心房颤动―控制心室率还是转复窦性心律？(上)
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心房颤动是临床中最常见的慢性心律失常，其发生率随年龄的增长而明显增加，60岁以上人群的发病率为4%，80岁以上高达20%(1)。房颤也是最常见的需要用药物控制症状的心律失常。临床医生往往认为房颤的治疗较为简单，即首先力争转复并维持窦性心律，不然则控制房颤的心室率。ACC/AHA发表的最新房颤指南认为，心房颤动的治疗主要包括心律失常本身的治疗和预防血栓栓塞两大方面。指南中关于血栓栓塞的研究信息十分丰富并且证据水平较高，而对心律失常的治疗则主张应针对不同类型的房颤，选择不同的治疗策略。症状轻微、新发生的阵发性房颤，可能不需要任何治疗。慢性永久性房颤控制心室率即可，而对持续性房颤的患者，情况要复杂一些，基本上有两个选择：一是恢复并维持窦性心律，另一选择是控制房颤的心室率。虽然这是临床医生经常面临的选择，但由于房颤的机制和类型复杂多样，关于这方面的对照研究极少，房颤指南也认为"现有的证据不能证明哪个方法更好，最终的结果要等待正在进行的相关临床试验结束。"(2)
一、转复窦性心律
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一般情况下转复窦性心律可择期进行，如果心律失常是急性心衰、低血压或心绞痛恶化的主要原因，应立即实施心律转复。但是如果没有采取预防性抗凝治疗，复律就有导致血栓栓塞的危险，而且对于持续时间超过48小时的房颤患者来说危险更大。复律的方法包括药物转复和电转复。两种方法各有利弊，药物转复存在抗心律失常药物的副作用，如尖端扭转性室速等，电转复成功率较高，但需要麻醉，两种复律方法均需要抗凝治疗。
1.药物复律
药物转复相对于电复律简单，但效果稍逊色。药物转复在房颤发作的7天内效果较好(3)，明确证实有效地药物有：胺碘酮、Dofetilide、Flecainide、Ibutilide、普罗帕酮、奎尼丁(见表1)。疗效稍差或研究未完善的药物包括：β-受体阻断剂、钙通道拮抗剂、地高辛、Disopyramide。由于药物转复可能导致严重的不良反应，因此只限于住院的病人。
表1 已证实有效的房颤心律转复药物推荐用药方法*
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药物 用药方法 副作用
胺碘酮(Amiodarone) 住院病人：每日1.2-1.8 g，分次服用，直至总量10 g，然后每天200-400 mg维持，或30 mg/kg一次服药。门诊病人：每天600-800 mg，分次服用，直至总量10 g，然后每日200-400 mg 维持。5-7 mg/kg，持续30-60分钟，然后每日1.2-1.8 g持续静脉用药；或者分次口服，直至总量10 g，然后每日200-400 mg 维持。 低血压、心动过缓、QT延长、尖端扭转型室速(少见)、胃肠道反应、便秘、静脉炎(静脉)
多菲莱德(Dofetilide) 肌酐清除率高于60mL/min: 500 mg Bid肌酐清除率40-60 mL/min:250 mg Bid肌酐清除率20-40 mL/min:125 mg Bid肌酐清除率低于20 mL/min:禁用 QT延长、尖端扭转型室速，根据肾功能、体重以及年龄调整剂量
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哌氟酰胺(Flecainide) 口服 200-300 mg静脉1.5-3.0 mg/kg，持续10-20分钟 低血压、快速房扑
Ibutilide 静脉1 mg，持续时间10分钟以上，必要时再给1 mg QT延长、尖端扭转型室速
普罗帕酮(Propafenone) 口服450-600 mg静脉1.5-2.0 mg/kg，持续10-20分钟 低血压、快速房扑
奎尼丁(Quinidine) 口服0.75-1.5 g，6-12小时内分次服用，通常与减慢心率的药物合用 QT延长、尖端扭转型室速、胃肠道反应、低血压
*引自ACC/AHA房颤治疗指南
2.电转复
