北京协和医院严重急性呼吸综合征(SARS)诊疗指南(草案)
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SARS(severe acute respiratory syndrome,严重急性呼吸综合症，国内通称非典型肺炎)是21世纪出现的凶险的呼吸系统传染病。自2002年11月在我国广东，此后香港、越南河内以及新加坡等地蔓延，疫情严重。2003年3月12日世界卫生组织(WHO)新闻发布 会发出全球警告，并向各国政府和科学家提出征服SARS的号召。随之，香港和美、加、德等国实验室相继从SARS患者中分离出一种变异的冠状病毒，并初步认定为SARS的主要致病原，开创了认识和征服SARS的先河。由于人类对这一突然入侵的新的疫病认识不足，缺乏经验，还有没有特异有效的应付方案和治疗方法，需要生物科学和医学科学工作者做出巨大努力。为此《基础医学与临床》杂志编辑部在2003年6月编辑了SARS专题，内容包括诊断指南、病例分析、治疗经验交流及研究动态等方面，希望有助于广大科学工作者对SARS的进一步认识，交流验，以促进我们对SARS的基础和临床研究以及预防和治疗工作的发展，尽快制服SARS。
康易网医务频道在征得同意下，征选部分临床论著或部分编释稿汇编成专题，在网上发布，供参考。
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第一部分 基本概念
一、SARS
严重急性呼吸综合征。目前被认为是一种由冠状病毒感染引起的、通过近距离呼吸道沫、粘膜接触及其他方式(未确定)传播的甲类传染病。
二、密切接触
与确诊的或疑似病例共同生活或直接护理，或接触其呼吸道分泌物或其他体液者。
三、非密切接触
除密切接触以外的所有接触者。确诊或疑似病例的同事及访视者均属非密切接触者。
第二部分 SARS相关医护人员
一、就诊医护人员准入标准
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负责“SARS”病人诊疗的一线医护人员应当在排除以下情况后方可上岗：
1.孕妇、哺乳期。
2.年龄超过50岁。
3.有以下慢性疾病：慢性肝炎(或乙肝表面抗原阳性)、任何慢性呼吸系统疾病、明确冠状动脉硬化性心脏病、慢性肾炎、自身免疫性疾病及肿瘤。
4.排除上述情况的准入人员应当进行检查。例行检查发现下述情况不应考虑准入：
(1)外周血白细胞计数异常。
(2)胸片有明显感染表现，特别是双肺斑片状阴影。
(3)血氧饱和度(SO2)低于 93%.
, 百拇医药 二、“SARS”相关的医护人员、后勤行政人员的隔离与观察应当采取分层隔离的方法，避免医护人员的交叉感染：
1.密切接触期间的医护人员：应当集中隔离，避免到处走动，避免广泛接触人群。
2.非密切接触的医护人员：是引起交叉感染的最危险人群。应相对隔离，既要避免与密切接触人员的长时间接触，也要避免与非接触人员长时间接触。
3.非接触医护人员：不必隔离，但要避免与上述两类人群的长时间接触。
4.出现症状处理：出现发热、咳嗽、胸痛、气短等症状时应当立即隔离，并进行有关“SARS”的各种检查。
三、医护人员的防护
在疾病流行期间所有医护人员都应当采取必要的防护措施，但应当采取分层防护的方法，既要保证防护的可靠性，又要避免防护方法的交叉，造成防护层次的混乱，进而导致的交叉污染。
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(一)病人集中区域内的防护：
1.分身紧口(领口和袖口)隔离防护服。
2.连体长隔离衣或连体防护服
3.隔离长袍。
4.12层布口罩、有吸附功能的口罩或高效过滤口罩，内附12层纱布，外罩一次性外科手术口罩。其中纱布和手术口罩3-4小时更换。
5.护目镜。
6.两层帽子，外层应在带好口罩以后戴。
7.两层橡胶手套。
8.胶靴。
9.隔离衣的穿着和处理参照有关资料。
