冠状动脉介入治疗的基本知识(上)
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冠状动脉介入治疗的基本知识、支架和其它介入方法的评价
第一节 冠状动脉介入治疗的基本知识
一、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)成功的定义
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)成功应包括三方面的内容：(1)血管造影成功：成功的PCI使冠状动脉靶部位的管腔明显扩大，残余狭窄〈50%，同时达到心肌梗死溶栓试验血流分级(TIMI) 3 级血流。随着冠状动脉支架等技术的广泛应用，目前认为术后残余狭窄〈20%是理想的造影成功的标准。(2)操作成功：指已达到造影成功的标准，同时住院期间无主要临床并发症(如死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术)。与操作有关的心肌梗死一般认为出现病理性Q波和心肌酶(CK、CK-MB)升高即可诊断，但对于不伴有Q波心肌酶升高的意义存在争议。已有研究证实CK-MB水平较正常上限升高3-5倍的非Q波心肌梗死具有临床意义。不伴有Q波的CK-MB水平明显升高本身意味着PCI存在并发症。(3)临床成功：PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。
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二、冠状动脉病变的形态学分类
1988年美国ACC/AHA根据PCI的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，是临床广泛应用的分型标准(见表1)。其中B型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。
表1 1988年美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA)的冠状动脉病变分型
病变特征 A型病变 B型病变 C型病变
病变范围 局限性，<10mm 管状，10-20mm 弥漫，>20mm
病变形态 同心性 偏心性 ----------------
是否容易接近 容易 近段血管中度弯曲 近段血管极度弯曲
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是否成角 不成角(<45。) 中度成角(>45。但<90。) 严重成角(>90。)
病变外形 管壁光滑 管壁不规则 ----------
钙化程度 无或轻度 中重度 ----------
闭塞程度 非完全闭塞 完全闭塞<3个月 完全闭塞>3个月
病变部位 非开口部 开口部 ----------
分支是否受累 无 需要导丝保护的分叉病变 有不能保护的大分支
血栓形成 无 有 --------------
静脉旁路移植血管 ------- --------- 脆性退行性病变
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成功率 >85% 60%-85% <60%
危险性 低 中等 高
近年随着器械的改进和术者经验的积累，尤其冠状动脉支架的广泛应用，PCI成功率明显提高，并发症下降，按上述分型预测PCI成功率和并发症的价值有所下降。目前，将病变分为低、中、高危险性(见表2)。
表2 病变的危险度分级
低危险 中危险 高危险
孤立性短病变(<10mm) 管状病变(10-20mm) 弥漫性病变(>20mm)
对成性病变 偏心病变 瘤样扩张
非成角病变 中度成角(>45。 但<90。) 重度成角(>90。)
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近段无弯曲 近段轻至中度弯曲 近段严重弯曲
管壁光滑 管壁不光滑
非完全闭塞 完全闭塞<3个月 完全闭塞>3个月，有桥状侧枝
非开口病变 开口病变 左主干病变
未累及大分支 需要导丝保护的分叉病变 有不能保护的大分支
不存在血栓 少量血栓 大量血栓或静脉桥退行性病变
三、心肌梗死溶栓试验血流分级