电复律的成功与否依赖于患者心脏的基础状态和施加在心肌上的电流强度，而电流强度又取决于除颤器的电压、输出波形、电击板的大小与位置以及患者的胸壁阻抗等。在一项由301位患者参加的择期体外心律转复随机对照研究中，电击板采用前-侧位(心室尖与右锁骨下)或前-后位(胸骨与左肩胛)，需要的能量较低，前-后位总成功率(87%)高于前-侧位(76%)(4)。电击起始能量100 J往往太低，房颤心律电转复推荐使用200 J或者更高。此外，双向波形电流发生器比单向波形转复成功率高。直流电复律可以使相当多的病人恢复窦性节律，但是如果不同时给予抗心律失常药物，其复发率也很高。
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心律电转复的危险主要是栓塞和心律失常。据报道，电复律前未接受抗凝治疗的患者血栓栓塞发生率为1%-7%(5)。转复过程中可能一过性出现各种心律失常，尤其是室性早搏和室上性早搏、心动过缓和窦性停搏。低血钾或洋地黄中毒能够促进室性心动过速和室颤的发生。如果没有服用减慢房室结传导药物，而房颤时心室率较慢提示心脏传导功能异常。房颤转复前应当对患者进行有关的电生理评价。
3.维持窦性心律
维持窦性心律目的是消除房颤引起的症状及因房颤所致的快速心律失常性心肌病的发生。阵发性房颤和持续性房颤的患者存在维持窦性心律的问题。维持窦性节律的药物及其使用方法如表2所示。使用任何抗心律失常药物前，应注意有无可逆性疾病和诱发因素。选择抗心律失常药物时还要考虑患者基础心脏疾病。
充血性心力衰竭：充血性心力衰竭患者服用抗心律失常药物后极易发生室性心律失常。随机试验显示胺碘酮和多菲莱德是安全的，而且它们也是维持窦性节律的推荐用药(6，7)。
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冠心病：对于稳定性冠心病患者要首先考虑使用β-受体阻断剂，索他洛尔具有明确的β-受体阻断活性。不宜使用氟卡尼和普罗帕酮。奎尼丁、普鲁卡因胺和双异丙吡胺可作为冠心病患者的三线药物。多菲莱德可用作二线抗心律失常药。
高血压性心脏病：左室肥厚患者发生心室早后除极所致尖端扭转型室速的危险性较高(8)，因此应选择不延长QT间期的药物作为一线治疗，没有冠心病和明显左室肥厚的患者，应选用普罗帕酮和氟卡尼。胺碘酮延长QT间期，但导致室性心律失常的危险性很低；将胺碘酮作为二线治疗是因为心脏以外的毒性，不过对于左室明显肥厚的患者还应将胺碘酮作为一线治疗。当胺碘酮和索他洛尔无效或不能使用时，可用双异丙吡胺、奎尼丁或普鲁卡因胺作为替代药物。
WPW综合征：预激综合征和房颤的患者应首选旁路射频消融治疗，抗心律失常药物中要避免使用地高辛。
此外，由于目前院外应用抗心律失常药物的前瞻性资料较少，因此，初次使用抗心律失常药物应该住院观察，尤其对QT间期及房室结和窦房结功能异常的患者。使用时应从小剂量开始逐渐增量，密切监视心电图的变化和患者的反应。房颤复律后复发率非常高，2周即可达到一半，复律前给予抗心律失常药物可能提高转复成功率。已经复发的患者更应同时应用抗心律失常药物。
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表2. 房颤维持窦性心律的药物常规剂量*
药物 剂量 不良反应
胺碘酮(Amiodarone) 100-400 mg 光敏感性、肺毒性、多发性神经病变、胃肠道不适、心动过缓、尖端扭转型室速(罕见)、肝毒性、甲状腺功能障碍
双异丙吡胺(Disopyramide) 400-750 mg 尖端扭转型室速、心力衰竭、青光眼、尿潴留、口干
多菲莱德(Dofetilide) 500-1000 mcg 尖端扭转型室速
氟卡尼(Flecainide) 200-300 mg 室性心动过速、充血性心力衰竭、房室结传导加快(房扑)
普鲁卡因胺(Procainamide) 1000-4000 mg 尖端扭转型室速、狼疮样综合征、胃肠道症状
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普罗帕酮(Propafenone) 450-900 mg 室性心动过速、充血性心力衰竭、房室结传导加快(房扑)
奎尼丁(Quinidine) 600-1500 mg 尖端扭转型室速、胃肠道反应、房室结传导加快