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10.当进入病人区域时，应当加穿隔离衣和加戴手套，出病人区域时，将此层隔离衣和手套去掉。
(二)确定散在病人区域的防护：发热门诊应属确定散在病人区域。此处工作的医护人员也应进行严格防护，但防护层次可低于病人集中区域。建议采用除连体隔离衣以外的所有防护。可以不穿胶靴，在鞋外戴两层鞋套即可。
(三)可疑散在病人区域的防护：在有严格筛选条件的急诊科，其他病人的就诊区与留观抢救区域应被视为可疑散在病人区域。此处的医护人员除可以减除内层连体隔离服外，外层隔离衣、口罩、护目镜以及帽子应当与其他相同。但隔离衣应当与上述二者能够区分，以防混乱。
(四)确定无病人区域的防护：可穿正常工作装，但应常规戴12层口罩。有条件的医院可建议戴护目镜。建议勤洗手，不建议戴手套。
四、结束SARS管理后的观察
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(一)复查：体温、血常规、胸片，发现问题立即进行进一步隔离观察。
(二)检查没有问题的医护人员，可集中休息两周。此时在密切观察他们的临床表现的同时，应当注意对他们的心理调整。
第三部分 SARS病人的诊治
一、“SARS”病人诊断
(一)临床疑似标准：
1.疫区居住史或可疑接触史。
2.发热。
3.气短、呼吸困难或腹泻。
4.白细胞正常或降低，淋巴细胞绝对计数低于1000个/mm3。
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5.正规使用抗生素3天体温无降低趋势。
6.无其他呼吸道感染或其他病毒感染依据。
(二)临床医学观察标准：在上述病史中，病人发热少于3天、伴随症状不明显或血白细胞在正常范围(特别是淋巴细胞绝对值在正常范围)
(三)临床确诊标准：在疑似标准基础上伴有
1.密切接触史，特别是接触已发病或高度疑似病人；或者在本人发病后，有与之接触的其他人相继发病
2.淋巴细胞持续降低或进行性下降，特别是T细胞亚群中CD4及CD8同时降低。
3.出现与年龄不相符的低氧血症，而无其他引起低氧血症的病因。
4.胸部X线检查：肺部有不同程度的片状、斑片状浸润阴影或称网状改变，或在原来肺部病变基础上出现肺部浸润影。
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5.正规使用广谱抗生素治疗一周无效。
6. C反应蛋白不升高
7.巨细胞病毒抗体、EBV抗体阴性。
8.支原体、衣原体抗体阴性。
9. 军团菌抗体阴性。
(四)实验室确诊标准：
1.血液、漱口液或粪便病毒分离发现冠状病毒(研究中)。
2.发病10天后，血液中冠状病毒抗体阳性(研究中)。
二、重症“SARS”病人诊断标准
(一)床上活动或短期脱离氧气即出现明显呼吸窘迫，呼吸频率>30次/main，或血氧饱和度下降至50%。
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(四)肺外脏器功能衰竭。
(五)有糖尿病、COPD、肿瘤(特别是化疗中)、自身免疫性疾病或年龄超过60岁应视为潜在重症病人。
三、临床医学观察病人的诊疗
(一)家庭相对隔离：病人应在家里单独房间居住。房间应当通风。有条件的应当适当进行空气消毒。病人和家人均应当戴口罩，特别是在近距离接触时。
(二)根据医生考虑的诊断正规治疗：包括适当的退热药物、抗病毒药物和抗生素。
(三)观察期应当以3天为限，此期间病人明显好转可以排除SARS的可能性。
(四)应当嘱病人在观察期间出现任何呼吸困难、腹泻，或3天的治疗不能使体温下降甚至升高者，应立即到医院就诊。
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四、“SARS"病人诊疗常规
病人的治疗应着眼于以下几个方面：疑似病人的进一步确诊，判断病人严重程度，SARS本身的治疗，激素并发症的预防以及病人原发病的治疗。
