脊柱结核26例再手术原因的分析
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施建党 金群华 金卫东
骨与关节结核在我国为常见病，尤以脊柱结核多见。自五十年代倡导并应用病灶清除疗法以来〔1〕，大为缩短了该病的疗程，提高了治愈率。但近年来，结核病例又有增多趋势，而且再手术率有所增长。我科自1990年1月～1997年1月，7年间共收治脊柱结核手术病例172例，其中26例行再手术治疗，再手术率15%，本文就其原因进行分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料：172例中，治愈146例，再手术26例，分为两组。治愈组146例中，男76例，女70例；年龄16～58岁，平均34岁。再术组26例中，男13例，女13例；年龄15～56岁，平均34岁。病灶分布见结果。
1.2 围术治疗：本组病例确诊脊柱结核后，在术前、术后进行了不同程度的治疗。其中以早期、联用、适量、规律、全程使用敏感抗痨药物为正规化疗〔2〕。早期用药是指确诊后就开始用药；联用是指两种或三种药物同时使用，常为异烟肼加利福平或者异烟肼加链霉素。重症者以异烟肼加链霉素加利福平加乙胺丁醇的疗效最佳。规律用药是指严格的以化疗方案治疗。在强化阶段(前3个月)，三种药物联用，每天用药，链霉素总量用至60～90g。在巩固阶段(3个月后)，可间歇用药，每周2次，每次用量可适度增加。全程是指轻症患者疗程为18个月，重症患者疗程为24个月。制动要求在结核活动期严格卧床休息，饮食、二便均在床上进行。
, 百拇医药
1.3 手术方法：手术方法为单纯病灶清除术或病灶清除术加植骨术融全术。术后拍片复查，仍有死骨者，为病灶清除不彻底。。
1.4 治愈标准：采用方氏治愈标准〔1〕，不符合以上条件者为未愈。26例患者中，症状再现时间最短0.5月，最长2年，平均7月。其中10例表现为腰痛并截瘫症状加重，3例为进行性增大的脓肿，13例伤口出现经久不愈的窦道。经术前准备后，再次行病灶清除术。
2 结果
治愈组和再术组比较，病灶位置分布见表1，围术治疗情况见表2，术式及病灶清除情况见表3。年龄、性别、部位、术式与再手术无明显相关，而手术前后病灶局部的严格制动、正规的化疗、病灶的彻底清除与手术疗效有正相关。
表1 病灶位置的分布
组别 颈椎
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(%) 胸椎
n(%) 胸腰椎
n(%) 腰椎
n(%) 骶椎
n(%) 合计
n(%)
治愈组 2(14) 36(24.0) 35(24.6) 65(44.5) 8(5.5) 146(100)
再术组 0(0.0) 8(31.7) 6(23.1) 10(38.5) 2(7.7) 26(100)
表2 两组患者的围手术治疗状况
组别 术前 术后
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制动休息
n(%) 正规化疗
n(%) 血沉值(mm/h) 制动休息
n(%) 正规化疗
n(%)
血沉值(mm/h)
治愈组 143(98) 146(100) 14 143(98) 146(100) 12
再术组 12(47) 16(61) 28 14(54) 11(42) 34
表3 两组术式、病灶清除情况的对比
组别 消除
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n(%) 清除植骨
n(%) 彻底
n(%) 不彻底
n(%)
治愈组 58(40) 88(60) 130(89) 16(11)
再术组 15(57) 31(43) 4(15) 22(85)
3 讨论
近年来，结核患病率有上升趋势，而且脊柱结核手术病例再手术率也有所增长，如能提高手术的一次治愈率，将会减轻患者的病痛及经济负担。本文对我科26例再手术脊柱结核病例的再手术原因分析如下：
3.1 患者的年龄、性别、病位、手术方式同再手术无明显相关性：随相应年龄、性别、部位的发病例数增多，再手术病例数也相应增多。同样，手术方式与患者再手术无明显相关。
, 百拇医药
3.2 手术前后病灶局部能否严格制动与手术疗效有相关性：本组再术组病例，术前、术后仅有47%和54%的病例行制动治疗，而治愈组术前、术后分别有98%和98%病例行严格制动。因此认为，病灶局部不能严格制动为再手术的原因之一。制动休息能确保患者体力的恢复和防止病变的扩散，有利于减轻局部压力，便于组织修复。所以，应要求患者在结核活动期必须绝对卧床休息。在结核恢复期，可在支具保护下下床适度活动，行植骨融合术后的患者，必须要求椎体间融合后方可下床活动。
3.3 围术期能否坚持正规的抗痨化疗与手术疗效有相关性：本组26例中，手术前后分别只有61%和42%的病人能坚持正规化疗，尤其是术后患者，认为手术完成就是所有治疗的结束。不能理解手术仅为整个治疗的一小部分，不能坚持全程治疗，从而致使手术失败，而治愈组患者都能坚持正规的抗痨化疗。故认为，围术期不能坚持正规的化疗为术后复发的又一原因。对于脊柱结核患者，诊断一经明确，就应立即进行正规的抗痨治疗。术前抗痨不能少于2周，尽可能使血沉降至正常再行手术。在本组病例中，血沉降至正常者再术率明显降低。术后仍须行严格的正规抗痨治疗，做到联合、适量、全程的用药。
