冠状动脉造影以外病变评价方法的临床应用(中)
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二、冠脉内窥镜
早期的冠状动脉内窥镜由于其直径较大，应用受到限制，但采用新的光纤导管后，冠状动脉内窥镜的直径明显减小，能直接观察到几乎所有的冠状动脉及静脉桥血管管腔表面的情况。一些研究表明，血管镜在检测和鉴别斑块、夹层分离及血栓方面优于冠脉造影。为了能使新型的治疗装置和药物能达到其最好的治疗效果，就必需正确地识别血栓，并详细了解管腔内的其它情况，在指导介入治疗方面，血管镜和其它一些显像技术可能会起越来越重要的作用。
血管镜检查的指征：
1.指导大隐静脉桥血管的介入治疗：由于并发症和再狭窄的发生率高，大隐静脉桥血管的介入治疗受到限制。尽管并无大系列的临床研究证实在大隐静脉桥血管病变中行血管镜检查有明确的益处，基于其在检出腔内血栓、纤维性斑块和术后夹层分离方面的优点(与造影相比)，一些心导管中心常采用血管镜指导治疗方案的选择。如果血管镜发现血栓，可采用腔内血栓吸取术(TEC)；血管镜证实血栓已取出后，在静脉桥中置入支架，如果仍有明显的血栓，采用较大的TEC导管，或PTCA(联合静脉桥内溶栓治疗)，静脉桥血管中血栓的存在是置入支架的禁忌症，因为发生亚急性血栓形成的危险很大。如果血管镜证实病变不含有血栓，则不采用TEC，可置入支架。在发生短暂和持续性无再灌流的静脉桥血管中常能见到疏松、易碎的物质。
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2.评价不够理想的治疗结果：评价介入治疗后"毛玻璃"样改变或不够理想的治疗结果可能是血管镜最重要的作用，血管镜能区分血栓、夹层和斑块。如果发现血栓，治疗方法包括全身或冠脉内溶栓治疗，局部使用肝素或尿激酶，或TEC。相反，如果"毛玻璃"样改变是引起血管堵塞的夹层分离内膜斑片所致，采用支架或定向旋切，这种情况下溶栓药物无效，并可能增加并发症。
3.介入治疗后的评价：支架放置后血管镜检查可以确定支架扩张的充分程度，以及残余充盈缺损的性质。充盈缺损可以由于血栓引起，可采用溶栓药物和长期抗凝治疗，也可由于残留斑块或从支架丝之间突出的夹层分离斑片所致，这种情况宜采用支架治疗。血管镜也被用于评价激光和旋切治疗的效果，目前仍是评价血栓取出术的金标准。
4.评价临界病变：在有些情况下，血管镜能用于评价中等度狭窄病变的严重程度，尤其是当伴有典型的心绞痛症状或心肌缺血的其它客观证据时。然而，其它一些方法如多普勒血流测定和血管内超声显象在这方面可能更优于血管镜，因为后两者能提供客观的生理学资料(多普勒)或定量分析(超声)，而这些资料无法从血管镜检查中得到。
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5.识别罪犯病变：鉴于原位不稳定性病变中血栓的发生率较高(43～80%)，而血管镜有识别血栓的能力(黄色富含脂质的斑块通常伴有血栓)，因此在多支血管病变和不稳定性心绞痛或心梗后心绞痛的病人中，血管镜可能对识别罪犯血管有帮助。
6.预测介入治疗的效果：在介入治疗后如果血管镜发现血栓，则可能以后再狭窄的发生率较高，一些小型的研究也提示斑块的颜色、溃疡性病变、和血栓是PTCA及其他一些新的治疗方法的重要预测因素。
三、冠状动脉内多普勒血流测定
(一)冠状动脉血流储备的概念
心肌血流量是通过冠脉循环小动脉水平血管阻力的变化来调节的。随心肌需氧量的增加(如运动)，冠状动脉扩张而血管阻力下降，血流量增加。冠脉血流储备(Coronary flow reserve,CFR)，定义为充血状态与基础状态下的血流速度之比。当心外膜血管存在限制血流的狭窄病变时，远端的微血管扩张以维持静息状态下的基础血流，然而，最大充血状态下的血流会受到狭窄的影响，因而CFR会降低。初步的研究资料显示，多普勒导丝在许多临床和介入手术过程中有辅助诊断价值。
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(二)临床应用