(一)“SARS"病人检查常规：
1.入院当日：血常规、尿常规(包括尿酮体)、血糖(有条件者查血酮)、肝肾功能、CRP、T-细胞亚群 (有条件者)、血液气体分析、X线胸片。
2.45岁以上病人应常规做心电图检查、心肌酶谱。
(二)序贯检查：
1.入院后前3天连续查血常规、X线胸片，以后视病情复查，但不超过5天。
2.定期查T细胞亚群并注意其动态。
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3.激素治疗的病人应每天监测血糖、尿(血)酮体：
4.定期查血电解质、血液气体分析。
5.所有病人出院前应复查血常规、胸片、肝肾功能及入院时所有异常检查项目。
6.有基础病的病人应同时针对基础病的相应检查。
(三)“SAPS"病人的治疗：早期有效的综合治疗是很重要的。SARS综合治疗的目的包括：保证氧供给和氧消耗的平衡、抑制病毒和细胞因子引起的炎症反应、防止和控制激素引起的继发性病变、呼吸功能的支持和重要脏器保护、基础疾病的治疗和心理治疗。
1.一般治疗：
(1)隔离休息：所有SARS病人均应适当限制活动；严重病人应当严格限制活动，必要时应留置导尿管。
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(2)监护：所有重症病人和潜在重症病人均应进行床边监护。
(3)吸氧：所有病人均应吸氧，吸氧方式以病人的病情(特别是病人血氧情况)而定。循环稳定的病人可用SO2进行监测，维持血氧饱和度在92%以上。根据这个标准调整吸氧方式和吸氧浓度。循环不稳定的病人应以血液气体分析为准。所有病人应当间断查血液气体分析，防止出现CO2潴留。
2.皮质类固醇激素的使用：
(1)适应证及使用时间：一旦确诊SARS即应早期使用。
(2)用法及用量：
a)对临床确诊的SARS病人，应常规用肾上腺皮质激素。无基础疾病的轻症病人可口服强地松40mg/d。也可使用甲基强地松龙静脉滴注：40mgⅣqd或q12h×5天，临床症状明显好转后开始减量。疗程为2周。
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b)对确诊的重症病人或观察中病情加重的病人(临床，胸片，吸氧条件下淋巴细胞持续减少或血氧持续低下，老年人和有慢性基础病的人容易出现此类情况)，可加大至80mgⅣq12h×5天，临床症状明显好转后开始减量，总疗程3周。
c)部分病人治疗过程中出现体温波动，应注意合并感染的可能性。CRP可以帮助判断。多发生在治疗的10-14天，此时应降低激素用量，并加强抗生素治疗。
3.抗病毒药物：尚无肯定有效药物治疗。
可试用利巴韦林治疗。重症患者首选静脉用药，静脉用药剂量：400mgⅣq8h×10-14天。利巴韦林口服用药剂量：0.2g q8h。注意利巴韦林的副作用。包括溶血性贫血、心脏停搏、低血压、心动过缓、心动过速、神经衰弱、癫痫发作、肾结石、血清胆红素和转氨酶升高、尿酸增加、皮肤红斑及皮疹。个别病人出现精神症状。
4.抗生素治疗：
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(1)就诊较早的轻症病人没有证据认为使用抗生素的必要性。但考虑到病人免疫功能的低下和合并感染的可能性，我们仍推荐选用头孢二代抗生素或青霉素类抗生素与大环内酯类抗生素联合使用。
(2)在SARS治疗的过程中病人常常出现体温降而复升的现象。这种现象常常是合并感染的表现。此时，应立即加强抗生素的强度。可选择头孢三代抗生素或其他强力抗生素。
5.全身支持治疗和器官功能保护：
(1)严格控制血糖，特别是有糖尿病的病人。血糖应当控制在200mg/dl以内。
(2)控制血压和扩冠药物的使用：应当将病人血压控制在病人此次病前的合适水平。有冠心病的病人，应常规使用扩冠药物，防止在低氧状态下出现心脏意外。