索他洛尔(Sotalol) 240-320 mg 尖端扭转型室速、充血性心力衰竭、心动过缓、慢性阻塞性肺病或支气管痉挛加重
*引自ACC/AHA房颤治疗指南
其他转复窦性心律的治疗方法还有：外科手术(如Cox迷宫术)，对于需要开胸手术治疗瓣膜性心脏病、缺血性心脏病或先天性心脏病且症状频发的房颤患者，可以与外科手术同时进行。导管射频消融肺静脉内、上腔静脉、右房与左房以及冠脉窦内等区域可以使60%的患者房颤得以根治或减少复发频率，但是射频消融后第一年房颤仍有30%～50%复发，如果有多支肺静脉受累的话，复发率还要高。起搏治疗及心房除颤器等未能广泛应用。
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二、控制房颤的心室率
1. 药物治疗：减慢房颤的心室率主要是抑制房室结传导。紧急情况下控制房颤心室率的药物(见表3)和阻断房室结传导的药物(表4)，能控制各种状态下房颤的心室率。通常情况下，当静息时心室率在60-80 bpm，中量运动时90-115 bpm即被认为是心率已经得到控制(9)。某些情况下，如房颤急性或持续性发作时往往需要联合用药。治疗时应仔细调整药物剂量，因部分患者还可能出现症状性心动过缓，需永久性起搏。
2. 非药物治疗：包括起搏器植入，心室起搏可延长房室结不应期，减少与快速房室传导有关的短心室周期(10)。对于抗心律失常药物或负性变时性药物不能控制的快速心室率房颤患者，房室结消融和永久性起搏器植入能十分有效地改善症状，但起搏和消融应用极少。
表3. 控制房颤患者心室率的静脉药物*
药物 负荷量 起效时间 维持量 主要的副作用
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硫氮卓酮 0.25 mg/kg IV，2分钟 2-7分钟 5-15 mg/小时，静脉输注 低血压、传导阻滞、心力衰竭
艾司洛尔 0.5 mg/kg，1分钟 5分钟 0.05-0.2 mg/kg/min 低血压、传导阻滞、心动过缓、哮喘、心力衰竭
美托洛尔 2.5-5 mg IV，2分钟； 直到3剂 5分钟 无 低血压、传导阻滞、心动过缓、哮喘、心力衰竭
普萘洛尔 0.15 mg/kg IV 5分钟 无 低血压、传导阻滞、心动过缓、哮喘、心力衰竭
维拉帕米 0.075-0.15 mg/kg IV，2分钟 3-5分钟 无 低血压、传导阻滞、心力衰竭
地高辛 0.25 mg IV，每次2小时，直到1.5 mg 2小时 0.125-0.25 mg 洋地黄毒性、传导阻滞、心动过缓
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*引自ACC/AHA房颤治疗指南
表4. 控制房颤患者心室率的口服药物*
药物 负荷量 起效时间 维持量 主要副作用
地高辛 每2小时口服0.25 mg至1.5 mg 2小时 0.125-0.375 mg/d 洋地黄毒性、传导阻滞、心动过缓
硫氮卓酮 无 2-4小时 每日120-360 mg，分次服用或缓释剂 低血压、传导阻滞、心力衰竭
美托洛尔 无 4-6小时 25-100 mg每日2次 低血压、传导阻滞、心动过缓、哮喘、心力衰竭
普萘洛尔 无 60-90分钟 每日80-240 mg，分次服用 低血压、传导阻滞、心动过缓、哮喘、心力衰竭
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维拉帕米 无 1-2小时 每日120-360 mg，分次服用；可使用缓释剂 低血压、传导阻滞、心力衰竭；与地高辛相互作用
胺碘酮 每日800 mg(1周)→每日600 mg(1周)→每日400 mg(4-6周) 1-3周 每日200 mg 肺毒性、皮肤退色、甲状腺功能减退、角膜沉着、视神经病变；与华法令相互作用；致心律失常
*引自ACC/AHA房颤治疗指南
三、控制心室率还是转复窦性心律？
