范围内。手术全部在颈丛麻醉下作甲状腺次全切除术，术程顺利，术后恢复顺利。其中服碘前T3、T4值稍高2例中的1例术后1天体温曾升高达38.9℃，心率132次/分，经冬眠、物理降温及心得安等治疗后迅速好转。全部病人治愈出院，无声嘶、抽搐等并发症。术后一个月复查T3、T4值正常。
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3 讨论
3.1 手术时机的选择指标：正确选择手术时机影响着甲亢术后甲亢危象的发生。以往，临床上常以BMR作为甲亢手术时机的选择指标。由于影响因素多，其测定的BMR具有很大的误差。主要是个体差异性不同，其临床症状的轻重与甲状腺功能状态不一定成为正比。本组有2例发病时症状表现较轻，但T3、T4值升高很明显，因而单纯以临床症状作为甲亢程度判断及以此而确立的手术时机就具有很大的主观性。甚至有人单纯以心率作为确立手术时机的指标。应注意到心率受体质及其他并发疾病等因素影响较大，尤其是使用心得安的患者。由于心得安是一种受体阻滞剂，尽管能改善心悸、紧张、多汗及反射敏感等症状，但不能影响甲状腺功能，血中甲状腺素水平不降低，因而掩盖了甲亢的真实程度，故此，心率不能全面、准确地反映甲状腺功能状态，而作为BMR重要指标数的心率就具有很大的“假阳性”。近年来免疫检验的发展表明，T3、T4等甲亢系列免疫学检测以其准确简便，受影响因素少等优点，正成为判定甲状腺功能的重要指标，本组病例的结果表明T3、T4在指导用药及选择手术时机上具有重要意义。
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3.2 服碘时机与T3、T4值的关系：目前甲亢病人术前已常规使用碘剂作术前准备。但服碘时间有一定限制，过长时间的服碘可能会因“碘逸脱”而致手术前准备的失败。因此，如何确定服碘准备的时机显得极为重要。有人认为，确定采用手术治疗后即服碘或同时服用抗甲状腺药物准备手术〔1〕。但是，因病人对碘剂及抗甲状腺药物的敏感性不同，有些人使用后甲状腺功能控制达不到手术时机的要求，手术危险性明显增大。本组2例服碘前T3、T4值均稍高于正常值，其中1例术后出现甲亢危象先兆症状。吕氏也报告术前T3、T4高于正常者，其术后发生危象或危象先兆的机会明显增高〔2〕。与此同时有作者报告在轻度甲亢，即T3、T4接近正常时即可手术准备，而术后甲亢危象的机会并不增加〔3〕。根据本组及有关资料，因此，作者认为T3、T4值检测在正常范围是服碘时机的最适宜选择。一般来说，抗甲状腺药物等系统的内科治疗2～3个月，甲状腺功能即能控制较好，因而无须为此时间而冒术后并发症增加的危险。
3.3 T3、T4测定值作为术前准备的可行性：①T3、T4值是通过血中甲状腺激素的放射免疫法进行检测而得到的，其能真实地反应到甲状腺的功能状态，且数值恒定，不受人为因素的影响，包括病人的主观状态及检测者的水平，易于制定统一的指标而推广。②与BMR相比较，本组及有关资料均表明两者成正比，但BMR受影响的因素较多，易于造成假象。③甲亢的症状及体征是血中甲状腺激素水平的反应，尽管个体差异性的不同，临床表现有不同，但基本上是呈正比的，因而T3、T4值能直接反映其甲状腺的功能状态。④T3、T4值的测定简便易于操作，目前已普及到基层医院，可以作为常规检查而推广，且价格适宜。
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因此，T3、T4作为甲状腺激素水平的测定指标，能真实地反映甲状腺的功能状态，准确简便，易于制定统一的标准，作为甲亢术前准备的时机选择上是可行的，而在治疗效果的评价上更具有科学性。
作者单位：李 洪(广东省东莞东华医院 511700)
参考文献
1 黄家驷主编.外科学.北京：人民卫生出版社，1979.419
2 吕文臣，等.甲状腺功能亢进症围手术期T3、T4值变化及其意义的探讨.实用外科杂志，1990，10：515
3 范西红.T3、T4为甲亢手术时机指标的进一步探讨.实用外科杂志，1990，10：519
责编：杨自革
(收稿：1998—08—07 修回：1999—03—15)
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1999年 第21卷 第5期 Vol.21 No.5, 百拇医药