心血管血栓的临床监测(上)
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心血管血栓的临床监测
血栓形成是个体最重要的保护机制之一，参与损伤后的止血过程和损伤的修复。机体还存在抗凝系统，体内天然存在的抗凝系统主要包括抗凝血酶(AT)、组织因子途径抑制物(TFPI)和蛋白C(PC)/蛋白S(PS)。在完成止血任务后，机体还存在清除血栓的机制，这就是纤溶系统，实际上纤溶系统在凝血过程启动后就已经被激活了。体内存在天然的纤溶激活物，激活纤溶酶原变成有活性的纤溶酶，溶解已经形成的血栓。主要纤溶激活物包括组织型纤溶酶原激活物(tPA)和尿激酶型纤溶酶原激活物(uPA)。纤溶抑制物主要是纤溶酶原激活剂抑制剂(PAI)和a2-抗纤溶酶(a2-AP)，调节纤溶活性。
在正常生理情况下，凝血-抗凝和纤溶-抗纤溶机制互相平衡，保证血液在体内正常流动，既不形成血栓，也不至于出血。血栓形成与血栓溶解机制的失衡使得血栓不适当地形成或者形成后不能被有效清除，导致组织/器官缺血/坏死；另一方面，抗凝/纤溶过度也会导致出血的发生。
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止血过程除凝血系统外，血小板起着至关重要的作用。在血管损伤之初，血小板黏附、激活和聚集，形成血小板血栓，完成初级止血过程，同时凝血瀑布反应是在血小板表面(血小板第三因子，PF3)进行的，血小板释放的血小板第四因子(PF4)还是天然的肝素灭活剂。凝血酶的形成依赖内源和外源性凝血系统，分别通过接触激活和组织因子的释放启动。凝血酶一旦形成，除催化形成纤维蛋白血栓以外，还是体内重要的血小板激动剂(通过凝血酶受体)。因此凝血酶与血小板互为正反馈，共同完成止血过程，理想的抗栓治疗应同时针对凝血酶(凝血酶的产生和活性)和血小板，抗栓药物也就由此分为抗凝药物和抗血小板药物。
血栓形成与血管/组织损伤、血流速减慢和血液成份变化有关。动脉系统血流速快，不容易接触激活，凝血系统的启动主要通过血管壁的损伤和组织因子释放。同时，动脉血管剪切应力高，血小板容易被激活，因此血小板在动脉系统血栓形成过程中起的作用更大。相应地，动脉系统血栓的抗栓治疗主要针对的靶点是血小板。静脉血液流速慢，容易接触激活内源性凝血系统；由于剪切应力低，血小板不易被激活，在静脉血栓形成中作用相对较弱，抗凝应主要针对凝血酶。
, 百拇医药
凝血纤溶物质不但与血栓形成/清除有关，这些物质的增加或者减少还与心脑血管发病及其事件有一定的关联，如参与血栓形成的底物纤维蛋白原和纤溶抑制物PAI。
血栓形成与清除还与内皮细胞、血液有形成分、血管活性物质及炎症过程有关。体内凝血-纤溶过程和血小板的激活包含一系列酶促反应，产生一系列新物质，这些物质也成为凝血-纤溶和血小板激活的标志物。如凝血酶产生的标志物是纤维蛋白原片断1+2(F1+2)和凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)，血小板活化和释放的标志物PF4和b-血栓球蛋白(b-TG)。
涉及凝血、纤溶的检查包括：抗凝和纤溶活性的监测，如活化的凝血时间(ACT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)；凝血、纤溶物质抗原和活性的检测；与凝血、纤溶有关的分子标志物的检测，如TAT、D-二聚体(D-D)。血小板检查包括：血小板计数、血小板体积，出血时间，黏附、聚集和释放，血小板活化标志物，和分子生物学检查。
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一.凝血、纤溶系统功能的检测