直到2001年房颤指南发表时，仍没有直接证据比较控制心室率和转复窦性心律的利弊。理论上维持窦性心律能使心输出量增加，提高运动耐量，预防心律失常性心肌病，及减少血栓栓塞。所以，虽然没有循证医学的证据，多数心脏病学专家都认为房颤患者转复并维持窦性心律，无论从改善患者的生活质量，还是降低致死率和致残率的角度均优于控制心室率。然而，自从2002年，尤其是AFFIRM研究结果的发表使这一观点受到了极大的挑战。在过去的3年中，有5个大规模的临床试验对比了控制心室率与维持窦性心律的关系，以生活质量、心脏功能、死亡、致残率(主要是脑卒中)为终点事件，5个试验的结果一致表明控制心率在改善患者的生活质量和症状方面至少与维持窦律的患者同样有效，对死亡率的影响相似。某些试验结果甚至还提示控制心室率组死亡率有更低的趋势。, 百拇医药
一、转复窦性心律
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一般情况下转复窦性心律可择期进行，如果心律失常是急性心衰、低血压或心绞痛恶化的主要原因，应立即实施心律转复。但是如果没有采取预防性抗凝治疗，复律就有导致血栓栓塞的危险，而且对于持续时间超过48小时的房颤患者来说危险更大。复律的方法包括药物转复和电转复。两种方法各有利弊，药物转复存在抗心律失常药物的副作用，如尖端扭转性室速等，电转复成功率较高，但需要麻醉，两种复律方法均需要抗凝治疗。
1.药物复律
药物转复相对于电复律简单，但效果稍逊色。药物转复在房颤发作的7天内效果较好(3)，明确证实有效地药物有：胺碘酮、Dofetilide、Flecainide、Ibutilide、普罗帕酮、奎尼丁(见表1)。疗效稍差或研究未完善的药物包括：β-受体阻断剂、钙通道拮抗剂、地高辛、Disopyramide。由于药物转复可能导致严重的不良反应，因此只限于住院的病人。
表1 已证实有效的房颤心律转复药物推荐用药方法*
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药物 用药方法 副作用
胺碘酮(Amiodarone) 住院病人：每日1.2-1.8 g，分次服用，直至总量10 g，然后每天200-400 mg维持，或30 mg/kg一次服药。门诊病人：每天600-800 mg，分次服用，直至总量10 g，然后每日200-400 mg 维持。5-7 mg/kg，持续30-60分钟，然后每日1.2-1.8 g持续静脉用药；或者分次口服，直至总量10 g，然后每日200-400 mg 维持。 低血压、心动过缓、QT延长、尖端扭转型室速(少见)、胃肠道反应、便秘、静脉炎(静脉)
多菲莱德(Dofetilide) 肌酐清除率高于60mL/min: 500 mg Bid肌酐清除率40-60 mL/min:250 mg Bid肌酐清除率20-40 mL/min:125 mg Bid肌酐清除率低于20 mL/min:禁用 QT延长、尖端扭转型室速，根据肾功能、体重以及年龄调整剂量
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哌氟酰胺(Flecainide) 口服 200-300 mg静脉1.5-3.0 mg/kg，持续10-20分钟 低血压、快速房扑
Ibutilide 静脉1 mg，持续时间10分钟以上，必要时再给1 mg QT延长、尖端扭转型室速
普罗帕酮(Propafenone) 口服450-600 mg静脉1.5-2.0 mg/kg，持续10-20分钟 低血压、快速房扑
奎尼丁(Quinidine) 口服0.75-1.5 g，6-12小时内分次服用，通常与减慢心率的药物合用 QT延长、尖端扭转型室速、胃肠道反应、低血压
*引自ACC/AHA房颤治疗指南
2.电转复
电复律的成功与否依赖于患者心脏的基础状态和施加在心肌上的电流强度，而电流强度又取决于除颤器的电压、输出波形、电击板的大小与位置以及患者的胸壁阻抗等。在一项由301位患者参加的择期体外心律转复随机对照研究中，电击板采用前-侧位(心室尖与右锁骨下)或前-后位(胸骨与左肩胛)，需要的能量较低，前-后位总成功率(87%)高于前-侧位(76%)(4)。电击起始能量100 J往往太低，房颤心律电转复推荐使用200 J或者更高。此外，双向波形电流发生器比单向波形转复成功率高。直流电复律可以使相当多的病人恢复窦性节律，但是如果不同时给予抗心律失常药物，其复发率也很高。