由于定量冠脉造影和跨狭窄压力阶差在评价病变的形态和狭窄严重程度方面能力有限，目前常用一些技术辅助冠脉造影，如血管镜、血管内超声显像和多普勒血流测定。这些技术并非相互之间有竞争的技术，而是其中的每一项技术都可能在冠脉造影和介入过程中提供非常有价值的补充信息(表3)。目前导管室内评价冠脉病变生理功能的标准为冠脉血流储备，在临床和介入过程中均有应用价值。
1.诊断方面应用
⑴X综合征：诊断X综合征(由于冠脉微循环功能受损而导致的心肌缺血)的"金标准"是冠脉造影心外膜血管"正常"的情况下，发现CFR异常。由于严重的主动脉瓣狭窄和其他原因引起的严重左心室肥厚也能引起心绞痛和CFR降低，在诊断X综合征之前必须除外这些情况。
⑵心脏移植：CFR可能有助于识别排异和弥漫性的冠状动脉粥样硬化(即移植动脉病，transplant arteriopathy)，并可能对指导心脏移植病人的干预性治疗有帮助。
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⑶旁路搭桥术：大隐静脉桥血管可能使CFR恢复正常，内乳动脉和静脉桥血管之间在静息状态下节段性血流方面的差异可能影响者两者的远期通畅性。
⑷心肌梗死：有人研究利用CFR研究心肌梗死后急性期和恢复期的血流变化，能预测微循环和收缩功能的恢复情况。
2.介入术中的应用
⑴中等度狭窄病变：CFR是评价中等度狭窄或临界狭窄病变生理意义的可靠方法。在有多支血管病变而无心电图改变的"不稳定性"心绞痛患者中，CFR常能识别"罪犯"血管，能用于识别需要介入治疗的临界病变。跨狭窄速度阶差和/或CFR正常提示狭窄病变对血流无限制作用。对这样的病变推迟介入治疗是安全的。
⑵介入治疗效果"不理想"：冠脉血流速度可用于评价介入治疗的结果：有报道在成功的PTCA、DCA、ELCA、高频旋磨和支架植入术后，APV和DSVR能恢复正常。相反，在PTCA后CFR的恢复正常并不常见，尽管在成功扩张的血管内再放置Palmaz-Schatz支架后CFR可正常。这些资料提示，除了进一步扩大管腔外，支架的另一用处是能改善PTCA后血流的异常。当发生介入治疗术后效果不理想时，如管腔内毛玻璃样改变，或中等度残余狭窄，或存在不影响血流的夹层等，是进行多普勒血流测定的理想指征，以决定是否需进一步的介入治疗。DEBATE研究的初步资料显示PTCA后远端的血流速度测定能预测心肌缺血的复发和再狭窄的发生。多普勒导丝可用作常规的PTCA导引导丝。
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⑶并发症("趋势监测")(表4)FloMap可设置为"趋势模式"以连续记录冠状动脉血流随时间的变化，"趋势监测"主要用于在介入治疗后及时发现由于夹层分离、血管痉挛、血小板聚集或血管张力变化所引起的造影上不明显的血流受损。介入治疗后采用"趋势监测"发现的血流不稳定的病人，采用放置支架或新的抗血小板药可能改善其预后。
⑷尿激酶滴注：对采用冠脉内持续滴注(8-48小时)尿激酶以再通慢性完全闭塞性病变的患者，需要反复进行冠脉造影以确定血管是否再通，这种情况下，采用多普勒导丝连续监测可用于发现远端血流的恢复，避免反复造影。
⑸无再复流(no-reflow)：存在"无再复流"高危的病人介入治疗过程中采用多普勒血流监测，可用于评价冠脉内注射异搏定对恢复血流的作用。多普勒血流速度也可用来在急性心肌梗死病人行直接PTCA后区分不易发觉的残余狭窄和微血管功能障碍。
⑹动态测定时的湍流："趋势"模式的新用途是测定血流速度的动态改变以评价狭窄的严重程度。将多普勒导丝从狭窄病变的远端回撤至其近端，能记录到短暂的高速血流，代表湍流的存在。初步的研究显示，湍流存在于20%的PTCA病人中，能导致CFR的低估。支持此项技术的研究者相信动态测定能作为DSVR和CFR测定的补充。
表4连续多普勒血流速度监测(趋势模型)
变化形式 原因
血流突然加速 暂时性痉挛
血流突然停止 血管迷走反应
血流突然降低 急性闭塞