凝血酶原片段1+2(F1+2)是凝血酶原被激活过程中释放的产物，增高提示体内有凝血酶形成。
凝血酶被抗凝血酶III结合灭活，凝血酶-抗凝血酶III 复合物(TAT)增加。
蛋白C活化肽是凝血酶激活，凝血酶-血栓调节蛋白复合物形成，和蛋白C活化的分子标志物。伴随凝血酶激活，纤维蛋白原Aα链N端释放出16氨基酸的纤维蛋白肽A(FPA)，因此血浆FPA的出现是纤维蛋白单体形成的结果，代表凝血酶的活性。
D-二聚体(D-D)是交联的纤维蛋白被纤溶酶降解的产物，是血栓溶解的特异性标志物。纤溶酶作用于纤维蛋白原不产生D-二聚体。因此，D-二聚体的增高是纤维蛋白血栓形成后继发纤溶的结果。
应用纤溶药物后， tPA-PAI增加，纤溶酶活性增高，纤溶酶-抗纤溶酶复合物(PAP)增加，相应地PAI和a2抗纤溶酶的抗原含量可能下降，纤溶酶原水平因消耗下降。
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Bb1-42相关肽是纤溶酶作用于纤维蛋白原，由纤维蛋白原释放出的小肽段，在测出纤维蛋白原下降之前Bb1-42即增加，故而作为纤溶系统活化的敏感性指标。而Bb15-42是纤溶酶导致纤维蛋白降解的分子标志物。
二.血小板功能的检测
血管壁损伤，暴露出内皮下组织(如胶原、vWF)，血小板被活化，粘附(主要经糖蛋白Ia/IIa(GP Ia/IIa)和GP Ib/V/IX)于创面，同时发生聚集(经GP IIb/IIIa)反应形成血小板血栓，a颗粒和致密体释放出来，血浆血小板第4因子(PF4)、b-血小板球蛋白(b-TG)及5-羟色胺(5-HT)增加，血栓素(TXA2)合成、释放增加。
活化的血小板GPIIb/IIIa和血小板颗粒膜蛋白(GMP-140，即P-选择素)表达增加。可测定单个血小板表面糖蛋白分子数，也可测其血浆抗原浓度。
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三.内皮损伤的血浆标志物
1.内皮素(ET)
内皮细胞分泌，体内最强的缩血管物质，内皮细胞损伤和功能失调时分泌增加。
2.血管性假性血友病因子(vWF)
除内皮细胞外，血小板a颗粒也释放vWF。vWF的半衰期达18个小时，虽然多种病理生理因素都可导致vWF的变化，如急性期反应，但对于内皮损伤的判定，vWF可以被认为是内皮损伤的一个标准。
3.组织型纤溶酶原激活剂
tPA抗原增加，活性下降，PAI抗原和活性增加；在tPA抗原增高的同时，tPA-PAI增高，对于确认内皮损伤具有重要的意义。
4.组织型纤溶酶原激活剂抑制剂-1
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除血管内皮细胞产生和释放PAI外，肝细胞、血小板、间质细胞和单核细胞也合成PAI-1。
5.血栓调节蛋白
存在于内皮细胞表面，是一种膜结构蛋白；血浆可溶性血栓调节蛋白增加除与内皮损伤、血栓形成有关外，还与长期应用口服抗凝剂导致的出血并发症相关，近年来在判断内皮损伤中应用较多。值得一提的是，在健康个体，血浆血栓调节蛋白增加可能是内皮细胞合成增加的结果，对血管有保护作用(通过蛋白C系统)，冠心病发生的危险性明显减少。
6.E-选择素
正常静息的内皮细胞不表达E-选择素，可溶性E-选择素增加和高血压、糖尿病、恶性肿瘤等有关，是内皮细胞损伤或激活的标志物。血管细胞粘附分子-1(VCAM-1)同E-选择素一样，是内皮细胞损伤或活化的标志物。
四.标本采集
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1.病人处于休息状态，早餐前采血。
2.21G1.5/20G1.5型号针头采血，速度慢且均匀，避免产生泡沫。
3.采用塑料试管存放全血、血浆，避免玻璃试管激活凝血过程。
