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赵 科 张玉梅 杨东岳
我院从1986～1996年共收治外伤性脾破裂60例，占同期腹外伤病例近1/4。现将手术方法及体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组60例中男48例，女12例；年龄3～76岁。开放性伤2例，闭合性伤58例。损伤主要原因为车辆、坠落伤、钝挫伤、大牲畜踢伤和利器伤。入院时并失血性休克32例，脾外多发伤17例。多发伤及处理详见表1。脾损伤类型：粉碎 性22例，脾门血管裂伤18例，脾蒂脾门挫裂伤4例，单纯脾实质裂伤12例，包膜下血肿并浅表实质挫裂伤4例。
1.2 手术方法：行传统脾切除39例，脾切除加自体脾片腹膜后植入9例，脾修补4例。左上腹直肌切口45例，左肋缘下斜切口5例，右腹直肌附加左上横切口10例。术中自体血回输37例。
2 结果
治愈56例，死亡4例。死亡原因：其中2例延误诊治，内出血超过3500ml，休克发生时间长，术后发生DIC；1例损伤脾门血管，引起急性大出血，发生急性肾功能衰竭；1例合并多发伤，因多脏器功能衰竭而死亡。
附表 多发伤的处理
损伤部位 例数 手术方式 转归
肋骨骨折血气胸 2 胸腔闭式引流 治愈
肝破裂 2 肝修补 治愈
胃壁挫裂伤 1 修补胃肠减压 治愈
小肠破裂 1 修补 治愈
结肠破裂 1 修补 治愈
腹膜后血肿 2 未处理 治愈
左肾挫伤 2 未处理 治愈
左肾粉碎破裂 1 左肾摘除 治愈
左柯氏骨折 1 复位石膏固定 治愈
右尺骨骨折 1 钢板内固定 治愈
左股骨骨折 1 钢板内固定 治愈
脑挫伤 1 未处理 治愈
骨盒多发骨折 1 未处理 死亡
3 讨论
3.1 诊断：脾破裂危及生命的最直接原因是腹腔内出血。本组大多数患者入院时，已有失血性休克，病情危急，及早诊治是抢救生命的关键。开放伤根据伤口及出血情况易于诊断。典型的闭合性脾破裂也不难诊断。根据是：外伤史，左季肋区叩痛，局部皮肤有伤痕，活动性内出血征，B超提示脾形态改变可明确诊断。腹腔穿刺抽出不凝血是诊断内出血最有力的依据。本组58例闭合伤中，除3例并胃肠破裂有明显腹膜炎未行腹穿外，余均行腹穿确诊内出血。要特别注意个别多发伤者，因其它症状严重而易忽略脾破裂的体征。本组1例脑挫裂伤，左股骨骨折收治6小时后发现内出血，行腹穿确诊，行脾切除而扭转病情。
3.2 治疗
3.2.1 手术治疗：一旦诊断确立，应尽快剖腹探查是提高疗效的关键。国内资料表明，单纯脾破裂的死亡率为10%，若有多发伤死亡率达15%～20%〔1〕。早期死亡多为严重的多发伤及出血性休克，其中66%是死于大出血及急性肾功能衰竭〔2〕。手术要点是：剖腹后迅速清除积血，左手捏住脾蒂控制继续出血，右手沿脾外侧达上极，将脾向下向右翻出，如有粘连可用剪刀分离，脾窝用纱布垫压，然后结扎脾韧带，处理脾门。急诊脾切除动作要迅速，但切忌粗暴、慌乱。要妥善保护周围器官，以免误伤，仔细探查腹腔其它脏器有无同时损伤，应本着先急后缓的原则进行处理。回收自体血应确诊无污染后回输。术毕置胶管引流脾窝及相应损伤部位。
3.2.2 保脾手术：随着脾脏功能研究的深入及外科技术的发展，对脾破裂及某些脾脏疾病临床多采取保脾手术，尤其是儿童更是如此。保脾手术是难度和风险均较大的一类手术，因而对这类手术适应症的选择以及具体的手术操作仍是腹部外科医生的难点之一。应该强调的是保脾术应建立在能够抢救生命的基础上。因此，我们体会有以下几种情况不宜选用保脾手术：①严重的脾外伤、出血急且病人生命重危；②开放性脾外伤或闭合性脾外伤合并腹内空腔脏器破裂，手术后腹内感染和再出血可能性较大；③合并有腹外严重损伤；④手术医师尚未熟练掌握保脾手术或麻醉效果不满意，勉强施行手术则可能人为延长手术时间和增加病人的痛苦。根据具体病情和手术条件灵活地选用某一术式。脾脏损伤程度及类型是术式选择的基础，我院以前处理脾损伤均行传统脾切除。1992年以来开始选择性地采用保脾手术，其中3例Ⅰ～Ⅱ度损伤者行粗丝线缝合修补加大网膜或明胶海绵填塞术均获成功。对9例Ⅲ～Ⅳ度伤者行脾切除加自体脾片移植术也获得满意疗效。