周期性血流改变 突然闭塞/血栓形成, http://www.100md.com
早期的冠状动脉内窥镜由于其直径较大，应用受到限制，但采用新的光纤导管后，冠状动脉内窥镜的直径明显减小，能直接观察到几乎所有的冠状动脉及静脉桥血管管腔表面的情况。一些研究表明，血管镜在检测和鉴别斑块、夹层分离及血栓方面优于冠脉造影。为了能使新型的治疗装置和药物能达到其最好的治疗效果，就必需正确地识别血栓，并详细了解管腔内的其它情况，在指导介入治疗方面，血管镜和其它一些显像技术可能会起越来越重要的作用。
血管镜检查的指征：
1.指导大隐静脉桥血管的介入治疗：由于并发症和再狭窄的发生率高，大隐静脉桥血管的介入治疗受到限制。尽管并无大系列的临床研究证实在大隐静脉桥血管病变中行血管镜检查有明确的益处，基于其在检出腔内血栓、纤维性斑块和术后夹层分离方面的优点(与造影相比)，一些心导管中心常采用血管镜指导治疗方案的选择。如果血管镜发现血栓，可采用腔内血栓吸取术(TEC)；血管镜证实血栓已取出后，在静脉桥中置入支架，如果仍有明显的血栓，采用较大的TEC导管，或PTCA(联合静脉桥内溶栓治疗)，静脉桥血管中血栓的存在是置入支架的禁忌症，因为发生亚急性血栓形成的危险很大。如果血管镜证实病变不含有血栓，则不采用TEC，可置入支架。在发生短暂和持续性无再灌流的静脉桥血管中常能见到疏松、易碎的物质。
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2.评价不够理想的治疗结果：评价介入治疗后"毛玻璃"样改变或不够理想的治疗结果可能是血管镜最重要的作用，血管镜能区分血栓、夹层和斑块。如果发现血栓，治疗方法包括全身或冠脉内溶栓治疗，局部使用肝素或尿激酶，或TEC。相反，如果"毛玻璃"样改变是引起血管堵塞的夹层分离内膜斑片所致，采用支架或定向旋切，这种情况下溶栓药物无效，并可能增加并发症。
3.介入治疗后的评价：支架放置后血管镜检查可以确定支架扩张的充分程度，以及残余充盈缺损的性质。充盈缺损可以由于血栓引起，可采用溶栓药物和长期抗凝治疗，也可由于残留斑块或从支架丝之间突出的夹层分离斑片所致，这种情况宜采用支架治疗。血管镜也被用于评价激光和旋切治疗的效果，目前仍是评价血栓取出术的金标准。
4.评价临界病变：在有些情况下，血管镜能用于评价中等度狭窄病变的严重程度，尤其是当伴有典型的心绞痛症状或心肌缺血的其它客观证据时。然而，其它一些方法如多普勒血流测定和血管内超声显象在这方面可能更优于血管镜，因为后两者能提供客观的生理学资料(多普勒)或定量分析(超声)，而这些资料无法从血管镜检查中得到。
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5.识别罪犯病变：鉴于原位不稳定性病变中血栓的发生率较高(43～80%)，而血管镜有识别血栓的能力(黄色富含脂质的斑块通常伴有血栓)，因此在多支血管病变和不稳定性心绞痛或心梗后心绞痛的病人中，血管镜可能对识别罪犯血管有帮助。
6.预测介入治疗的效果：在介入治疗后如果血管镜发现血栓，则可能以后再狭窄的发生率较高，一些小型的研究也提示斑块的颜色、溃疡性病变、和血栓是PTCA及其他一些新的治疗方法的重要预测因素。
三、冠状动脉内多普勒血流测定
(一)冠状动脉血流储备的概念
心肌血流量是通过冠脉循环小动脉水平血管阻力的变化来调节的。随心肌需氧量的增加(如运动)，冠状动脉扩张而血管阻力下降，血流量增加。冠脉血流储备(Coronary flow reserve,CFR)，定义为充血状态与基础状态下的血流速度之比。当心外膜血管存在限制血流的狭窄病变时，远端的微血管扩张以维持静息状态下的基础血流，然而，最大充血状态下的血流会受到狭窄的影响，因而CFR会降低。初步的研究资料显示，多普勒导丝在许多临床和介入手术过程中有辅助诊断价值。
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(二)临床应用
