2003年欧洲高血压协会—欧洲心脏病学协会动脉高血压治疗指南(十一)
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药物治疗原则：单药治疗和联合用药
对于绝大多数高血压患者降压治疗应该循序渐进，在数周内达到靶血压。为了达到靶血压，大一部分患者需要用一种以上的药物的联合治疗。需要联合治疗的患者比例取决于基础血压值。对于1级高血压，单药治疗通常是有效的。ALLHAT试验中招募的是为1级和2级高血压病患者，入选当时大多数正在接受单药治疗，进入该试验后约60%的患者继续用单药治疗。HOT试验入选的是入组经过药物清洗期的2级和3级高血压患者，根据舒张压靶水平，单药治疗有效率仅为25%—40%。在糖尿病患者的试验中，绝大部分患者至少需要两种药物，在最近的2个有关糖尿病肾病患者的试验中，除研究药物血管紧张素受体拮抗剂外，平均还需要加用2.5—3种非研究药物。
根据患者的基础血压及有无并发症，决定开始治疗是选用低剂量的单药，还是两个低剂理的药物联用治疗(图2)。初期的抗高血压治疗试验VA研究和最近的PROGRESS研究均证实了以联合治疗为起始治疗的有效性。如果低剂量单药治疗不能有效控制血压时，可以选用下列方法中的一种继续治疗；(1)换用低剂量的另一类药物；(2)增加原用药物的剂量(发生副作用的可能性也加大)，或(2)联合治疗。如果低剂量联合治疗无效，可以加大剂量继续联合用药，或加用低剂量的第三种药物联合治疗。
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先用低剂量单药治疗，如果不能很好地耐受，再换用另一种药物治疗的优点在于能够找到对每个病人最好的药物(包括疗效和耐受性)；但是除非将来的药理基因学能提供帮助，否则这一方法将使医生和患者感到费力和困难，使治疗依从性下降。
框10 单一治疗与联合治疗
●对于绝大多数高血压患者降压治疗应该循序渐进，在数周内达到靶血压。
●为了达到靶血压，大一部分患者需要用一种以上的药物的联合治疗。
●根据患者的基础血压及有无并发症，决定开始治疗是选用低剂量的单药，还是两个低剂量的药物联用应用。
●每一种治疗方法都有利弊。
下列两种药物的联合应用已被证实有效并能很好耐受(图3)
, 百拇医药
●利尿剂和β阻滞剂
●利尿剂和ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂
●钙拮抗剂(二氢吡啶类)和β阻滞剂
●钙拮抗剂和ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂
●钙拮抗剂和利尿剂
●α阻滞剂和β阻滞剂
●如果必要也可选择其它联合方式(如和中枢性药物，包括α2肾上腺素受体拮抗剂和咪唑啉I2受体调节因子，或ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂联用)，很多病例可能需要合用3或4种药物。
先用两种药物治疗(即使是小剂量)的明显缺点是有可能使患者服用不民和要的药物，但优点如下：(1)通过使用两种作用机制不同的药物能更容易控制血压，减少并发症；(2)两种低剂量的药物联合应用可以避免发生副作用；(3)在欧洲与世界各地使用的固定小剂量复合制剂，可以把两种药物放在一个片剂中，从而改善了依从性。
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推荐使用一天一次服用，作用可持续24小时的长效药物。这些药物的优点是提高了治疗依从性，并最大限度的减少了血压波动，因此可能能更有效的预防发生主要心血管事件和靶器官损害。
应特别重视不良反应，即使仅仅是主观不适，因为它们常常是依从性差的重要原因。应经常向患者询问有关不良反应的情况，并对药物剂量和种类做相应的调整。某些不良反应在同一类药物的不同品种间发生率相似(如ACE抑制剂引起的咳嗽)；而另一些即使在同一类药物中发生率也不同(如果有血管扩张作用的β阻滞剂不易引起疲乏和雷诺现象；钙拮抗剂中二氢哟啶类不引起便秘；维拉帕米和地尔硫卓不引起心动过速)。
抗高血压药物的选择 无论是活性药物与安慰剂比较，还是不同活性药物间的比较，大量的随机试验明确肯定了以往欧洲学术团体和WHO/ISH指南中的结论，即抗高血压治疗的主要获益来自于血压的降低，基本上与所用的降压药物的种类无关。
然而，仍有证据表明一些药物对某些作用或在某些特殊人群的影响可能存在差异。例如，血管紧张素受体拮抗剂预防脑卒中优于β阻滞剂或常规治疗，特别是对于左心室肥厚患者或老年患者；无论单独应用还是联合应用，噻嗪类利尿剂比其他药物能更有效的预防充血性心力衰竭；ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂能延缓糖尿病和非糖尿病性肾病患者的肾损害；血管紧张素受体拮抗剂较β阻滞剂而言可以更有效逆转左心室肥厚；钙拮抗剂延缓颈动脉粥样硬化的作用比利尿剂或β阻滞剂明显；另外ACE抑制剂能比利尿剂更有效的延缓颈动脉粥样硬化的进展。最后，各种药物的不良反应不同，特别是对于个体而言，另外患者对药物的喜好是保证依从性和治疗成功的前提。
