鼻咽癌放疗致位置性眩晕(附3例报告)
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鼻咽癌放疗致位置性眩晕(附3例报告)
杨新明 卢永德 谢鼎华 舒建波
摘要 目的：探讨电离辐射对内耳前庭的影响。方法：报道鼻咽癌(npc)放疗致发作性位置性眩晕(bppv)伴听力减退患者3例。采用耳石微粒复位法(prm)治疗bppv，针对听力减退给予丹参治疗。结果：3例bppv，2例痊愈，1例显效；听力下降的4耳语音频率平均提高10 db。结论：bppv可能与辐射所致的前庭损害有关；prm是治疗bppv的一种有效方法。
头颈肿瘤放疗可导致内耳的辐射损伤，除听力减退外亦可能发生平衡障碍。我们遇3例鼻咽癌(npc)患者放疗后出现良性阵发性位置性眩晕(bppv)。为探讨本病的发生机理和治疗方法，报告如下。
1 病例报告
例1 男，51岁。npc放疗后9个月，头位改变时突发眩晕伴恶心、呕吐1个月就诊。放疗前听力及前庭功能正常。位置试验：头悬位左耳朝下时，诱发短时程阵发性眩晕伴向左旋转性眼震，持续时间约10 s，反复试验有疲劳。检查：双耳鼓膜完整。纯音测听为双耳中度感音神经性聋。眼震电图左耳前庭功能下降28%，右耳下降20%。耳及鼻咽部ct正常。采用耳石微粒复位法(particle repositioning maneuver，prm)〔1〕治愈，追踪半年无复发。
, 百拇医药
例2 男，47岁。npc放疗后11个月，右耳间歇流脓8个月，阵发性眩晕半个月就诊。放疗前无听力减退及眩晕。头部向右运动时诱发眩晕，发作持续时间5～10 s。位置试验：头悬位右耳朝下时产生向右旋转性眼震，有疲劳性。检查：右鼓膜紧张部大穿孔，鼓室脓性分泌物。纯音测听：左耳正常，右耳混合性聋。冷热空气试验左侧前庭功能正常，右侧下降35%。经prm治疗痊愈。2个月后复发，经再次治疗痊愈，随访8个月无复发。
例3 男，40岁。因npc放疗后8个月，侧卧位和由卧位变坐位时发作性眩晕3个月就诊。放疗前听力及前庭功能正常。位置试验：头悬位左耳朝下时诱发左向旋转性眼震，持续5 s，反复试验有疲劳性。检查：双鼓膜菲薄。纯音测听为左耳轻度感音神经性聋。冷热试验左耳前庭功能下降30%。行prm法治疗，症状明显缓解，偶有轻度发作。
针对放疗后出现的听力下降，口服丹参片每次2片，每日3次。8～12周后复查，患耳(共4耳)骨导听力大部分频率有不同程度的提高，语音频率平均提高10 db。
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2 讨论
bppv是一种常见的前庭外周性疾病。其常见病因有：头部外伤、前庭神经炎、迷路自发性变性、病毒性迷路炎、镫骨手术、外淋巴瘘，以及慢性化脓性中耳炎等。本组3例无外伤、手术及迷路炎等病史，bppv首次症状发生在放疗后8～11个月，可能与辐射所致迷路迟发性损伤有关。据leach(1965)和moretli(1976)报道，辐射对内耳的损伤通常表现为一种迟发反应，其感音神经性聋和眩晕多发生在头颈肿瘤放疗后数月至数年。主要致病机理为辐射导致血管变性，微循环紊乱。我们用分割剂量γ射线照射豚鼠耳颞部，总剂量60 gy后8个月作内耳的形态与功能检查，发现前庭功能明显减退，椭圆囊、壶腹嵴上皮变性，耳石脱落〔2〕。因此，npc放疗后可能因电离辐射的作用使椭圆囊和球囊变性，耳石脱落，沉积于后半规管嵴帽，或者是微粒在内淋巴液中，因重力作用而漂浮与移位，产生流体阻力，导致嵴帽移位，引起bppv〔3〕。
bppv以保守治疗为主，对难治性、致残性bppv者可考虑后半规管阻塞术、前庭神经切除或单管神经切断术。保守治疗过去主要采用前庭习服，疗效难以肯定。自从parnes等〔3〕在bppv患者的后半规管中发现一种游离漂浮的耳石颗粒后，认为这种颗粒产生流体阻力，导致嵴帽移位，是bppv的主要原因，因而创建了一种新的治疗方法，即prm法〔1〕。其原理是通过头部的转动使游离颗粒经总脚进入椭圆囊，复位于椭圆囊斑上，以终止bppv。具体方法为：悬头仰卧位，头朝患侧转45°，头顶向地板约成20°，记录眩晕与眼震的潜伏期、持续时间和方向，当眩晕完全消失后朝反向转180°，对侧耳和头顶朝下，然后侧卧，最后恢复坐位。保持直位48 h，1周内不要朝患侧睡。welling等〔4〕应用该法治疗27例，其中19例症状完全消失，2例症状明显缓解，复位成功率84%；parnes报道38例〔1〕，治愈率达68.4%，症状明显减轻者10.5%。本组3例均获得较好的疗效。