即TIMI分级，原为急性心肌梗死溶栓治疗后评价冠状动脉血流速度的影像学分级，现常用于冠状动脉介入治疗前后血流状况的评价。
TIMI 0级：血管完全闭塞，闭塞处远端血管无前向血流充盈。
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TIMI 1级：仅有少量造影剂通过闭塞部位，使远端血管隐约显影，但血管床充盈不完全。
TIMI 2级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂前向充盈和排空的速度均较正常冠状动脉慢。
TIMI 3级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和排空。
四、完全血运重建和不完全血运重建
完全血运重建的概念源自外科早期的经验，即对于>50%狭窄的所有≥2.0mm血管均进行旁路血管移植，可以减少心绞痛、改善活动能力、提高5-7年的无事件生存率。在临床实际中，许多患者不可能进行完全血运重建。通常认为不完全血运重建是指1.5mm以上的冠状动脉存在>50%的残余狭窄。以下两种情况均属于不完全血运重建：(1)术者仅扩张引起患者症状的罪犯病变或罪犯血管，不扩张其它病变或血管；(2)患者的一处或几处病变根本不能扩张，或试行扩张失败。与完全血运重建者相比，不完全血运重建的患者中年龄较大、左心功能差和合并其它疾病者多见。
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血运重建可以分为"解剖"血运重建和"功能"血运重建。通过PTCA和CABG达到相同的"功能"血运重建，长期预后相似。对于左心功能差的患者，更强调完全解剖上的血运重建，而对于大多数左心功能好的患者则最好进行完全功能性血运重建。原则上，对于所有的可以扩张的严重病变，只要安全，应做完全血运重建，首先扩张罪犯病变或罪犯血管，再按病变的重要性依次扩张其它病变。有时可以分期施治，会提高介入治疗的安全性。若患者属手术高危或存在不能扩张的病变或功能上不重要的病变，可以不治疗相对不重要的血管病变。如果患者为多支病变，手术危险性较低，做介入治疗的费用高，应选择搭桥手术。
进行不完全血运重建时，首先应判定罪犯病变或罪犯血管，可以通过心电图和病变的解剖特点帮助确定。病变不规则提示斑块破裂，病变处造影剂充盈缺损提示血栓存在，这些改变在不稳定性心绞痛或近期心肌梗死常见。对于有些患者的病变难于判断罪犯病变。术前行运动试验或同位素心肌显像、术中行血管内超声和多普勒血流测定以及压力导丝的应用均有助于判定罪犯病变。对于多支病变的患者是否进行不完全血运重建一定要综合考虑，如心绞痛的严重程度、有无心力衰竭、是否合并糖尿病和经济条件等。若患者系糖尿病合并三支病变，尤其为弥漫病变时，最好选择搭桥手术。
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此外，还可以通过微创外科联合介入治疗达到完全血运重建的目的，适合于前降支合并另外一支血管的局限病变，即小切口搭左内乳动脉-前降支桥，其它血管行介入治疗。
五、"支架样"结果
是指单纯球囊扩张后残余狭窄〈20%，无内膜的撕裂或夹层，冠状动脉血流正常。应用冠状动脉多普勒血流测定冠状动脉血流储备(CFR)或使用压力导丝测定冠状动脉血流储备分数(FFR)有助于结果的判定。正常的CFR应>2.5。FFR应>0.85～0.90。有一些研究表明：球囊扩张后取得"支架样"结果，患者的不利事件少，如再狭窄率低和再次进行介入治疗者少。常规的PTCA患者中，仅仅接近40%的患者达到满意的结果。
第二节 冠状动脉支架
冠状动脉支架自应用于临床以来，发展很快，应用越来越多，目前已成为心肌血运重建的主要手段。在许多医院的心导管室，经皮冠状动脉介入治疗中80%的病例植入冠状动脉支架。原因为：(1)植入支架后造影的影像非常好，急性期结果好；(2)由于支架能够治疗由球囊扩张引起的急性或濒临闭塞，使介入治疗的安全性明显提高；(3)支架可以降低再狭窄率，改善患者的长期预后；(4)植入支架容易操作；(5)支架的应用可以减少操作时间；(6)对于复杂病变，球囊扩张结果往往不理想，植入支架可以得到满意的结果。这些广泛的应用归功于支架技术的完善、对植入支架血管壁损伤的深入理解以及辅助药物治疗的进步。