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框11 抗高血压药物的选择
●抗高血压治疗的主要益处来自血压降低本身
●有证据表明不同药物的某些作用或对特殊的病人群的影响可能有差异
●各种药物的不良反应不同，尤其是对每个个体而言
●所有主要的降压药物：利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂均可作为首选和维持治疗的降压药物
●为达到靶血压，需要2种或3种药物联合治疗时，强调选用一线药物的做法可能已经过时
●根据已知的证据，药物的选择受到多种因素影响，包括：
—患者既往使用降压药物的经验
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—药物费用
—患者的危险因素、有无靶器官损害、有无心血管疾病、肾脏疾病和糖尿病
—患者的喜好
因此，所有主要的降压药物：利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂均可作为首选和维持治疗的降压药物。虽
然ALLHAT试验中唯一检验α阻滞剂沙唑嗪的分支研究被提前中断一事已受到了批评，但和其他抗高血压药物相比，支持使用α阻滞剂的有利证
据确实较少。尽管如此α阻滞剂仍可作为候选药物，特别是在联合治疗中。α2肾上腺素受体拮抗剂和咪唑啉I2受体调节因子等中枢作用药物，在联合治疗中也是有用。由于已认识到为了达到靶血压，大部分患者，特别是那些治疗前血压很高或伴有靶器官损害或有相关疾病者，常需要2
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种或3种药物联合治疗，因此强调选用一线药物的做法可能已经过时。
根据已知的证据，药物的选择受多种因素影响，包括：
1.患者既往使用某类药物的体验。
2.虽然对每个患者，不应过分考虑费用因素，而因更多的考虑药效和耐受性。但无论对患者个人，还是健康保障机构而言费用都是一个重
要的影响因素。
3.患者的心血管危险因素。
4.是否有靶器官损害、心血管疾病、肾脏疾病使用的某些疾病。
5.病人存在会引起和治疗药物相互作用可能性的药物。
医生应在考虑这些因素及患者本人的喜好后，针对个体选择药物。表7列出了各种药物的适应症和禁忌症，下一章节将讨论特殊情况下治疗
, 百拇医药
方法的选择。
表6 和用安慰剂或未治疗的患者相比，积极降压治疗使致死性事件、致死性和非致死性事件之和的相对危险性降低的程度
收缩—舒张期高血压
单纯收缩期高血压
危险性下降
P值
危险性下降
P值
死亡率
所有原因
—14%
<0.01
, 百拇医药
—13%
0.02
心血管性
—11%
<0.001
—18%
0.01
非心血管性
—1%
NS
NS
致死性和非致死性事件
卒中
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—12%
<0.001
—30%
<0.01
冠脉疾病
—14%
<0.01
—23%
<0.01
表7 主要抗高血压药物的适应症和禁忌症
适应症
禁忌症
类别
, 百拇医药
适宜应用的条件
绝对
相对
利尿剂(噻嗪类)
充血性心力衰竭；老年性高血压；单纯收缩期高血压；美洲籍高血压患者
痛风
妊娠
利尿剂(襻利尿剂)
肾功能不全；
充血性心力衰竭
利尿剂(抗醛固酮)
充血性心力衰竭；心肌梗死后
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肾功能衰竭；高钾血症
β阻滞剂
心绞痛；心肌梗死后；充血性心力衰竭(从小剂量开始，逐渐加量)妊娠；快速心律失常
哮喘；慢性阻塞性肺病；房室传导阻滞(2或3级)
外周血管疾病；糖耐量减低；运动员和体力充沛的患者
钙拮抗剂(二氢吡啶类)
老年患者；单纯收缩期高血压；心绞痛；外周血管疾病；颈动脉粥样硬化；妊娠
快速性心律失常；充血性心力衰竭
钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓)
, 百拇医药 心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上性心动
房室传导阻滞(2或3级)；充血性心力衰竭
血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂
充血性心力衰竭‘’左心室功能不全；心肌梗死后；非糖尿病肾病；1型糖尿病肾病；蛋白尿
妊娠；高钾血症；双侧肾动脉狭窄
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ATI-阻滞剂)
2型糖尿病肾病；糖尿病性微白蛋白尿；蛋白尿；左心室肥厚；ACE抑制剂引起咳嗽
妊娠；高钾血症；双侧肾动脉狭窄
α阻滞剂
前列腺增生；高脂血症
起立性低血压；
充血性心力衰竭, http://www.100md.com