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放疗后感音神经性聋主要是辐射后氧自由基反应导致血管变性，丹参能清除氧自由基，活血化瘀，改善微循环，并对某些组织有放射防护作用〔5〕。本组应用丹参治疗后，其受损的4耳听力有所提高。推测丹参对内耳辐射损伤可能有防治作用，但例数较少，有待积累更多资料。
参考文献
1，parnes l s,price jones r g.particle reposition maneuver for benign paroxysmal positional vertigo.ann otol rhinol laryngol,1993,102:325～331
2，杨新明，卢永德，陈忠，等.电离辐射对内耳的迟发性损害.中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32：222～225
3，parnes l s,mcclure j a.free-floating endolymph particles:a new operative finding during posterior semicircular canal occlusion.laryngoscope,1992,102:988～992
4，welling d b,barnes d e.particle repositioning maneuver for benign paroxysmal positional vertigo.laryngoscope,1994,104:946～949
5，刘尔东，贾玉芝，刘尔林，等.分次照射所致心肌细胞膜通透性变化及丹参防护作用的镧电子示踪研究.中华放射医学与防护杂志，1993，12：222～224, 百拇医药
杨新明 卢永德 谢鼎华 舒建波
摘要 目的：探讨电离辐射对内耳前庭的影响。方法：报道鼻咽癌(npc)放疗致发作性位置性眩晕(bppv)伴听力减退患者3例。采用耳石微粒复位法(prm)治疗bppv，针对听力减退给予丹参治疗。结果：3例bppv，2例痊愈，1例显效；听力下降的4耳语音频率平均提高10 db。结论：bppv可能与辐射所致的前庭损害有关；prm是治疗bppv的一种有效方法。
头颈肿瘤放疗可导致内耳的辐射损伤，除听力减退外亦可能发生平衡障碍。我们遇3例鼻咽癌(npc)患者放疗后出现良性阵发性位置性眩晕(bppv)。为探讨本病的发生机理和治疗方法，报告如下。
1 病例报告
例1 男，51岁。npc放疗后9个月，头位改变时突发眩晕伴恶心、呕吐1个月就诊。放疗前听力及前庭功能正常。位置试验：头悬位左耳朝下时，诱发短时程阵发性眩晕伴向左旋转性眼震，持续时间约10 s，反复试验有疲劳。检查：双耳鼓膜完整。纯音测听为双耳中度感音神经性聋。眼震电图左耳前庭功能下降28%，右耳下降20%。耳及鼻咽部ct正常。采用耳石微粒复位法(particle repositioning maneuver，prm)〔1〕治愈，追踪半年无复发。
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例2 男，47岁。npc放疗后11个月，右耳间歇流脓8个月，阵发性眩晕半个月就诊。放疗前无听力减退及眩晕。头部向右运动时诱发眩晕，发作持续时间5～10 s。位置试验：头悬位右耳朝下时产生向右旋转性眼震，有疲劳性。检查：右鼓膜紧张部大穿孔，鼓室脓性分泌物。纯音测听：左耳正常，右耳混合性聋。冷热空气试验左侧前庭功能正常，右侧下降35%。经prm治疗痊愈。2个月后复发，经再次治疗痊愈，随访8个月无复发。
例3 男，40岁。因npc放疗后8个月，侧卧位和由卧位变坐位时发作性眩晕3个月就诊。放疗前听力及前庭功能正常。位置试验：头悬位左耳朝下时诱发左向旋转性眼震，持续5 s，反复试验有疲劳性。检查：双鼓膜菲薄。纯音测听为左耳轻度感音神经性聋。冷热试验左耳前庭功能下降30%。行prm法治疗，症状明显缓解，偶有轻度发作。