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一、支架的分类
目前临床上有多种支架。支架有很多种分类方法。由于支架的设计不同，可以分为网状支架(wallstent)、管状支架、缠绕型支架、环状支架。根据支架材料的不同，可以分为316L不锈钢支架、镍支架、钽支架。根据输送方式的不同，分为球囊膨胀性支架和自膨胀性支架。根据特殊用途而设计不同的支架，如适合分叉病变的支架和适合分支的支架以及针对冠状动脉瘤或穿孔的带膜支架。现在认为理想的支架应具备以下特征：(1)灵活；(2)示踪性好；(3)头端(profile)小；(4)不透x光；(5)抗血栓；(6)生物相容性好；(7)扩张性能可靠；(8)支撑力好；(9)覆盖好；(10)表面积小；(11)符合流体力学。目前应用的支架中，没有一种支架能够完全满足上述所有特点，每种支架都有各自的特性，熟悉各种支架的特性是保证介入治疗成功的保证。
二、植入支架的适应证
(一) 用于PTCA中发生急性或濒临闭塞
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尽管器械有了明显的改进，不断有新的方法问世，术者的经验也越来越丰富，但是，介入治疗中急性闭塞的发生率并未减少。急性闭塞的发生率为2～14%。急性闭塞是指PTCA后靶血管血流呈TIMI 0级或I级。濒临闭塞的定义意见不一，通常包括以下一种或几种：(1)残余狭窄3≥50%，(2)夹层≥15mm；(3)管腔外造影剂潴留；(4)心绞痛或ECG呈缺血性改变。急性闭塞的原因为多因素所致，包括动脉夹层、弹性回缩、血栓形成、血管痉挛和管壁内出血。PTCA中急性闭塞又是导致急性心肌梗死、急诊搭桥手术及死亡的重要原因。支架用于治疗急性闭塞，理由：(1)完全覆盖内膜撕裂片；(2)消除弹性回缩；(3)保证血管的几何形状。应用支架治疗急性或濒临闭塞的成功率高，但支架内血栓形成和临床并发症较多，以后容易发生再狭窄。强调治疗急性闭塞支架植入的时间，一旦已发生了急性闭塞再植入支架，较仅为濒临闭塞就植入支架，发生心肌梗死的危险性大约高三倍。OPUS研究表明直接植入支架与球囊扩张后出现问题再植入支架相比，后者6个月的主要不良心脏事件和靶病变血运重建明显增加。对于急性或濒临闭塞的病例，植入支架有非常重要的作用。尽量选择管状支架。对于由严重夹层引起者，支架的长度应足够覆盖夹层；支架的大小要适宜；应采取积极的抗血栓治疗。有条件者可选择血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。
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(二) 33.0mm冠状动脉血管病变的再狭窄率低
支架的植入防止了弹性回缩，PTCA后发生的弹性回缩可以使最大获得管腔直径或横截面积减少32～47%，而植入P-S支架(第一代支架)仅回缩4～18%。此外，支架的植入对于血管壁的重构有益。
已有多项研究对比了支架与球囊扩张对再狭窄的影响，证明了支架能够降低再狭窄。但是，需强调应注意这些研究的入选标准和排除标准。STRESS和BENESTENT两项研究均选择局限性(≤15 mm)大血管病变(≥3.0mm)，可以明显降低再狭窄率，减少临床事件发生(死亡、心肌梗死)和再次血运重建。这些结论不适合于长病变、多处病变、左主干病变及不同类型支架、植入多个支架等。还需指出即使这些研究中包括的患者进行治疗时也应慎重，如荟萃分析BENESTENT 和STRESS I、Ⅱ中，<2.6mm和>3.4mm的血管植入支架，无论再狭窄还是临床事件发生，与单纯球囊扩张相比，无差异。因此，并不是所有的患者均因植入支架而受益，植入支架应有选择。
(三)局限的静脉桥血管病变
搭桥术后的患者复发胸痛越来越常见。搭桥术后第一年15%～20%的静脉桥闭塞，术后1～6年通畅率每年减少4%，至10年时，约50%的桥闭塞。由于静脉桥的通畅率下降和冠状动脉粥样硬化病变的发展，搭桥术后10年内，有10～15%的搭桥病人需要再次外科搭桥。再次手术技术更困难，死亡率较高(3%～7%)以及围手术期心肌梗死发生率较高(3%～12%)。基于上述原因，人们试图采用经皮治疗的方法治疗这些搭桥术后患者。PTCA成功率较高(75%～94%)，尽管球囊扩张桥血管的结果很难预测，但并发症相对较低，与操作有关的死亡率, http://www.100md.com