4.测定APTT和特殊因子的血浆室温放置不能超过2小时，其他血浆不超过4小时。
5.血浆置于室温下，应加盖，防止因CO2散失导致PH值的改变。
6.避免将血浆置于37℃超过10分钟。
7.3.2%(0.109mol/L)枸橼酸三钠与血浆1：9抗凝。
8.1500转离心10分钟，取上层草黄色液体即为血浆，立即试验。如不能在4小时内完成所有试验，可将血浆置于-20℃条件下，试验前37℃快速融化。
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五.肝素抗凝的监测
1.活化部分凝血活酶时间(APTT)
用氯仿或乙醚自完全凝血活酶中浸提出来的物质(磷脂：粗制脑磷脂)称为部分凝血活酶，它作为一种磷脂代替血小板第3因子(PF3)，参与IXa和Xa的凝血作用(提供磷脂表面)。
本试验在贫血小板血浆中加入APTT试剂(接触因子激活物+磷脂)和Ca2+后，观察其凝固时间。本试验是内源性凝血功能的综合性检查。
参考值为30-45秒。与正常对照相差在5秒以内为正常，延长10秒以上为异常。
APTT的测定使用血浆，需要检验科或实验室配合。现已有床旁仪器(Hemochron)测定APTT，一滴静脉全血即可。
APTT测定的敏感范围为0.1-1.0U/ml，因此适合用于深静脉血栓形成、不稳定性心绞痛和急性心肌梗死溶栓后肝素的监测，此时要求的目标肝素浓度约为0.3-0.7U/ml。
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APTT与肝素浓度有中度相关性。同剂量肝素测得的APTT受血浆肝素中和蛋白(如组氨酸丰富的糖蛋白、血小板第4因子、玻联蛋白、纤维连接蛋白和vWF等)和因子VIII浓度的影响，而因子VIII常在急性期反应，如妊娠、急性血栓形成、大手术时增高
APTT监测受多种因素影响，如不同的试剂、同一厂家试剂的不同批号，不同的测定仪器等，因此每一实验室APTT正常值应以肝素浓度校正，或直接以肝素浓度监测肝素用药。
2.活化的凝血时间(ACT)
在试管中加入白陶土-脑磷脂混悬液以充分激活因子XII、XI，并为凝血反应提供丰富的催化表面，是内源性凝血系统敏感的筛选试验之一。
参考值60-120秒。ACT的测定使用全血，方法比APTT简化，使用床旁仪器，方便、快速简捷，可及时调整肝素剂量。
, 百拇医药
虽然在低抗凝水平， ACT与APTT或肝素浓度的相关性较差，但在ACT的治疗水平(300-400秒)，ACT与APTT有线性关系。
在PTCA等介入措施要求的肝素浓度超过1.0U/ml，而体外循环时肝素浓度常常达到5U/ml，此时使用ACT取代APTT，因ACT测定在1-5U/ml范围内与肝素浓度有较好的相关性。APTT对于高肝素水平的监测不够准确(测定值过高)，因此多采用ACT监测肝素用量。
3.肝素监测的原则
肝素监测常采用APTT或ACT，肝素浓度监测较好反映肝素的抗凝活性。由于肝素影响血小板的功能和数量，还应常规做血小板计数。
连续静脉滴注肝素的病人，应常规定期查血红蛋白浓度和红细胞压积(不少于每日1次)，以监测可能的出血情况。
小剂量皮下肝素(小于12500U/日)不能可靠的产生抗因子Xa活性水平，无需监测。皮下应用超过12500U/日或静脉用药必须监测。皮下应用时，APTT测定的采血时间应在注射后的4-6小时。
, 百拇医药
在急性心肌梗死溶栓后、不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死等要求较低抗凝水平的情况下，监测APTT为标准的做法，ACT在低抗凝水平与APTT或肝素浓度相关性较差，不宜采用。
4.连续静脉肝素的监测