(3)保证电解质平衡和容量供给，必要时可以补充血浆或白蛋白。
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(4)保证病人尿量不小于30mL/h。
(5)严重病例或合并细菌感染的病人可考虑使用免疫球蛋白5g/d，连续使用5天。
6.呼吸功能支持治疗：
首先应当提出的是，使用无创呼吸支持或有创呼吸支持均需要更加严密的防护(请参考有关资料)。当通过上述序贯氧气疗法不能保证病人的氧气供给(氧分压持续低于60mmHg，或氧饱和度持续低于92%)时，就应当采用机械通气支持。
(1)无创机械通气支持：
①适应证：有明显呼吸窘迫的表现，或改良氧和指数, 百拇医药
康易网医务频道在征得同意下，征选部分临床论著或部分编释稿汇编成专题，在网上发布，供参考。
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第一部分 基本概念
一、SARS
严重急性呼吸综合征。目前被认为是一种由冠状病毒感染引起的、通过近距离呼吸道沫、粘膜接触及其他方式(未确定)传播的甲类传染病。
二、密切接触
与确诊的或疑似病例共同生活或直接护理，或接触其呼吸道分泌物或其他体液者。
三、非密切接触
除密切接触以外的所有接触者。确诊或疑似病例的同事及访视者均属非密切接触者。
第二部分 SARS相关医护人员
一、就诊医护人员准入标准
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负责“SARS”病人诊疗的一线医护人员应当在排除以下情况后方可上岗：
1.孕妇、哺乳期。
2.年龄超过50岁。
3.有以下慢性疾病：慢性肝炎(或乙肝表面抗原阳性)、任何慢性呼吸系统疾病、明确冠状动脉硬化性心脏病、慢性肾炎、自身免疫性疾病及肿瘤。
4.排除上述情况的准入人员应当进行检查。例行检查发现下述情况不应考虑准入：
(1)外周血白细胞计数异常。
(2)胸片有明显感染表现，特别是双肺斑片状阴影。
(3)血氧饱和度(SO2)低于 93%.
, 百拇医药 二、“SARS”相关的医护人员、后勤行政人员的隔离与观察应当采取分层隔离的方法，避免医护人员的交叉感染：
1.密切接触期间的医护人员：应当集中隔离，避免到处走动，避免广泛接触人群。
2.非密切接触的医护人员：是引起交叉感染的最危险人群。应相对隔离，既要避免与密切接触人员的长时间接触，也要避免与非接触人员长时间接触。
3.非接触医护人员：不必隔离，但要避免与上述两类人群的长时间接触。
4.出现症状处理：出现发热、咳嗽、胸痛、气短等症状时应当立即隔离，并进行有关“SARS”的各种检查。
三、医护人员的防护
在疾病流行期间所有医护人员都应当采取必要的防护措施，但应当采取分层防护的方法，既要保证防护的可靠性，又要避免防护方法的交叉，造成防护层次的混乱，进而导致的交叉污染。
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(一)病人集中区域内的防护：
1.分身紧口(领口和袖口)隔离防护服。
2.连体长隔离衣或连体防护服
3.隔离长袍。
4.12层布口罩、有吸附功能的口罩或高效过滤口罩，内附12层纱布，外罩一次性外科手术口罩。其中纱布和手术口罩3-4小时更换。
5.护目镜。
6.两层帽子，外层应在带好口罩以后戴。
7.两层橡胶手套。
8.胶靴。
9.隔离衣的穿着和处理参照有关资料。
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10.当进入病人区域时，应当加穿隔离衣和加戴手套，出病人区域时，将此层隔离衣和手套去掉。
(二)确定散在病人区域的防护：发热门诊应属确定散在病人区域。此处工作的医护人员也应进行严格防护，但防护层次可低于病人集中区域。建议采用除连体隔离衣以外的所有防护。可以不穿胶靴，在鞋外戴两层鞋套即可。