由于定量冠脉造影和跨狭窄压力阶差在评价病变的形态和狭窄严重程度方面能力有限，目前常用一些技术辅助冠脉造影，如血管镜、血管内超声显像和多普勒血流测定。这些技术并非相互之间有竞争的技术，而是其中的每一项技术都可能在冠脉造影和介入过程中提供非常有价值的补充信息(表3)。目前导管室内评价冠脉病变生理功能的标准为冠脉血流储备，在临床和介入过程中均有应用价值。
1.诊断方面应用
⑴X综合征：诊断X综合征(由于冠脉微循环功能受损而导致的心肌缺血)的"金标准"是冠脉造影心外膜血管"正常"的情况下，发现CFR异常。由于严重的主动脉瓣狭窄和其他原因引起的严重左心室肥厚也能引起心绞痛和CFR降低，在诊断X综合征之前必须除外这些情况。
⑵心脏移植：CFR可能有助于识别排异和弥漫性的冠状动脉粥样硬化(即移植动脉病，transplant arteriopathy)，并可能对指导心脏移植病人的干预性治疗有帮助。
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⑶旁路搭桥术：大隐静脉桥血管可能使CFR恢复正常，内乳动脉和静脉桥血管之间在静息状态下节段性血流方面的差异可能影响者两者的远期通畅性。
⑷心肌梗死：有人研究利用CFR研究心肌梗死后急性期和恢复期的血流变化，能预测微循环和收缩功能的恢复情况。
2.介入术中的应用
⑴中等度狭窄病变：CFR是评价中等度狭窄或临界狭窄病变生理意义的可靠方法。在有多支血管病变而无心电图改变的"不稳定性"心绞痛患者中，CFR常能识别"罪犯"血管，能用于识别需要介入治疗的临界病变。跨狭窄速度阶差和/或CFR正常提示狭窄病变对血流无限制作用。对这样的病变推迟介入治疗是安全的。
⑵介入治疗效果"不理想"：冠脉血流速度可用于评价介入治疗的结果：有报道在成功的PTCA、DCA、ELCA、高频旋磨和支架植入术后，APV和DSVR能恢复正常。相反，在PTCA后CFR的恢复正常并不常见，尽管在成功扩张的血管内再放置Palmaz-Schatz支架后CFR可正常。这些资料提示，除了进一步扩大管腔外，支架的另一用处是能改善PTCA后血流的异常。当发生介入治疗术后效果不理想时，如管腔内毛玻璃样改变，或中等度残余狭窄，或存在不影响血流的夹层等，是进行多普勒血流测定的理想指征，以决定是否需进一步的介入治疗。DEBATE研究的初步资料显示PTCA后远端的血流速度测定能预测心肌缺血的复发和再狭窄的发生。多普勒导丝可用作常规的PTCA导引导丝。
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⑶并发症("趋势监测")(表4)FloMap可设置为"趋势模式"以连续记录冠状动脉血流随时间的变化，"趋势监测"主要用于在介入治疗后及时发现由于夹层分离、血管痉挛、血小板聚集或血管张力变化所引起的造影上不明显的血流受损。介入治疗后采用"趋势监测"发现的血流不稳定的病人，采用放置支架或新的抗血小板药可能改善其预后。
⑷尿激酶滴注：对采用冠脉内持续滴注(8-48小时)尿激酶以再通慢性完全闭塞性病变的患者，需要反复进行冠脉造影以确定血管是否再通，这种情况下，采用多普勒导丝连续监测可用于发现远端血流的恢复，避免反复造影。
⑸无再复流(no-reflow)：存在"无再复流"高危的病人介入治疗过程中采用多普勒血流监测，可用于评价冠脉内注射异搏定对恢复血流的作用。多普勒血流速度也可用来在急性心肌梗死病人行直接PTCA后区分不易发觉的残余狭窄和微血管功能障碍。
⑹动态测定时的湍流："趋势"模式的新用途是测定血流速度的动态改变以评价狭窄的严重程度。将多普勒导丝从狭窄病变的远端回撤至其近端，能记录到短暂的高速血流，代表湍流的存在。初步的研究显示，湍流存在于20%的PTCA病人中，能导致CFR的低估。支持此项技术的研究者相信动态测定能作为DSVR和CFR测定的补充。
表4连续多普勒血流速度监测(趋势模型)
变化形式 原因
血流突然加速 暂时性痉挛
血流突然停止 血管迷走反应
血流突然降低 急性闭塞
周期性血流改变 突然闭塞/血栓形成, http://www.100md.com