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一、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)成功的定义
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)成功应包括三方面的内容：(1)血管造影成功：成功的PCI使冠状动脉靶部位的管腔明显扩大，残余狭窄〈50%，同时达到心肌梗死溶栓试验血流分级(TIMI) 3 级血流。随着冠状动脉支架等技术的广泛应用，目前认为术后残余狭窄〈20%是理想的造影成功的标准。(2)操作成功：指已达到造影成功的标准，同时住院期间无主要临床并发症(如死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术)。与操作有关的心肌梗死一般认为出现病理性Q波和心肌酶(CK、CK-MB)升高即可诊断，但对于不伴有Q波心肌酶升高的意义存在争议。已有研究证实CK-MB水平较正常上限升高3-5倍的非Q波心肌梗死具有临床意义。不伴有Q波的CK-MB水平明显升高本身意味着PCI存在并发症。(3)临床成功：PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。
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二、冠状动脉病变的形态学分类
1988年美国ACC/AHA根据PCI的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，是临床广泛应用的分型标准(见表1)。其中B型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。
表1 1988年美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA)的冠状动脉病变分型
病变特征 A型病变 B型病变 C型病变
病变范围 局限性，<10mm 管状，10-20mm 弥漫，>20mm
病变形态 同心性 偏心性 ----------------
是否容易接近 容易 近段血管中度弯曲 近段血管极度弯曲
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是否成角 不成角(<45。) 中度成角(>45。但<90。) 严重成角(>90。)
病变外形 管壁光滑 管壁不规则 ----------
钙化程度 无或轻度 中重度 ----------
闭塞程度 非完全闭塞 完全闭塞<3个月 完全闭塞>3个月
病变部位 非开口部 开口部 ----------
分支是否受累 无 需要导丝保护的分叉病变 有不能保护的大分支
血栓形成 无 有 --------------
静脉旁路移植血管 ------- --------- 脆性退行性病变
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成功率 >85% 60%-85% <60%
危险性 低 中等 高
近年随着器械的改进和术者经验的积累，尤其冠状动脉支架的广泛应用，PCI成功率明显提高，并发症下降，按上述分型预测PCI成功率和并发症的价值有所下降。目前，将病变分为低、中、高危险性(见表2)。
表2 病变的危险度分级
低危险 中危险 高危险
孤立性短病变(<10mm) 管状病变(10-20mm) 弥漫性病变(>20mm)
对成性病变 偏心病变 瘤样扩张
非成角病变 中度成角(>45。 但<90。) 重度成角(>90。)
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近段无弯曲 近段轻至中度弯曲 近段严重弯曲
管壁光滑 管壁不光滑
非完全闭塞 完全闭塞<3个月 完全闭塞>3个月，有桥状侧枝
非开口病变 开口病变 左主干病变
未累及大分支 需要导丝保护的分叉病变 有不能保护的大分支
不存在血栓 少量血栓 大量血栓或静脉桥退行性病变
三、心肌梗死溶栓试验血流分级
即TIMI分级，原为急性心肌梗死溶栓治疗后评价冠状动脉血流速度的影像学分级，现常用于冠状动脉介入治疗前后血流状况的评价。