(三)可疑散在病人区域的防护：在有严格筛选条件的急诊科，其他病人的就诊区与留观抢救区域应被视为可疑散在病人区域。此处的医护人员除可以减除内层连体隔离服外，外层隔离衣、口罩、护目镜以及帽子应当与其他相同。但隔离衣应当与上述二者能够区分，以防混乱。
(四)确定无病人区域的防护：可穿正常工作装，但应常规戴12层口罩。有条件的医院可建议戴护目镜。建议勤洗手，不建议戴手套。
四、结束SARS管理后的观察
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(一)复查：体温、血常规、胸片，发现问题立即进行进一步隔离观察。
(二)检查没有问题的医护人员，可集中休息两周。此时在密切观察他们的临床表现的同时，应当注意对他们的心理调整。
第三部分 SARS病人的诊治
一、“SARS”病人诊断
(一)临床疑似标准：
1.疫区居住史或可疑接触史。
2.发热。
3.气短、呼吸困难或腹泻。
4.白细胞正常或降低，淋巴细胞绝对计数低于1000个/mm3。
, 百拇医药
5.正规使用抗生素3天体温无降低趋势。
6.无其他呼吸道感染或其他病毒感染依据。
(二)临床医学观察标准：在上述病史中，病人发热少于3天、伴随症状不明显或血白细胞在正常范围(特别是淋巴细胞绝对值在正常范围)
(三)临床确诊标准：在疑似标准基础上伴有
1.密切接触史，特别是接触已发病或高度疑似病人；或者在本人发病后，有与之接触的其他人相继发病
2.淋巴细胞持续降低或进行性下降，特别是T细胞亚群中CD4及CD8同时降低。
3.出现与年龄不相符的低氧血症，而无其他引起低氧血症的病因。
4.胸部X线检查：肺部有不同程度的片状、斑片状浸润阴影或称网状改变，或在原来肺部病变基础上出现肺部浸润影。
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5.正规使用广谱抗生素治疗一周无效。
6. C反应蛋白不升高
7.巨细胞病毒抗体、EBV抗体阴性。
8.支原体、衣原体抗体阴性。
9. 军团菌抗体阴性。
(四)实验室确诊标准：
1.血液、漱口液或粪便病毒分离发现冠状病毒(研究中)。
2.发病10天后，血液中冠状病毒抗体阳性(研究中)。
二、重症“SARS”病人诊断标准
(一)床上活动或短期脱离氧气即出现明显呼吸窘迫，呼吸频率>30次/main，或血氧饱和度下降至50%。
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(四)肺外脏器功能衰竭。
(五)有糖尿病、COPD、肿瘤(特别是化疗中)、自身免疫性疾病或年龄超过60岁应视为潜在重症病人。
三、临床医学观察病人的诊疗
(一)家庭相对隔离：病人应在家里单独房间居住。房间应当通风。有条件的应当适当进行空气消毒。病人和家人均应当戴口罩，特别是在近距离接触时。
(二)根据医生考虑的诊断正规治疗：包括适当的退热药物、抗病毒药物和抗生素。
(三)观察期应当以3天为限，此期间病人明显好转可以排除SARS的可能性。
(四)应当嘱病人在观察期间出现任何呼吸困难、腹泻，或3天的治疗不能使体温下降甚至升高者，应立即到医院就诊。
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四、“SARS"病人诊疗常规
病人的治疗应着眼于以下几个方面：疑似病人的进一步确诊，判断病人严重程度，SARS本身的治疗，激素并发症的预防以及病人原发病的治疗。
(一)“SARS"病人检查常规：
1.入院当日：血常规、尿常规(包括尿酮体)、血糖(有条件者查血酮)、肝肾功能、CRP、T-细胞亚群 (有条件者)、血液气体分析、X线胸片。
2.45岁以上病人应常规做心电图检查、心肌酶谱。
(二)序贯检查：
1.入院后前3天连续查血常规、X线胸片，以后视病情复查，但不超过5天。
2.定期查T细胞亚群并注意其动态。
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3.激素治疗的病人应每天监测血糖、尿(血)酮体：