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3.4 尽管手术方式与再手术无明显相关，但手术本身病灶清除的彻底与否和再手术有明显相关性：本组再手术26例中，85%病例术后拍片复查，仍能发现死骨块，为术中暴露困难，病灶清除不彻底所致。而治愈组仅有11%术后拍片复查可见死骨块。因而我们认为，病灶清除不彻底为再手术的又一原因。结核病灶清除疗法〔3〕，因其彻底清除脓肿、死骨、窦道及周围硬化骨，清除大部分含菌物质；清除了炎性肉芽组织，造成新鲜创面，改善了局部血运，利于药物进入病灶内部；克服了单纯应用药物而致的疗程长、易耐药、复发率高及对大量死骨脓肿的脊柱结核疗效不佳的不足，在短疗程中治愈并挽救了大量患者的生命，已为人们广泛采用。因此在病灶清除手术过程中，准确定位、确认病灶后，必须尽可能充分的显露，争取彻底清除脓肿、死骨、干酪样坏死物质、炎性肉芽及周围硬化骨，不留死角。关闭切口时，可用异烟肼针剂冲洗创面，病灶处内置链霉素针剂1.0g(皮试阴性后)，并将脓腔缝闭，消灭残腔。
对于抗痨疗效不佳者，如有条件可行结核菌培养及药敏试验〔4〕，从而选择最佳的化疗药物。目前，耐药菌株的增加，可能成为结核病难治的又一原因。另外，脊柱稳定性的破坏程度、手术时机及适应症的选择等对再手术率的可能影响〔5〕尚需进一步观察研究。
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作者单位： 宁夏医学院附属医院脊柱外科 750004
4 参考文献
1 方先之主编.临床骨科学.结核.北京：人民卫生出版社，1974.2～37
2 陈灏珠主编.内科学.第三版.北京：人民卫生出版社，1990.86～90
3 高志才.病灶清除治疗脊柱结核的体会.中华骨科杂志，1983，(5)：283～284
4 吴启秋.骨关节结核病灶清除中结核菌耐药性观察.中华骨科杂志，1989，9(1)：73
5 王福宸.近20年脊柱结核外科治疗的进展与存在问题.中华骨科杂志，1991，11(5)：361
责编：杨自革
(收稿：1998—09—12 修回：1998—11—03)
宁夏医学杂志
NINGXIA MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第4期 Volume21 No.4 1999, 百拇医药
骨与关节结核在我国为常见病，尤以脊柱结核多见。自五十年代倡导并应用病灶清除疗法以来〔1〕，大为缩短了该病的疗程，提高了治愈率。但近年来，结核病例又有增多趋势，而且再手术率有所增长。我科自1990年1月～1997年1月，7年间共收治脊柱结核手术病例172例，其中26例行再手术治疗，再手术率15%，本文就其原因进行分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料：172例中，治愈146例，再手术26例，分为两组。治愈组146例中，男76例，女70例；年龄16～58岁，平均34岁。再术组26例中，男13例，女13例；年龄15～56岁，平均34岁。病灶分布见结果。
1.2 围术治疗：本组病例确诊脊柱结核后，在术前、术后进行了不同程度的治疗。其中以早期、联用、适量、规律、全程使用敏感抗痨药物为正规化疗〔2〕。早期用药是指确诊后就开始用药；联用是指两种或三种药物同时使用，常为异烟肼加利福平或者异烟肼加链霉素。重症者以异烟肼加链霉素加利福平加乙胺丁醇的疗效最佳。规律用药是指严格的以化疗方案治疗。在强化阶段(前3个月)，三种药物联用，每天用药，链霉素总量用至60～90g。在巩固阶段(3个月后)，可间歇用药，每周2次，每次用量可适度增加。全程是指轻症患者疗程为18个月，重症患者疗程为24个月。制动要求在结核活动期严格卧床休息，饮食、二便均在床上进行。
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1.3 手术方法：手术方法为单纯病灶清除术或病灶清除术加植骨术融全术。术后拍片复查，仍有死骨者，为病灶清除不彻底。。
1.4 治愈标准：采用方氏治愈标准〔1〕，不符合以上条件者为未愈。26例患者中，症状再现时间最短0.5月，最长2年，平均7月。其中10例表现为腰痛并截瘫症状加重，3例为进行性增大的脓肿，13例伤口出现经久不愈的窦道。经术前准备后，再次行病灶清除术。
2 结果
治愈组和再术组比较，病灶位置分布见表1，围术治疗情况见表2，术式及病灶清除情况见表3。年龄、性别、部位、术式与再手术无明显相关，而手术前后病灶局部的严格制动、正规的化疗、病灶的彻底清除与手术疗效有正相关。
表1 病灶位置的分布
组别 颈椎
, 百拇医药
(%) 胸椎
n(%) 胸腰椎
n(%) 腰椎
n(%) 骶椎
n(%) 合计
n(%)