TIMI 0级：血管完全闭塞，闭塞处远端血管无前向血流充盈。
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TIMI 1级：仅有少量造影剂通过闭塞部位，使远端血管隐约显影，但血管床充盈不完全。
TIMI 2级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂前向充盈和排空的速度均较正常冠状动脉慢。
TIMI 3级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和排空。
四、完全血运重建和不完全血运重建
完全血运重建的概念源自外科早期的经验，即对于>50%狭窄的所有≥2.0mm血管均进行旁路血管移植，可以减少心绞痛、改善活动能力、提高5-7年的无事件生存率。在临床实际中，许多患者不可能进行完全血运重建。通常认为不完全血运重建是指1.5mm以上的冠状动脉存在>50%的残余狭窄。以下两种情况均属于不完全血运重建：(1)术者仅扩张引起患者症状的罪犯病变或罪犯血管，不扩张其它病变或血管；(2)患者的一处或几处病变根本不能扩张，或试行扩张失败。与完全血运重建者相比，不完全血运重建的患者中年龄较大、左心功能差和合并其它疾病者多见。
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血运重建可以分为"解剖"血运重建和"功能"血运重建。通过PTCA和CABG达到相同的"功能"血运重建，长期预后相似。对于左心功能差的患者，更强调完全解剖上的血运重建，而对于大多数左心功能好的患者则最好进行完全功能性血运重建。原则上，对于所有的可以扩张的严重病变，只要安全，应做完全血运重建，首先扩张罪犯病变或罪犯血管，再按病变的重要性依次扩张其它病变。有时可以分期施治，会提高介入治疗的安全性。若患者属手术高危或存在不能扩张的病变或功能上不重要的病变，可以不治疗相对不重要的血管病变。如果患者为多支病变，手术危险性较低，做介入治疗的费用高，应选择搭桥手术。
进行不完全血运重建时，首先应判定罪犯病变或罪犯血管，可以通过心电图和病变的解剖特点帮助确定。病变不规则提示斑块破裂，病变处造影剂充盈缺损提示血栓存在，这些改变在不稳定性心绞痛或近期心肌梗死常见。对于有些患者的病变难于判断罪犯病变。术前行运动试验或同位素心肌显像、术中行血管内超声和多普勒血流测定以及压力导丝的应用均有助于判定罪犯病变。对于多支病变的患者是否进行不完全血运重建一定要综合考虑，如心绞痛的严重程度、有无心力衰竭、是否合并糖尿病和经济条件等。若患者系糖尿病合并三支病变，尤其为弥漫病变时，最好选择搭桥手术。
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此外，还可以通过微创外科联合介入治疗达到完全血运重建的目的，适合于前降支合并另外一支血管的局限病变，即小切口搭左内乳动脉-前降支桥，其它血管行介入治疗。
五、"支架样"结果
是指单纯球囊扩张后残余狭窄〈20%，无内膜的撕裂或夹层，冠状动脉血流正常。应用冠状动脉多普勒血流测定冠状动脉血流储备(CFR)或使用压力导丝测定冠状动脉血流储备分数(FFR)有助于结果的判定。正常的CFR应>2.5。FFR应>0.85～0.90。有一些研究表明：球囊扩张后取得"支架样"结果，患者的不利事件少，如再狭窄率低和再次进行介入治疗者少。常规的PTCA患者中，仅仅接近40%的患者达到满意的结果。
第二节 冠状动脉支架
冠状动脉支架自应用于临床以来，发展很快，应用越来越多，目前已成为心肌血运重建的主要手段。在许多医院的心导管室，经皮冠状动脉介入治疗中80%的病例植入冠状动脉支架。原因为：(1)植入支架后造影的影像非常好，急性期结果好；(2)由于支架能够治疗由球囊扩张引起的急性或濒临闭塞，使介入治疗的安全性明显提高；(3)支架可以降低再狭窄率，改善患者的长期预后；(4)植入支架容易操作；(5)支架的应用可以减少操作时间；(6)对于复杂病变，球囊扩张结果往往不理想，植入支架可以得到满意的结果。这些广泛的应用归功于支架技术的完善、对植入支架血管壁损伤的深入理解以及辅助药物治疗的进步。
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一、支架的分类
