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夏宁晓 马玉林 岳思军 张 巍 梁志军
指端损伤是手部常见的损伤，修复的方法较多，但以往各种方法在满足恢复指端外形、感觉和长度等方面，均有不同程度的缺陷，尤其是采用手术的方法，若选择不当会导致难以预料的后果，甚至造成更大的痛苦和功能丧失。我科自1995年9月以来，使用海南康大海洋生物医用工程公司生产的海肤康皮膜指套(HYPHECAN)闭合法治疗指端损伤47例，54指，取得了满意结果。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组47例，54指，年龄14～50岁，男36例，女11例。切割伤28例，挤压辗挫伤13例，绞轧伤6例，伴有指骨骨折5例，伴甲床损伤14例。创伤面积≤1.0cm211例，12指；1.1～3.0cm210例，13指；3.1～5.0cm219例，22指；>5cm27例，7指。
1.2 方法：在指神经阻滞麻醉，指根部止血带作用下，用碘酒、酒精消毒皮肤、双氧水、生理盐水冲洗创面，再以1‰～2‰新洁尔灭液浸泡伤口15分钟，浸泡的同时实施清创及创面处理，清除脱落的指甲及表皮，仔细去除污染严重的组织和异物；碎裂但仍有骨膜相连的骨质不必去除，只须按照解剖位置排列整齐，将软组织和甲床初步予以对合，单纯的骨端外露不宜超过0.3cm，过长的部分可予咬除，最好是设法用周围骨膜或软组织包裹、覆盖；用干纱布挤压吸去消毒液，选择大小合适的海肤康指套，轻松、平整地套于指端，最后，用数层干纱布加压包扎，去除止血带。如果是整齐切断伤，有骨端及指动脉外露、残端喷血，可在清创处理后，先用较厚的纱布包裹，适当加压，待6～24小时后，创面停止出血时再贴敷海肤康。最初的几天可全身使用抗生素预防感染。创面最好是在清创之后和套海肤康前做细菌培养。通常局部不使用抗生素，只须更换敷料，直至愈合。
如果渗血不多，一般在术后第3天首次更换纱布，这时指套已干燥、变硬，指端痂膜形成。剪去关节周围多余的皮膜，以便关节早期活动。皮膜下少量的积液无须处理，积液太多则于消毒后除去皮膜套，清除积液再套海肤康。如果感染，指套必须去除，待感染控制再决定进一步的处理。
2 结果
一次性愈合43例，因严重感染而被迫放弃指套改用手术修复者1例2指，因感染，指端积液经二次换药愈合2例，1例骨端外露不愈合，经二次手术修整，再套海肤康治愈。愈合时间10～41天，平均33天，有效率：96.3%。随访45例，2例失访，随访时间3个月～2年半，指端外形恢复饱满，部分指端出现皮纹，无指甲襞裂、畸形，无鸟嘴和指端萎缩、指端疼痛等。两点辩别觉3～10mm。关节活动正常。无关节僵硬发生。
3 讨论
3.1 指端解剖及海肤康的作用机理：指端有着丰富的血运及活跃的增殖、再生能力。指腹的外形丰满，具有精细的感觉功能，除了痛、温觉以外，还具有特殊的压力感受器，能感受物体的形状和质地。在特殊条件下，指端可以起到眼睛的作用。指腹的皮肤厚韧并以纤维条索与指骨相连，可避免皮肤滑动，增强捏持物体的稳定性。指甲起着支持和依托指腹、稳定并加强捏持的作用〔1〕。由于指端解剖及功能的特殊性，所以，损伤后难以用全身其它组织替代。另一方面，指端损伤后组织的修复是从近端向远端、从周围向中心逐步增殖生长修复创面。因此，当指端损伤以后，只要创面得到良好的保护而不受干扰，残留的甲上皮即可得以再生、增殖〔2〕。实验和临床证明，保持创面一定湿度则有助于上皮细胞的生长和胶原蛋白合成。如果早期使创面处于封闭的环境中，可以防止细菌的侵入、繁殖，且可使创面处于无氧条件下，有利于微血管的增生，促进创面修复。
