简介

    通过分析提示降压治疗有益的资料和比较不同种类药物的临床疗效后，制定了药物治疗建议。提示降压益处的资料均来自以致死或非致死性事件为终点的大规模随机试验。这是最强的证据类型。但一般认为以事件为终点的随机治疗试验有一些局限性。例如首先这些研究随机入选患者采用的是特殊的入选标准；为了提高试验结果的相显著性，经常选择高危病人，因此绝大多数没有并发症或低危的高血压患者几乎难于入选。试验治疗方案往往与常规治疗方案不同，另外试验过程中的密切随访也提高了患者的依从性，使之好于日常医疗实践中的情况。最重要的局限性也许是对照试验的观察期较短(大多数病例为4—5年)，而一个中年高血压患者今后的预期寿命，和将接受治疗的预计时间则为20—30年。治疗的远期效果及不同药物疗效之间的差异也可用中间指标(如亚临床型的器官病变)进行评估。虽然这些评价不能提供和“硬”终点(如致死性、非致死性心肌梗死或卒中、心血管或所有原因的死亡率)同样权重的证据，但最近几个以事件为基础的试验也采用了“较软”的终点指标，如充血性心力衰竭(确实是临床相关的，但常根据主观诊断)、住院、心绞痛和冠状动脉血管成型(后者和易受临床习惯和技巧的影响)等。与心血管事件减少相关的亚临床器官损害的逆转或进展延缓的证据在很大程度上也是间接性的，但大量资料证明亚临床器官病变的某些变化对随后的致死性或非致死性事件(见上)有预测作用。因此总结了以中间指标为终点的主要随机研究的结果。治疗诱导的某些代谢参数(如血浆LDL—胆固醇、HDL—胆固醇、血钾、糖耐量，以及代谢综合征和糖尿病的发生或加重)的变化，虽然很难在较短的试验观察期内预测心血管事件发病率的增加，但是可以影响病人的远期预后。因此，在评估总的心血管危险因素时要考虑到这些参数的变化。

    框9 立场陈述：以事件为基础的临床随机试验的意义和局限性

    意义

    ●随机是避免偏倚的最好方法。

    ●大数量的患者为发现主要终点间的差异提供了有力的保证。

    ●大多数终点事件有明确的临床意义。

    局限性

    ●病人的选择(大多数为心血管危险性增高的患者)：对不同危险水平的患者采用外推法分析的价值待确定。

    ●大多数试验对二级终点评估力度较差。

    ●试验中的治疗方案常与其后在临床实践中应用的不同。

    ●试验患者依从性高于日常的临床患者。

    随机对照试验仅观察4—5年，而中年高血压患者的预期寿却是20—30年。

     以病死率和发病率为终点的比较有效治疗和安慰剂疗效的试验 ......