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心律电转复的危险主要是栓塞和心律失常。据报道，电复律前未接受抗凝治疗的患者血栓栓塞发生率为1%-7%(5)。转复过程中可能一过性出现各种心律失常，尤其是室性早搏和室上性早搏、心动过缓和窦性停搏。低血钾或洋地黄中毒能够促进室性心动过速和室颤的发生。如果没有服用减慢房室结传导药物，而房颤时心室率较慢提示心脏传导功能异常。房颤转复前应当对患者进行有关的电生理评价。
3.维持窦性心律
维持窦性心律目的是消除房颤引起的症状及因房颤所致的快速心律失常性心肌病的发生。阵发性房颤和持续性房颤的患者存在维持窦性心律的问题。维持窦性节律的药物及其使用方法如表2所示。使用任何抗心律失常药物前，应注意有无可逆性疾病和诱发因素。选择抗心律失常药物时还要考虑患者基础心脏疾病。
充血性心力衰竭：充血性心力衰竭患者服用抗心律失常药物后极易发生室性心律失常。随机试验显示胺碘酮和多菲莱德是安全的，而且它们也是维持窦性节律的推荐用药(6，7)。
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冠心病：对于稳定性冠心病患者要首先考虑使用β-受体阻断剂，索他洛尔具有明确的β-受体阻断活性。不宜使用氟卡尼和普罗帕酮。奎尼丁、普鲁卡因胺和双异丙吡胺可作为冠心病患者的三线药物。多菲莱德可用作二线抗心律失常药。
高血压性心脏病：左室肥厚患者发生心室早后除极所致尖端扭转型室速的危险性较高(8)，因此应选择不延长QT间期的药物作为一线治疗，没有冠心病和明显左室肥厚的患者，应选用普罗帕酮和氟卡尼。胺碘酮延长QT间期，但导致室性心律失常的危险性很低；将胺碘酮作为二线治疗是因为心脏以外的毒性，不过对于左室明显肥厚的患者还应将胺碘酮作为一线治疗。当胺碘酮和索他洛尔无效或不能使用时，可用双异丙吡胺、奎尼丁或普鲁卡因胺作为替代药物。
WPW综合征：预激综合征和房颤的患者应首选旁路射频消融治疗，抗心律失常药物中要避免使用地高辛。
此外，由于目前院外应用抗心律失常药物的前瞻性资料较少，因此，初次使用抗心律失常药物应该住院观察，尤其对QT间期及房室结和窦房结功能异常的患者。使用时应从小剂量开始逐渐增量，密切监视心电图的变化和患者的反应。房颤复律后复发率非常高，2周即可达到一半，复律前给予抗心律失常药物可能提高转复成功率。已经复发的患者更应同时应用抗心律失常药物。
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表2. 房颤维持窦性心律的药物常规剂量*
药物 剂量 不良反应
胺碘酮(Amiodarone) 100-400 mg 光敏感性、肺毒性、多发性神经病变、胃肠道不适、心动过缓、尖端扭转型室速(罕见)、肝毒性、甲状腺功能障碍
双异丙吡胺(Disopyramide) 400-750 mg 尖端扭转型室速、心力衰竭、青光眼、尿潴留、口干
多菲莱德(Dofetilide) 500-1000 mcg 尖端扭转型室速
氟卡尼(Flecainide) 200-300 mg 室性心动过速、充血性心力衰竭、房室结传导加快(房扑)
普鲁卡因胺(Procainamide) 1000-4000 mg 尖端扭转型室速、狼疮样综合征、胃肠道症状
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普罗帕酮(Propafenone) 450-900 mg 室性心动过速、充血性心力衰竭、房室结传导加快(房扑)
奎尼丁(Quinidine) 600-1500 mg 尖端扭转型室速、胃肠道反应、房室结传导加快
索他洛尔(Sotalol) 240-320 mg 尖端扭转型室速、充血性心力衰竭、心动过缓、慢性阻塞性肺病或支气管痉挛加重
*引自ACC/AHA房颤治疗指南
其他转复窦性心律的治疗方法还有：外科手术(如Cox迷宫术)，对于需要开胸手术治疗瓣膜性心脏病、缺血性心脏病或先天性心脏病且症状频发的房颤患者，可以与外科手术同时进行。导管射频消融肺静脉内、上腔静脉、右房与左房以及冠脉窦内等区域可以使60%的患者房颤得以根治或减少复发频率，但是射频消融后第一年房颤仍有30%～50%复发，如果有多支肺静脉受累的话，复发率还要高。起搏治疗及心房除颤器等未能广泛应用。