对于绝大多数高血压患者降压治疗应该循序渐进，在数周内达到靶血压。为了达到靶血压，大一部分患者需要用一种以上的药物的联合治疗。需要联合治疗的患者比例取决于基础血压值。对于1级高血压，单药治疗通常是有效的。ALLHAT试验中招募的是为1级和2级高血压病患者，入选当时大多数正在接受单药治疗，进入该试验后约60%的患者继续用单药治疗。HOT试验入选的是入组经过药物清洗期的2级和3级高血压患者，根据舒张压靶水平，单药治疗有效率仅为25%—40%。在糖尿病患者的试验中，绝大部分患者至少需要两种药物，在最近的2个有关糖尿病肾病患者的试验中，除研究药物血管紧张素受体拮抗剂外，平均还需要加用2.5—3种非研究药物。
根据患者的基础血压及有无并发症，决定开始治疗是选用低剂量的单药，还是两个低剂理的药物联用治疗(图2)。初期的抗高血压治疗试验VA研究和最近的PROGRESS研究均证实了以联合治疗为起始治疗的有效性。如果低剂量单药治疗不能有效控制血压时，可以选用下列方法中的一种继续治疗；(1)换用低剂量的另一类药物；(2)增加原用药物的剂量(发生副作用的可能性也加大)，或(2)联合治疗。如果低剂量联合治疗无效，可以加大剂量继续联合用药，或加用低剂量的第三种药物联合治疗。
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先用低剂量单药治疗，如果不能很好地耐受，再换用另一种药物治疗的优点在于能够找到对每个病人最好的药物(包括疗效和耐受性)；但是除非将来的药理基因学能提供帮助，否则这一方法将使医生和患者感到费力和困难，使治疗依从性下降。
框10 单一治疗与联合治疗
●对于绝大多数高血压患者降压治疗应该循序渐进，在数周内达到靶血压。
●为了达到靶血压，大一部分患者需要用一种以上的药物的联合治疗。
●根据患者的基础血压及有无并发症，决定开始治疗是选用低剂量的单药，还是两个低剂量的药物联用应用。
●每一种治疗方法都有利弊。
下列两种药物的联合应用已被证实有效并能很好耐受(图3)
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●利尿剂和β阻滞剂
●利尿剂和ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂
●钙拮抗剂(二氢吡啶类)和β阻滞剂
●钙拮抗剂和ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂
●钙拮抗剂和利尿剂
●α阻滞剂和β阻滞剂
●如果必要也可选择其它联合方式(如和中枢性药物，包括α2肾上腺素受体拮抗剂和咪唑啉I2受体调节因子，或ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂联用)，很多病例可能需要合用3或4种药物。
先用两种药物治疗(即使是小剂量)的明显缺点是有可能使患者服用不民和要的药物，但优点如下：(1)通过使用两种作用机制不同的药物能更容易控制血压，减少并发症；(2)两种低剂量的药物联合应用可以避免发生副作用；(3)在欧洲与世界各地使用的固定小剂量复合制剂，可以把两种药物放在一个片剂中，从而改善了依从性。
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推荐使用一天一次服用，作用可持续24小时的长效药物。这些药物的优点是提高了治疗依从性，并最大限度的减少了血压波动，因此可能能更有效的预防发生主要心血管事件和靶器官损害。
应特别重视不良反应，即使仅仅是主观不适，因为它们常常是依从性差的重要原因。应经常向患者询问有关不良反应的情况，并对药物剂量和种类做相应的调整。某些不良反应在同一类药物的不同品种间发生率相似(如ACE抑制剂引起的咳嗽)；而另一些即使在同一类药物中发生率也不同(如果有血管扩张作用的β阻滞剂不易引起疲乏和雷诺现象；钙拮抗剂中二氢哟啶类不引起便秘；维拉帕米和地尔硫卓不引起心动过速)。
抗高血压药物的选择 无论是活性药物与安慰剂比较，还是不同活性药物间的比较，大量的随机试验明确肯定了以往欧洲学术团体和WHO/ISH指南中的结论，即抗高血压治疗的主要获益来自于血压的降低，基本上与所用的降压药物的种类无关。
然而，仍有证据表明一些药物对某些作用或在某些特殊人群的影响可能存在差异。例如，血管紧张素受体拮抗剂预防脑卒中优于β阻滞剂或常规治疗，特别是对于左心室肥厚患者或老年患者；无论单独应用还是联合应用，噻嗪类利尿剂比其他药物能更有效的预防充血性心力衰竭；ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂能延缓糖尿病和非糖尿病性肾病患者的肾损害；血管紧张素受体拮抗剂较β阻滞剂而言可以更有效逆转左心室肥厚；钙拮抗剂延缓颈动脉粥样硬化的作用比利尿剂或β阻滞剂明显；另外ACE抑制剂能比利尿剂更有效的延缓颈动脉粥样硬化的进展。最后，各种药物的不良反应不同，特别是对于个体而言，另外患者对药物的喜好是保证依从性和治疗成功的前提。
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框11 抗高血压药物的选择