肝素的应用一般在一次静推后，持续静点。静滴肝素前、静滴开始后每6h测定APTT 一次，根据测定值调整肝素用量。
GUSTO-III试验静脉肝素应用的剂量调整方案如表1所示。
表1 肝素剂量及其调整(GUSTO-III试验)
APTT(秒) 冲击量(IU) 停止输注(分) 改变速率(IU/h) 重复测定APTT
150 0 60 -300 6h
, 百拇医药
目标APTT 50~75秒，采血时间在溶栓开始12小时后
5.体外循环手术
应用ACT监测和调节肝素剂量，ACT至少300s才能达到治疗水平，是开心手术要求的最低水平。据建议，ACT至少 400s才能防止显微镜下血栓和凝血因子消耗。在体外循环， Klein推荐两种仪器(Hemochron和HemoTec)要求达到的ACT水平分别为400s左右和>300s。
6.PTCA、支架置入或其他介入措施。
术中：穿刺后，通过动脉鞘管或静脉给肝素5 000~10 000U，按体重约为100U /kg，以后每超过1h给静脉肝素2 000U，如测定ACT，应使其维持于300~350s。如为单纯球囊扩张术，用HemoTec测定ACT 维持250~300s，用Hemochron维持300~350s就可以了。在定向斑块切除和斑块旋切术病人，应加大肝素用量至ACT达到400s。Harrington复习CAVEAT试验的结果发现，在使用定向旋切或其他非PTCA介入操作中，ACT300s就够了。在支架置放的病人，因支架是异物，应使ACT达到400s，以防血栓形成。
术后：术后一般不再给予静脉普通肝素，尤其低危患者，否则出血增加，而缺血事件却无明显改变。如继续给予肝素12~48h，建议维持ACT于250~350s。
拔管：于介入术后或停用肝素后4~6h测定ACT，如ACT值, 百拇医药
血栓形成是个体最重要的保护机制之一，参与损伤后的止血过程和损伤的修复。机体还存在抗凝系统，体内天然存在的抗凝系统主要包括抗凝血酶(AT)、组织因子途径抑制物(TFPI)和蛋白C(PC)/蛋白S(PS)。在完成止血任务后，机体还存在清除血栓的机制，这就是纤溶系统，实际上纤溶系统在凝血过程启动后就已经被激活了。体内存在天然的纤溶激活物，激活纤溶酶原变成有活性的纤溶酶，溶解已经形成的血栓。主要纤溶激活物包括组织型纤溶酶原激活物(tPA)和尿激酶型纤溶酶原激活物(uPA)。纤溶抑制物主要是纤溶酶原激活剂抑制剂(PAI)和a2-抗纤溶酶(a2-AP)，调节纤溶活性。
在正常生理情况下，凝血-抗凝和纤溶-抗纤溶机制互相平衡，保证血液在体内正常流动，既不形成血栓，也不至于出血。血栓形成与血栓溶解机制的失衡使得血栓不适当地形成或者形成后不能被有效清除，导致组织/器官缺血/坏死；另一方面，抗凝/纤溶过度也会导致出血的发生。
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止血过程除凝血系统外，血小板起着至关重要的作用。在血管损伤之初，血小板黏附、激活和聚集，形成血小板血栓，完成初级止血过程，同时凝血瀑布反应是在血小板表面(血小板第三因子，PF3)进行的，血小板释放的血小板第四因子(PF4)还是天然的肝素灭活剂。凝血酶的形成依赖内源和外源性凝血系统，分别通过接触激活和组织因子的释放启动。凝血酶一旦形成，除催化形成纤维蛋白血栓以外，还是体内重要的血小板激动剂(通过凝血酶受体)。因此凝血酶与血小板互为正反馈，共同完成止血过程，理想的抗栓治疗应同时针对凝血酶(凝血酶的产生和活性)和血小板，抗栓药物也就由此分为抗凝药物和抗血小板药物。
血栓形成与血管/组织损伤、血流速减慢和血液成份变化有关。动脉系统血流速快，不容易接触激活，凝血系统的启动主要通过血管壁的损伤和组织因子释放。同时，动脉血管剪切应力高，血小板容易被激活，因此血小板在动脉系统血栓形成过程中起的作用更大。相应地，动脉系统血栓的抗栓治疗主要针对的靶点是血小板。静脉血液流速慢，容易接触激活内源性凝血系统；由于剪切应力低，血小板不易被激活，在静脉血栓形成中作用相对较弱，抗凝应主要针对凝血酶。