海肤康的主要成分是甲壳胺(chitosan)和透明质酸(hyaluronicacid)，有较好的组织相容性，不被身体排斥和引起过敏反应，它还具有半透明膜的作用〔3〕。创面贴敷海肤康，可有效阻止细菌入侵。同时，在其膜下可形成由纤维蛋白和多种细胞成份组成的凝胶状物，随着水份的蒸发和创面渗出的减少，可连同海肤康一起形成保护性痂膜，使创面处于最佳的微环境，促使细胞增殖、再生和上皮细胞的迁移，最终达到愈合〔4〕。创面的上皮化过程完成后，海肤康痂膜随之脱落。
3.2 须注意的几个问题
3.2.1 新鲜指端伤，出血较为活跃，充分止血是保证治疗成功的必要措施，采用指端加压包扎，掌握恰当时机放置指端套，以免指套下方出血过多将指套顶起，或招致感染而导致失败。我们观察，创面停止出血的时间在6～24小时，太早创面止血不完全，太晚则增加感染机会。
3.2.2 严格的无菌操作和彻底的清创是成功的保证。严重污染和失活的组织应予彻底清除，损伤的甲床和碎裂的皮肤、皮下组织应仔细排列整齐，以得到最佳愈合。
3.2.3 本组2例因感染而去除指端套，采用局部清洁换药并涂百多邦软膏，再套海肤康而治愈。我们认为，对于污染严重或损伤时间较长，有可能感染的病例，在局部先涂以抗菌素软膏，再套海肤康，不失为简便、有效的方法。
3.2.4 贴海肤康后24～48小时，指套变硬结痂，在每次换药时将关节周围多余的部分予以剪除，以免因痂膜过硬而妨碍关节活动。一次修剪不宜太多，避免创面外露。
3.2.5 贴敷海肤康后，指端的愈合时间与皮肤缺损范围直接有关，缺损面积愈大，愈合的时间愈长。但愈合后指端的外观及功能还与受伤种类有关。一般情况下，单纯的切割伤要比挤压辗挫伤的治疗效果好。
3.3 适应症的选择：本组1例因严重感染而失败；1例骨端外露过长，经2次手术修剪，再套海肤康而治愈。我们认为，海肤康适用于新鲜的指端损伤，尤其适合于指端软组织严重挤压、碎裂但无骨质外露及甲床缺损者，此时的皮肤直接缝合很困难，而开放换药及皮肤移殖又各有不足。用海肤康贴敷创面，即可保留指端原有形态和功能，又不延长伤指愈合时间，本组这类损伤有4例，平均18天愈合。随访指端外形饱满，两点分辩觉4～6mm。
对于有活动性出血的创面，须经止血处理后，再套海肤康，防止指端积血、积液而导致感染。已发生感染或指骨外露超过0.5cm，要保留指端长度，最好采用其它方法修复。
海肤康闭合法治疗新鲜的指端损伤，具有操作简单、效果可靠，能恢复指端原有的外形和感觉功能等优点。尤其对指端严重的挤压伤，软组织、皮肤和甲碎裂但又不能直接缝合者，效果独特，值得广泛应用。
作者单位：夏宁晓 马玉林 岳思军 张 巍 梁志军(宁夏银川市第一医院手足外科 750001)
参考文献
1 王澍寰.手外科学.北京：人民卫生出版社，1990.39～40
2 Mennen U,Wiese A.Fingertip injuries management with semio cclusive dressing.J Hand Surg(Br),1993，18：416
3 林华英，王静风.CHIMEHERB中的有效成份对表皮细胞培养生长的影响.青岛海洋大学学报，1991，19：15
4 王静风，楼宝城.CHIMEHERB人工皮肤在创面愈合过程的病理组织学观察和生物化学分析.青岛海洋大学学报，1991，19：19
(收稿：1998—05—13 修回：1998—07—06)责编：马兴忠
宁夏医学杂志
NINGXIA MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第3期 Vol.21 No.3 1999