●抗高血压治疗的主要益处来自血压降低本身
●有证据表明不同药物的某些作用或对特殊的病人群的影响可能有差异
●各种药物的不良反应不同，尤其是对每个个体而言
●所有主要的降压药物：利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂均可作为首选和维持治疗的降压药物
●为达到靶血压，需要2种或3种药物联合治疗时，强调选用一线药物的做法可能已经过时
●根据已知的证据，药物的选择受到多种因素影响，包括：
—患者既往使用降压药物的经验
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—药物费用
—患者的危险因素、有无靶器官损害、有无心血管疾病、肾脏疾病和糖尿病
—患者的喜好
因此，所有主要的降压药物：利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂均可作为首选和维持治疗的降压药物。虽
然ALLHAT试验中唯一检验α阻滞剂沙唑嗪的分支研究被提前中断一事已受到了批评，但和其他抗高血压药物相比，支持使用α阻滞剂的有利证
据确实较少。尽管如此α阻滞剂仍可作为候选药物，特别是在联合治疗中。α2肾上腺素受体拮抗剂和咪唑啉I2受体调节因子等中枢作用药物，在联合治疗中也是有用。由于已认识到为了达到靶血压，大部分患者，特别是那些治疗前血压很高或伴有靶器官损害或有相关疾病者，常需要2
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种或3种药物联合治疗，因此强调选用一线药物的做法可能已经过时。
根据已知的证据，药物的选择受多种因素影响，包括：
1.患者既往使用某类药物的体验。
2.虽然对每个患者，不应过分考虑费用因素，而因更多的考虑药效和耐受性。但无论对患者个人，还是健康保障机构而言费用都是一个重
要的影响因素。
3.患者的心血管危险因素。
4.是否有靶器官损害、心血管疾病、肾脏疾病使用的某些疾病。
5.病人存在会引起和治疗药物相互作用可能性的药物。
医生应在考虑这些因素及患者本人的喜好后，针对个体选择药物。表7列出了各种药物的适应症和禁忌症，下一章节将讨论特殊情况下治疗
, 百拇医药
方法的选择。
表6 和用安慰剂或未治疗的患者相比，积极降压治疗使致死性事件、致死性和非致死性事件之和的相对危险性降低的程度
收缩—舒张期高血压
单纯收缩期高血压
危险性下降
P值
危险性下降
P值
死亡率
所有原因
—14%
<0.01
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—13%
0.02
心血管性
—11%
<0.001
—18%
0.01
非心血管性
—1%
NS
NS
致死性和非致死性事件
卒中
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—12%
<0.001
—30%
<0.01
冠脉疾病
—14%
<0.01
—23%
<0.01
表7 主要抗高血压药物的适应症和禁忌症
适应症
禁忌症
类别
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适宜应用的条件
绝对
相对
利尿剂(噻嗪类)
充血性心力衰竭；老年性高血压；单纯收缩期高血压；美洲籍高血压患者
痛风
妊娠
利尿剂(襻利尿剂)
肾功能不全；
充血性心力衰竭
利尿剂(抗醛固酮)
充血性心力衰竭；心肌梗死后
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肾功能衰竭；高钾血症
β阻滞剂
心绞痛；心肌梗死后；充血性心力衰竭(从小剂量开始，逐渐加量)妊娠；快速心律失常
哮喘；慢性阻塞性肺病；房室传导阻滞(2或3级)
外周血管疾病；糖耐量减低；运动员和体力充沛的患者
钙拮抗剂(二氢吡啶类)
老年患者；单纯收缩期高血压；心绞痛；外周血管疾病；颈动脉粥样硬化；妊娠
快速性心律失常；充血性心力衰竭
钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓)
, 百拇医药 心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上性心动
房室传导阻滞(2或3级)；充血性心力衰竭
血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂
充血性心力衰竭‘’左心室功能不全；心肌梗死后；非糖尿病肾病；1型糖尿病肾病；蛋白尿
妊娠；高钾血症；双侧肾动脉狭窄
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ATI-阻滞剂)
2型糖尿病肾病；糖尿病性微白蛋白尿；蛋白尿；左心室肥厚；ACE抑制剂引起咳嗽
妊娠；高钾血症；双侧肾动脉狭窄
α阻滞剂
前列腺增生；高脂血症
起立性低血压；
充血性心力衰竭, http://www.100md.com