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凝血纤溶物质不但与血栓形成/清除有关，这些物质的增加或者减少还与心脑血管发病及其事件有一定的关联，如参与血栓形成的底物纤维蛋白原和纤溶抑制物PAI。
血栓形成与清除还与内皮细胞、血液有形成分、血管活性物质及炎症过程有关。体内凝血-纤溶过程和血小板的激活包含一系列酶促反应，产生一系列新物质，这些物质也成为凝血-纤溶和血小板激活的标志物。如凝血酶产生的标志物是纤维蛋白原片断1+2(F1+2)和凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)，血小板活化和释放的标志物PF4和b-血栓球蛋白(b-TG)。
涉及凝血、纤溶的检查包括：抗凝和纤溶活性的监测，如活化的凝血时间(ACT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)；凝血、纤溶物质抗原和活性的检测；与凝血、纤溶有关的分子标志物的检测，如TAT、D-二聚体(D-D)。血小板检查包括：血小板计数、血小板体积，出血时间，黏附、聚集和释放，血小板活化标志物，和分子生物学检查。
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一.凝血、纤溶系统功能的检测
凝血酶原片段1+2(F1+2)是凝血酶原被激活过程中释放的产物，增高提示体内有凝血酶形成。
凝血酶被抗凝血酶III结合灭活，凝血酶-抗凝血酶III 复合物(TAT)增加。
蛋白C活化肽是凝血酶激活，凝血酶-血栓调节蛋白复合物形成，和蛋白C活化的分子标志物。伴随凝血酶激活，纤维蛋白原Aα链N端释放出16氨基酸的纤维蛋白肽A(FPA)，因此血浆FPA的出现是纤维蛋白单体形成的结果，代表凝血酶的活性。
D-二聚体(D-D)是交联的纤维蛋白被纤溶酶降解的产物，是血栓溶解的特异性标志物。纤溶酶作用于纤维蛋白原不产生D-二聚体。因此，D-二聚体的增高是纤维蛋白血栓形成后继发纤溶的结果。
应用纤溶药物后， tPA-PAI增加，纤溶酶活性增高，纤溶酶-抗纤溶酶复合物(PAP)增加，相应地PAI和a2抗纤溶酶的抗原含量可能下降，纤溶酶原水平因消耗下降。
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Bb1-42相关肽是纤溶酶作用于纤维蛋白原，由纤维蛋白原释放出的小肽段，在测出纤维蛋白原下降之前Bb1-42即增加，故而作为纤溶系统活化的敏感性指标。而Bb15-42是纤溶酶导致纤维蛋白降解的分子标志物。
二.血小板功能的检测
血管壁损伤，暴露出内皮下组织(如胶原、vWF)，血小板被活化，粘附(主要经糖蛋白Ia/IIa(GP Ia/IIa)和GP Ib/V/IX)于创面，同时发生聚集(经GP IIb/IIIa)反应形成血小板血栓，a颗粒和致密体释放出来，血浆血小板第4因子(PF4)、b-血小板球蛋白(b-TG)及5-羟色胺(5-HT)增加，血栓素(TXA2)合成、释放增加。
活化的血小板GPIIb/IIIa和血小板颗粒膜蛋白(GMP-140，即P-选择素)表达增加。可测定单个血小板表面糖蛋白分子数，也可测其血浆抗原浓度。
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三.内皮损伤的血浆标志物
1.内皮素(ET)
内皮细胞分泌，体内最强的缩血管物质，内皮细胞损伤和功能失调时分泌增加。