指端损伤是手部常见的损伤，修复的方法较多，但以往各种方法在满足恢复指端外形、感觉和长度等方面，均有不同程度的缺陷，尤其是采用手术的方法，若选择不当会导致难以预料的后果，甚至造成更大的痛苦和功能丧失。我科自1995年9月以来，使用海南康大海洋生物医用工程公司生产的海肤康皮膜指套(HYPHECAN)闭合法治疗指端损伤47例，54指，取得了满意结果。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组47例，54指，年龄14～50岁，男36例，女11例。切割伤28例，挤压辗挫伤13例，绞轧伤6例，伴有指骨骨折5例，伴甲床损伤14例。创伤面积≤1.0cm211例，12指；1.1～3.0cm210例，13指；3.1～5.0cm219例，22指；>5cm27例，7指。
1.2 方法：在指神经阻滞麻醉，指根部止血带作用下，用碘酒、酒精消毒皮肤、双氧水、生理盐水冲洗创面，再以1‰～2‰新洁尔灭液浸泡伤口15分钟，浸泡的同时实施清创及创面处理，清除脱落的指甲及表皮，仔细去除污染严重的组织和异物；碎裂但仍有骨膜相连的骨质不必去除，只须按照解剖位置排列整齐，将软组织和甲床初步予以对合，单纯的骨端外露不宜超过0.3cm，过长的部分可予咬除，最好是设法用周围骨膜或软组织包裹、覆盖；用干纱布挤压吸去消毒液，选择大小合适的海肤康指套，轻松、平整地套于指端，最后，用数层干纱布加压包扎，去除止血带。如果是整齐切断伤，有骨端及指动脉外露、残端喷血，可在清创处理后，先用较厚的纱布包裹，适当加压，待6～24小时后，创面停止出血时再贴敷海肤康。最初的几天可全身使用抗生素预防感染。创面最好是在清创之后和套海肤康前做细菌培养。通常局部不使用抗生素，只须更换敷料，直至愈合。
如果渗血不多，一般在术后第3天首次更换纱布，这时指套已干燥、变硬，指端痂膜形成。剪去关节周围多余的皮膜，以便关节早期活动。皮膜下少量的积液无须处理，积液太多则于消毒后除去皮膜套，清除积液再套海肤康。如果感染，指套必须去除，待感染控制再决定进一步的处理。
2 结果
一次性愈合43例，因严重感染而被迫放弃指套改用手术修复者1例2指，因感染，指端积液经二次换药愈合2例，1例骨端外露不愈合，经二次手术修整，再套海肤康治愈。愈合时间10～41天，平均33天，有效率：96.3%。随访45例，2例失访，随访时间3个月～2年半，指端外形恢复饱满，部分指端出现皮纹，无指甲襞裂、畸形，无鸟嘴和指端萎缩、指端疼痛等。两点辩别觉3～10mm。关节活动正常。无关节僵硬发生。
3 讨论
3.1 指端解剖及海肤康的作用机理：指端有着丰富的血运及活跃的增殖、再生能力。指腹的外形丰满，具有精细的感觉功能，除了痛、温觉以外，还具有特殊的压力感受器，能感受物体的形状和质地。在特殊条件下，指端可以起到眼睛的作用。指腹的皮肤厚韧并以纤维条索与指骨相连，可避免皮肤滑动，增强捏持物体的稳定性。指甲起着支持和依托指腹、稳定并加强捏持的作用〔1〕。由于指端解剖及功能的特殊性，所以，损伤后难以用全身其它组织替代。另一方面，指端损伤后组织的修复是从近端向远端、从周围向中心逐步增殖生长修复创面。因此，当指端损伤以后，只要创面得到良好的保护而不受干扰，残留的甲上皮即可得以再生、增殖〔2〕。实验和临床证明，保持创面一定湿度则有助于上皮细胞的生长和胶原蛋白合成。如果早期使创面处于封闭的环境中，可以防止细菌的侵入、繁殖，且可使创面处于无氧条件下，有利于微血管的增生，促进创面修复。