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二、控制房颤的心室率
1. 药物治疗：减慢房颤的心室率主要是抑制房室结传导。紧急情况下控制房颤心室率的药物(见表3)和阻断房室结传导的药物(表4)，能控制各种状态下房颤的心室率。通常情况下，当静息时心室率在60-80 bpm，中量运动时90-115 bpm即被认为是心率已经得到控制(9)。某些情况下，如房颤急性或持续性发作时往往需要联合用药。治疗时应仔细调整药物剂量，因部分患者还可能出现症状性心动过缓，需永久性起搏。
2. 非药物治疗：包括起搏器植入，心室起搏可延长房室结不应期，减少与快速房室传导有关的短心室周期(10)。对于抗心律失常药物或负性变时性药物不能控制的快速心室率房颤患者，房室结消融和永久性起搏器植入能十分有效地改善症状，但起搏和消融应用极少。
表3. 控制房颤患者心室率的静脉药物*
药物 负荷量 起效时间 维持量 主要的副作用
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硫氮卓酮 0.25 mg/kg IV，2分钟 2-7分钟 5-15 mg/小时，静脉输注 低血压、传导阻滞、心力衰竭
艾司洛尔 0.5 mg/kg，1分钟 5分钟 0.05-0.2 mg/kg/min 低血压、传导阻滞、心动过缓、哮喘、心力衰竭
美托洛尔 2.5-5 mg IV，2分钟； 直到3剂 5分钟 无 低血压、传导阻滞、心动过缓、哮喘、心力衰竭
普萘洛尔 0.15 mg/kg IV 5分钟 无 低血压、传导阻滞、心动过缓、哮喘、心力衰竭
维拉帕米 0.075-0.15 mg/kg IV，2分钟 3-5分钟 无 低血压、传导阻滞、心力衰竭
地高辛 0.25 mg IV，每次2小时，直到1.5 mg 2小时 0.125-0.25 mg 洋地黄毒性、传导阻滞、心动过缓
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表4. 控制房颤患者心室率的口服药物*
药物 负荷量 起效时间 维持量 主要副作用
地高辛 每2小时口服0.25 mg至1.5 mg 2小时 0.125-0.375 mg/d 洋地黄毒性、传导阻滞、心动过缓
硫氮卓酮 无 2-4小时 每日120-360 mg，分次服用或缓释剂 低血压、传导阻滞、心力衰竭
美托洛尔 无 4-6小时 25-100 mg每日2次 低血压、传导阻滞、心动过缓、哮喘、心力衰竭
普萘洛尔 无 60-90分钟 每日80-240 mg，分次服用 低血压、传导阻滞、心动过缓、哮喘、心力衰竭
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维拉帕米 无 1-2小时 每日120-360 mg，分次服用；可使用缓释剂 低血压、传导阻滞、心力衰竭；与地高辛相互作用
胺碘酮 每日800 mg(1周)→每日600 mg(1周)→每日400 mg(4-6周) 1-3周 每日200 mg 肺毒性、皮肤退色、甲状腺功能减退、角膜沉着、视神经病变；与华法令相互作用；致心律失常
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三、控制心室率还是转复窦性心律？
直到2001年房颤指南发表时，仍没有直接证据比较控制心室率和转复窦性心律的利弊。理论上维持窦性心律能使心输出量增加，提高运动耐量，预防心律失常性心肌病，及减少血栓栓塞。所以，虽然没有循证医学的证据，多数心脏病学专家都认为房颤患者转复并维持窦性心律，无论从改善患者的生活质量，还是降低致死率和致残率的角度均优于控制心室率。然而，自从2002年，尤其是AFFIRM研究结果的发表使这一观点受到了极大的挑战。在过去的3年中，有5个大规模的临床试验对比了控制心室率与维持窦性心律的关系，以生活质量、心脏功能、死亡、致残率(主要是脑卒中)为终点事件，5个试验的结果一致表明控制心率在改善患者的生活质量和症状方面至少与维持窦律的患者同样有效，对死亡率的影响相似。某些试验结果甚至还提示控制心室率组死亡率有更低的趋势。, 百拇医药