目前临床上有多种支架。支架有很多种分类方法。由于支架的设计不同，可以分为网状支架(wallstent)、管状支架、缠绕型支架、环状支架。根据支架材料的不同，可以分为316L不锈钢支架、镍支架、钽支架。根据输送方式的不同，分为球囊膨胀性支架和自膨胀性支架。根据特殊用途而设计不同的支架，如适合分叉病变的支架和适合分支的支架以及针对冠状动脉瘤或穿孔的带膜支架。现在认为理想的支架应具备以下特征：(1)灵活；(2)示踪性好；(3)头端(profile)小；(4)不透x光；(5)抗血栓；(6)生物相容性好；(7)扩张性能可靠；(8)支撑力好；(9)覆盖好；(10)表面积小；(11)符合流体力学。目前应用的支架中，没有一种支架能够完全满足上述所有特点，每种支架都有各自的特性，熟悉各种支架的特性是保证介入治疗成功的保证。
二、植入支架的适应证
(一) 用于PTCA中发生急性或濒临闭塞
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尽管器械有了明显的改进，不断有新的方法问世，术者的经验也越来越丰富，但是，介入治疗中急性闭塞的发生率并未减少。急性闭塞的发生率为2～14%。急性闭塞是指PTCA后靶血管血流呈TIMI 0级或I级。濒临闭塞的定义意见不一，通常包括以下一种或几种：(1)残余狭窄3≥50%，(2)夹层≥15mm；(3)管腔外造影剂潴留；(4)心绞痛或ECG呈缺血性改变。急性闭塞的原因为多因素所致，包括动脉夹层、弹性回缩、血栓形成、血管痉挛和管壁内出血。PTCA中急性闭塞又是导致急性心肌梗死、急诊搭桥手术及死亡的重要原因。支架用于治疗急性闭塞，理由：(1)完全覆盖内膜撕裂片；(2)消除弹性回缩；(3)保证血管的几何形状。应用支架治疗急性或濒临闭塞的成功率高，但支架内血栓形成和临床并发症较多，以后容易发生再狭窄。强调治疗急性闭塞支架植入的时间，一旦已发生了急性闭塞再植入支架，较仅为濒临闭塞就植入支架，发生心肌梗死的危险性大约高三倍。OPUS研究表明直接植入支架与球囊扩张后出现问题再植入支架相比，后者6个月的主要不良心脏事件和靶病变血运重建明显增加。对于急性或濒临闭塞的病例，植入支架有非常重要的作用。尽量选择管状支架。对于由严重夹层引起者，支架的长度应足够覆盖夹层；支架的大小要适宜；应采取积极的抗血栓治疗。有条件者可选择血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。
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(二) 33.0mm冠状动脉血管病变的再狭窄率低
支架的植入防止了弹性回缩，PTCA后发生的弹性回缩可以使最大获得管腔直径或横截面积减少32～47%，而植入P-S支架(第一代支架)仅回缩4～18%。此外，支架的植入对于血管壁的重构有益。
已有多项研究对比了支架与球囊扩张对再狭窄的影响，证明了支架能够降低再狭窄。但是，需强调应注意这些研究的入选标准和排除标准。STRESS和BENESTENT两项研究均选择局限性(≤15 mm)大血管病变(≥3.0mm)，可以明显降低再狭窄率，减少临床事件发生(死亡、心肌梗死)和再次血运重建。这些结论不适合于长病变、多处病变、左主干病变及不同类型支架、植入多个支架等。还需指出即使这些研究中包括的患者进行治疗时也应慎重，如荟萃分析BENESTENT 和STRESS I、Ⅱ中，<2.6mm和>3.4mm的血管植入支架，无论再狭窄还是临床事件发生，与单纯球囊扩张相比，无差异。因此，并不是所有的患者均因植入支架而受益，植入支架应有选择。
(三)局限的静脉桥血管病变
搭桥术后的患者复发胸痛越来越常见。搭桥术后第一年15%～20%的静脉桥闭塞，术后1～6年通畅率每年减少4%，至10年时，约50%的桥闭塞。由于静脉桥的通畅率下降和冠状动脉粥样硬化病变的发展，搭桥术后10年内，有10～15%的搭桥病人需要再次外科搭桥。再次手术技术更困难，死亡率较高(3%～7%)以及围手术期心肌梗死发生率较高(3%～12%)。基于上述原因，人们试图采用经皮治疗的方法治疗这些搭桥术后患者。PTCA成功率较高(75%～94%)，尽管球囊扩张桥血管的结果很难预测，但并发症相对较低，与操作有关的死亡率, http://www.100md.com