海肤康的主要成分是甲壳胺(chitosan)和透明质酸(hyaluronicacid)，有较好的组织相容性，不被身体排斥和引起过敏反应，它还具有半透明膜的作用〔3〕。创面贴敷海肤康，可有效阻止细菌入侵。同时，在其膜下可形成由纤维蛋白和多种细胞成份组成的凝胶状物，随着水份的蒸发和创面渗出的减少，可连同海肤康一起形成保护性痂膜，使创面处于最佳的微环境，促使细胞增殖、再生和上皮细胞的迁移，最终达到愈合〔4〕。创面的上皮化过程完成后，海肤康痂膜随之脱落。
3.2 须注意的几个问题
3.2.1 新鲜指端伤，出血较为活跃，充分止血是保证治疗成功的必要措施，采用指端加压包扎，掌握恰当时机放置指端套，以免指套下方出血过多将指套顶起，或招致感染而导致失败。我们观察，创面停止出血的时间在6～24小时，太早创面止血不完全，太晚则增加感染机会。
3.2.2 严格的无菌操作和彻底的清创是成功的保证。严重污染和失活的组织应予彻底清除，损伤的甲床和碎裂的皮肤、皮下组织应仔细排列整齐，以得到最佳愈合。
3.2.3 本组2例因感染而去除指端套，采用局部清洁换药并涂百多邦软膏，再套海肤康而治愈。我们认为，对于污染严重或损伤时间较长，有可能感染的病例，在局部先涂以抗菌素软膏，再套海肤康，不失为简便、有效的方法。
3.2.4 贴海肤康后24～48小时，指套变硬结痂，在每次换药时将关节周围多余的部分予以剪除，以免因痂膜过硬而妨碍关节活动。一次修剪不宜太多，避免创面外露。
3.2.5 贴敷海肤康后，指端的愈合时间与皮肤缺损范围直接有关，缺损面积愈大，愈合的时间愈长。但愈合后指端的外观及功能还与受伤种类有关。一般情况下，单纯的切割伤要比挤压辗挫伤的治疗效果好。
3.3 适应症的选择：本组1例因严重感染而失败；1例骨端外露过长，经2次手术修剪，再套海肤康而治愈。我们认为，海肤康适用于新鲜的指端损伤，尤其适合于指端软组织严重挤压、碎裂但无骨质外露及甲床缺损者，此时的皮肤直接缝合很困难，而开放换药及皮肤移殖又各有不足。用海肤康贴敷创面，即可保留指端原有形态和功能，又不延长伤指愈合时间，本组这类损伤有4例，平均18天愈合。随访指端外形饱满，两点分辩觉4～6mm。
对于有活动性出血的创面，须经止血处理后，再套海肤康，防止指端积血、积液而导致感染。已发生感染或指骨外露超过0.5cm，要保留指端长度，最好采用其它方法修复。
海肤康闭合法治疗新鲜的指端损伤，具有操作简单、效果可靠，能恢复指端原有的外形和感觉功能等优点。尤其对指端严重的挤压伤，软组织、皮肤和甲碎裂但又不能直接缝合者，效果独特，值得广泛应用。
作者单位：夏宁晓 马玉林 岳思军 张 巍 梁志军(宁夏银川市第一医院手足外科 750001)
参考文献
1 王澍寰.手外科学.北京：人民卫生出版社，1990.39～40
2 Mennen U,Wiese A.Fingertip injuries management with semio cclusive dressing.J Hand Surg(Br),1993，18：416
3 林华英，王静风.CHIMEHERB中的有效成份对表皮细胞培养生长的影响.青岛海洋大学学报，1991，19：15
4 王静风，楼宝城.CHIMEHERB人工皮肤在创面愈合过程的病理组织学观察和生物化学分析.青岛海洋大学学报，1991，19：19
(收稿：1998—05—13 修回：1998—07—06)责编：马兴忠
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NINGXIA MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第3期 Vol.21 No.3 1999