2.血管性假性血友病因子(vWF)
除内皮细胞外，血小板a颗粒也释放vWF。vWF的半衰期达18个小时，虽然多种病理生理因素都可导致vWF的变化，如急性期反应，但对于内皮损伤的判定，vWF可以被认为是内皮损伤的一个标准。
3.组织型纤溶酶原激活剂
tPA抗原增加，活性下降，PAI抗原和活性增加；在tPA抗原增高的同时，tPA-PAI增高，对于确认内皮损伤具有重要的意义。
4.组织型纤溶酶原激活剂抑制剂-1
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除血管内皮细胞产生和释放PAI外，肝细胞、血小板、间质细胞和单核细胞也合成PAI-1。
5.血栓调节蛋白
存在于内皮细胞表面，是一种膜结构蛋白；血浆可溶性血栓调节蛋白增加除与内皮损伤、血栓形成有关外，还与长期应用口服抗凝剂导致的出血并发症相关，近年来在判断内皮损伤中应用较多。值得一提的是，在健康个体，血浆血栓调节蛋白增加可能是内皮细胞合成增加的结果，对血管有保护作用(通过蛋白C系统)，冠心病发生的危险性明显减少。
6.E-选择素
正常静息的内皮细胞不表达E-选择素，可溶性E-选择素增加和高血压、糖尿病、恶性肿瘤等有关，是内皮细胞损伤或激活的标志物。血管细胞粘附分子-1(VCAM-1)同E-选择素一样，是内皮细胞损伤或活化的标志物。
四.标本采集
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1.病人处于休息状态，早餐前采血。
2.21G1.5/20G1.5型号针头采血，速度慢且均匀，避免产生泡沫。
3.采用塑料试管存放全血、血浆，避免玻璃试管激活凝血过程。
4.测定APTT和特殊因子的血浆室温放置不能超过2小时，其他血浆不超过4小时。
5.血浆置于室温下，应加盖，防止因CO2散失导致PH值的改变。
6.避免将血浆置于37℃超过10分钟。
7.3.2%(0.109mol/L)枸橼酸三钠与血浆1：9抗凝。
8.1500转离心10分钟，取上层草黄色液体即为血浆，立即试验。如不能在4小时内完成所有试验，可将血浆置于-20℃条件下，试验前37℃快速融化。
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五.肝素抗凝的监测
1.活化部分凝血活酶时间(APTT)
用氯仿或乙醚自完全凝血活酶中浸提出来的物质(磷脂：粗制脑磷脂)称为部分凝血活酶，它作为一种磷脂代替血小板第3因子(PF3)，参与IXa和Xa的凝血作用(提供磷脂表面)。
本试验在贫血小板血浆中加入APTT试剂(接触因子激活物+磷脂)和Ca2+后，观察其凝固时间。本试验是内源性凝血功能的综合性检查。
参考值为30-45秒。与正常对照相差在5秒以内为正常，延长10秒以上为异常。
APTT的测定使用血浆，需要检验科或实验室配合。现已有床旁仪器(Hemochron)测定APTT，一滴静脉全血即可。
APTT测定的敏感范围为0.1-1.0U/ml，因此适合用于深静脉血栓形成、不稳定性心绞痛和急性心肌梗死溶栓后肝素的监测，此时要求的目标肝素浓度约为0.3-0.7U/ml。
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APTT与肝素浓度有中度相关性。同剂量肝素测得的APTT受血浆肝素中和蛋白(如组氨酸丰富的糖蛋白、血小板第4因子、玻联蛋白、纤维连接蛋白和vWF等)和因子VIII浓度的影响，而因子VIII常在急性期反应，如妊娠、急性血栓形成、大手术时增高
APTT监测受多种因素影响，如不同的试剂、同一厂家试剂的不同批号，不同的测定仪器等，因此每一实验室APTT正常值应以肝素浓度校正，或直接以肝素浓度监测肝素用药。
2.活化的凝血时间(ACT)