针对放疗后出现的听力下降，口服丹参片每次2片，每日3次。8～12周后复查，患耳(共4耳)骨导听力大部分频率有不同程度的提高，语音频率平均提高10 db。
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2 讨论
bppv是一种常见的前庭外周性疾病。其常见病因有：头部外伤、前庭神经炎、迷路自发性变性、病毒性迷路炎、镫骨手术、外淋巴瘘，以及慢性化脓性中耳炎等。本组3例无外伤、手术及迷路炎等病史，bppv首次症状发生在放疗后8～11个月，可能与辐射所致迷路迟发性损伤有关。据leach(1965)和moretli(1976)报道，辐射对内耳的损伤通常表现为一种迟发反应，其感音神经性聋和眩晕多发生在头颈肿瘤放疗后数月至数年。主要致病机理为辐射导致血管变性，微循环紊乱。我们用分割剂量γ射线照射豚鼠耳颞部，总剂量60 gy后8个月作内耳的形态与功能检查，发现前庭功能明显减退，椭圆囊、壶腹嵴上皮变性，耳石脱落〔2〕。因此，npc放疗后可能因电离辐射的作用使椭圆囊和球囊变性，耳石脱落，沉积于后半规管嵴帽，或者是微粒在内淋巴液中，因重力作用而漂浮与移位，产生流体阻力，导致嵴帽移位，引起bppv〔3〕。
bppv以保守治疗为主，对难治性、致残性bppv者可考虑后半规管阻塞术、前庭神经切除或单管神经切断术。保守治疗过去主要采用前庭习服，疗效难以肯定。自从parnes等〔3〕在bppv患者的后半规管中发现一种游离漂浮的耳石颗粒后，认为这种颗粒产生流体阻力，导致嵴帽移位，是bppv的主要原因，因而创建了一种新的治疗方法，即prm法〔1〕。其原理是通过头部的转动使游离颗粒经总脚进入椭圆囊，复位于椭圆囊斑上，以终止bppv。具体方法为：悬头仰卧位，头朝患侧转45°，头顶向地板约成20°，记录眩晕与眼震的潜伏期、持续时间和方向，当眩晕完全消失后朝反向转180°，对侧耳和头顶朝下，然后侧卧，最后恢复坐位。保持直位48 h，1周内不要朝患侧睡。welling等〔4〕应用该法治疗27例，其中19例症状完全消失，2例症状明显缓解，复位成功率84%；parnes报道38例〔1〕，治愈率达68.4%，症状明显减轻者10.5%。本组3例均获得较好的疗效。
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放疗后感音神经性聋主要是辐射后氧自由基反应导致血管变性，丹参能清除氧自由基，活血化瘀，改善微循环，并对某些组织有放射防护作用〔5〕。本组应用丹参治疗后，其受损的4耳听力有所提高。推测丹参对内耳辐射损伤可能有防治作用，但例数较少，有待积累更多资料。
参考文献
1，parnes l s,price jones r g.particle reposition maneuver for benign paroxysmal positional vertigo.ann otol rhinol laryngol,1993,102:325～331
2，杨新明，卢永德，陈忠，等.电离辐射对内耳的迟发性损害.中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32：222～225
3，parnes l s,mcclure j a.free-floating endolymph particles:a new operative finding during posterior semicircular canal occlusion.laryngoscope,1992,102:988～992
4，welling d b,barnes d e.particle repositioning maneuver for benign paroxysmal positional vertigo.laryngoscope,1994,104:946～949
5，刘尔东，贾玉芝，刘尔林，等.分次照射所致心肌细胞膜通透性变化及丹参防护作用的镧电子示踪研究.中华放射医学与防护杂志，1993，12：222～224, 百拇医药