4.定期查血电解质、血液气体分析。
5.所有病人出院前应复查血常规、胸片、肝肾功能及入院时所有异常检查项目。
6.有基础病的病人应同时针对基础病的相应检查。
(三)“SAPS"病人的治疗：早期有效的综合治疗是很重要的。SARS综合治疗的目的包括：保证氧供给和氧消耗的平衡、抑制病毒和细胞因子引起的炎症反应、防止和控制激素引起的继发性病变、呼吸功能的支持和重要脏器保护、基础疾病的治疗和心理治疗。
1.一般治疗：
(1)隔离休息：所有SARS病人均应适当限制活动；严重病人应当严格限制活动，必要时应留置导尿管。
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(2)监护：所有重症病人和潜在重症病人均应进行床边监护。
(3)吸氧：所有病人均应吸氧，吸氧方式以病人的病情(特别是病人血氧情况)而定。循环稳定的病人可用SO2进行监测，维持血氧饱和度在92%以上。根据这个标准调整吸氧方式和吸氧浓度。循环不稳定的病人应以血液气体分析为准。所有病人应当间断查血液气体分析，防止出现CO2潴留。
2.皮质类固醇激素的使用：
(1)适应证及使用时间：一旦确诊SARS即应早期使用。
(2)用法及用量：
a)对临床确诊的SARS病人，应常规用肾上腺皮质激素。无基础疾病的轻症病人可口服强地松40mg/d。也可使用甲基强地松龙静脉滴注：40mgⅣqd或q12h×5天，临床症状明显好转后开始减量。疗程为2周。
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b)对确诊的重症病人或观察中病情加重的病人(临床，胸片，吸氧条件下淋巴细胞持续减少或血氧持续低下，老年人和有慢性基础病的人容易出现此类情况)，可加大至80mgⅣq12h×5天，临床症状明显好转后开始减量，总疗程3周。
c)部分病人治疗过程中出现体温波动，应注意合并感染的可能性。CRP可以帮助判断。多发生在治疗的10-14天，此时应降低激素用量，并加强抗生素治疗。
3.抗病毒药物：尚无肯定有效药物治疗。
可试用利巴韦林治疗。重症患者首选静脉用药，静脉用药剂量：400mgⅣq8h×10-14天。利巴韦林口服用药剂量：0.2g q8h。注意利巴韦林的副作用。包括溶血性贫血、心脏停搏、低血压、心动过缓、心动过速、神经衰弱、癫痫发作、肾结石、血清胆红素和转氨酶升高、尿酸增加、皮肤红斑及皮疹。个别病人出现精神症状。
4.抗生素治疗：
, http://www.100md.com
(1)就诊较早的轻症病人没有证据认为使用抗生素的必要性。但考虑到病人免疫功能的低下和合并感染的可能性，我们仍推荐选用头孢二代抗生素或青霉素类抗生素与大环内酯类抗生素联合使用。
(2)在SARS治疗的过程中病人常常出现体温降而复升的现象。这种现象常常是合并感染的表现。此时，应立即加强抗生素的强度。可选择头孢三代抗生素或其他强力抗生素。
5.全身支持治疗和器官功能保护：
(1)严格控制血糖，特别是有糖尿病的病人。血糖应当控制在200mg/dl以内。
(2)控制血压和扩冠药物的使用：应当将病人血压控制在病人此次病前的合适水平。有冠心病的病人，应常规使用扩冠药物，防止在低氧状态下出现心脏意外。
(3)保证电解质平衡和容量供给，必要时可以补充血浆或白蛋白。
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(4)保证病人尿量不小于30mL/h。
(5)严重病例或合并细菌感染的病人可考虑使用免疫球蛋白5g/d，连续使用5天。
6.呼吸功能支持治疗：
首先应当提出的是，使用无创呼吸支持或有创呼吸支持均需要更加严密的防护(请参考有关资料)。当通过上述序贯氧气疗法不能保证病人的氧气供给(氧分压持续低于60mmHg，或氧饱和度持续低于92%)时，就应当采用机械通气支持。
(1)无创机械通气支持：
①适应证：有明显呼吸窘迫的表现，或改良氧和指数, 百拇医药