在试管中加入白陶土-脑磷脂混悬液以充分激活因子XII、XI，并为凝血反应提供丰富的催化表面，是内源性凝血系统敏感的筛选试验之一。
参考值60-120秒。ACT的测定使用全血，方法比APTT简化，使用床旁仪器，方便、快速简捷，可及时调整肝素剂量。
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虽然在低抗凝水平， ACT与APTT或肝素浓度的相关性较差，但在ACT的治疗水平(300-400秒)，ACT与APTT有线性关系。
在PTCA等介入措施要求的肝素浓度超过1.0U/ml，而体外循环时肝素浓度常常达到5U/ml，此时使用ACT取代APTT，因ACT测定在1-5U/ml范围内与肝素浓度有较好的相关性。APTT对于高肝素水平的监测不够准确(测定值过高)，因此多采用ACT监测肝素用量。
3.肝素监测的原则
肝素监测常采用APTT或ACT，肝素浓度监测较好反映肝素的抗凝活性。由于肝素影响血小板的功能和数量，还应常规做血小板计数。
连续静脉滴注肝素的病人，应常规定期查血红蛋白浓度和红细胞压积(不少于每日1次)，以监测可能的出血情况。
小剂量皮下肝素(小于12500U/日)不能可靠的产生抗因子Xa活性水平，无需监测。皮下应用超过12500U/日或静脉用药必须监测。皮下应用时，APTT测定的采血时间应在注射后的4-6小时。
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在急性心肌梗死溶栓后、不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死等要求较低抗凝水平的情况下，监测APTT为标准的做法，ACT在低抗凝水平与APTT或肝素浓度相关性较差，不宜采用。
4.连续静脉肝素的监测
肝素的应用一般在一次静推后，持续静点。静滴肝素前、静滴开始后每6h测定APTT 一次，根据测定值调整肝素用量。
GUSTO-III试验静脉肝素应用的剂量调整方案如表1所示。
表1 肝素剂量及其调整(GUSTO-III试验)
APTT(秒) 冲击量(IU) 停止输注(分) 改变速率(IU/h) 重复测定APTT
150 0 60 -300 6h
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目标APTT 50~75秒，采血时间在溶栓开始12小时后
5.体外循环手术
应用ACT监测和调节肝素剂量，ACT至少300s才能达到治疗水平，是开心手术要求的最低水平。据建议，ACT至少 400s才能防止显微镜下血栓和凝血因子消耗。在体外循环， Klein推荐两种仪器(Hemochron和HemoTec)要求达到的ACT水平分别为400s左右和>300s。
6.PTCA、支架置入或其他介入措施。
术中：穿刺后，通过动脉鞘管或静脉给肝素5 000~10 000U，按体重约为100U /kg，以后每超过1h给静脉肝素2 000U，如测定ACT，应使其维持于300~350s。如为单纯球囊扩张术，用HemoTec测定ACT 维持250~300s，用Hemochron维持300~350s就可以了。在定向斑块切除和斑块旋切术病人，应加大肝素用量至ACT达到400s。Harrington复习CAVEAT试验的结果发现，在使用定向旋切或其他非PTCA介入操作中，ACT300s就够了。在支架置放的病人，因支架是异物，应使ACT达到400s，以防血栓形成。
术后：术后一般不再给予静脉普通肝素，尤其低危患者，否则出血增加，而缺血事件却无明显改变。如继续给予肝素12~48h，建议维持ACT于250~350s。
拔管：于介入术后或停用肝素后4~6h测定ACT，如ACT值, 百拇医药