治愈组 2(14) 36(24.0) 35(24.6) 65(44.5) 8(5.5) 146(100)
再术组 0(0.0) 8(31.7) 6(23.1) 10(38.5) 2(7.7) 26(100)
表2 两组患者的围手术治疗状况
组别 术前 术后
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制动休息
n(%) 正规化疗
n(%) 血沉值(mm/h) 制动休息
n(%) 正规化疗
n(%)
血沉值(mm/h)
治愈组 143(98) 146(100) 14 143(98) 146(100) 12
再术组 12(47) 16(61) 28 14(54) 11(42) 34
表3 两组术式、病灶清除情况的对比
组别 消除
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n(%) 清除植骨
n(%) 彻底
n(%) 不彻底
n(%)
治愈组 58(40) 88(60) 130(89) 16(11)
再术组 15(57) 31(43) 4(15) 22(85)
3 讨论
近年来，结核患病率有上升趋势，而且脊柱结核手术病例再手术率也有所增长，如能提高手术的一次治愈率，将会减轻患者的病痛及经济负担。本文对我科26例再手术脊柱结核病例的再手术原因分析如下：
3.1 患者的年龄、性别、病位、手术方式同再手术无明显相关性：随相应年龄、性别、部位的发病例数增多，再手术病例数也相应增多。同样，手术方式与患者再手术无明显相关。
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3.2 手术前后病灶局部能否严格制动与手术疗效有相关性：本组再术组病例，术前、术后仅有47%和54%的病例行制动治疗，而治愈组术前、术后分别有98%和98%病例行严格制动。因此认为，病灶局部不能严格制动为再手术的原因之一。制动休息能确保患者体力的恢复和防止病变的扩散，有利于减轻局部压力，便于组织修复。所以，应要求患者在结核活动期必须绝对卧床休息。在结核恢复期，可在支具保护下下床适度活动，行植骨融合术后的患者，必须要求椎体间融合后方可下床活动。
3.3 围术期能否坚持正规的抗痨化疗与手术疗效有相关性：本组26例中，手术前后分别只有61%和42%的病人能坚持正规化疗，尤其是术后患者，认为手术完成就是所有治疗的结束。不能理解手术仅为整个治疗的一小部分，不能坚持全程治疗，从而致使手术失败，而治愈组患者都能坚持正规的抗痨化疗。故认为，围术期不能坚持正规的化疗为术后复发的又一原因。对于脊柱结核患者，诊断一经明确，就应立即进行正规的抗痨治疗。术前抗痨不能少于2周，尽可能使血沉降至正常再行手术。在本组病例中，血沉降至正常者再术率明显降低。术后仍须行严格的正规抗痨治疗，做到联合、适量、全程的用药。
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3.4 尽管手术方式与再手术无明显相关，但手术本身病灶清除的彻底与否和再手术有明显相关性：本组再手术26例中，85%病例术后拍片复查，仍能发现死骨块，为术中暴露困难，病灶清除不彻底所致。而治愈组仅有11%术后拍片复查可见死骨块。因而我们认为，病灶清除不彻底为再手术的又一原因。结核病灶清除疗法〔3〕，因其彻底清除脓肿、死骨、窦道及周围硬化骨，清除大部分含菌物质；清除了炎性肉芽组织，造成新鲜创面，改善了局部血运，利于药物进入病灶内部；克服了单纯应用药物而致的疗程长、易耐药、复发率高及对大量死骨脓肿的脊柱结核疗效不佳的不足，在短疗程中治愈并挽救了大量患者的生命，已为人们广泛采用。因此在病灶清除手术过程中，准确定位、确认病灶后，必须尽可能充分的显露，争取彻底清除脓肿、死骨、干酪样坏死物质、炎性肉芽及周围硬化骨，不留死角。关闭切口时，可用异烟肼针剂冲洗创面，病灶处内置链霉素针剂1.0g(皮试阴性后)，并将脓腔缝闭，消灭残腔。
对于抗痨疗效不佳者，如有条件可行结核菌培养及药敏试验〔4〕，从而选择最佳的化疗药物。目前，耐药菌株的增加，可能成为结核病难治的又一原因。另外，脊柱稳定性的破坏程度、手术时机及适应症的选择等对再手术率的可能影响〔5〕尚需进一步观察研究。
, 百拇医药
作者单位： 宁夏医学院附属医院脊柱外科 750004
4 参考文献
1 方先之主编.临床骨科学.结核.北京：人民卫生出版社，1974.2～37
2 陈灏珠主编.内科学.第三版.北京：人民卫生出版社，1990.86～90
3 高志才.病灶清除治疗脊柱结核的体会.中华骨科杂志，1983，(5)：283～284
4 吴启秋.骨关节结核病灶清除中结核菌耐药性观察.中华骨科杂志，1989，9(1)：73
5 王福宸.近20年脊柱结核外科治疗的进展与存在问题.中华骨科杂志，1991，11(5)：361
责编：杨自革
(收稿：1998—09—12 修回：1998—11—03)
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1999年 第21卷 第4期 Volume21 No.4 1999, 百拇医药