3.2.3 自体脾组织移植术：全脾切除后清洗腹腔彻底止血的同时，将切除的脾脏用冷盐水冲洗，然后放入4℃的平衡盐溶液中，放尽血液，剥去脾包膜，将1/3左右的脾组织切成0.5cm3的脾组织块，漂洗干净，将大网膜展平，在大网膜前叶剪一小孔，将脾块平铺于血供丰富的大网膜部位用小圆针及细线固定1～3针，还纳大网膜即可。本组采用脾切除加自体脾片植入的9例中，年龄均在30岁以下。其中3～15岁5例，术后12～36个月中无1例发生严重感染和败血症，考虑移植脾组织成活，脾组织的自体移植，对于脾切除的病人是一种可选择的方法。
提高外伤性脾破裂疗效关键在于及时诊治。手术后应本着抢救生命第一，保留脾第二的原则进行。脾切除加自体脾片移植术可做为保脾术的一种紧急情况下的简易措施，尤其适应基层医院抢救儿童患者，严格掌握手术适应症，根据具体病情和条件灵活选择术式，达到安全、有效的保留脾脏和脾脏生理功能的正确目的。
作者单位：赵 科 张玉梅 杨东岳(宁夏贺兰县医院外科 750200)
参考文献
1 黎沾良，盛志勇.黄家驷外科学.第四版.北京：人民卫生出版社，1983.953
2 陈维鹏.脾外科学.济南：山东科学技术出版社，1989.76～77
(收稿：1998—04—22 修回：1998—06—15)责编：杨自革
宁夏医学杂志
NINGXIA MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第2期 Vol.21 No.2 1999
我院从1986～1996年共收治外伤性脾破裂60例，占同期腹外伤病例近1/4。现将手术方法及体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组60例中男48例，女12例；年龄3～76岁。开放性伤2例，闭合性伤58例。损伤主要原因为车辆、坠落伤、钝挫伤、大牲畜踢伤和利器伤。入院时并失血性休克32例，脾外多发伤17例。多发伤及处理详见表1。脾损伤类型：粉碎 性22例，脾门血管裂伤18例，脾蒂脾门挫裂伤4例，单纯脾实质裂伤12例，包膜下血肿并浅表实质挫裂伤4例。
1.2 手术方法：行传统脾切除39例，脾切除加自体脾片腹膜后植入9例，脾修补4例。左上腹直肌切口45例，左肋缘下斜切口5例，右腹直肌附加左上横切口10例。术中自体血回输37例。
2 结果
治愈56例，死亡4例。死亡原因：其中2例延误诊治，内出血超过3500ml，休克发生时间长，术后发生DIC；1例损伤脾门血管，引起急性大出血，发生急性肾功能衰竭；1例合并多发伤，因多脏器功能衰竭而死亡。
附表 多发伤的处理
损伤部位 例数 手术方式 转归
肋骨骨折血气胸 2 胸腔闭式引流 治愈
肝破裂 2 肝修补 治愈
胃壁挫裂伤 1 修补胃肠减压 治愈
小肠破裂 1 修补 治愈
结肠破裂 1 修补 治愈
腹膜后血肿 2 未处理 治愈
左肾挫伤 2 未处理 治愈
左肾粉碎破裂 1 左肾摘除 治愈
左柯氏骨折 1 复位石膏固定 治愈
右尺骨骨折 1 钢板内固定 治愈
左股骨骨折 1 钢板内固定 治愈
脑挫伤 1 未处理 治愈
骨盒多发骨折 1 未处理 死亡
3 讨论
3.1 诊断：脾破裂危及生命的最直接原因是腹腔内出血。本组大多数患者入院时，已有失血性休克，病情危急，及早诊治是抢救生命的关键。开放伤根据伤口及出血情况易于诊断。典型的闭合性脾破裂也不难诊断。根据是：外伤史，左季肋区叩痛，局部皮肤有伤痕，活动性内出血征，B超提示脾形态改变可明确诊断。腹腔穿刺抽出不凝血是诊断内出血最有力的依据。本组58例闭合伤中，除3例并胃肠破裂有明显腹膜炎未行腹穿外，余均行腹穿确诊内出血。要特别注意个别多发伤者，因其它症状严重而易忽略脾破裂的体征。本组1例脑挫裂伤，左股骨骨折收治6小时后发现内出血，行腹穿确诊，行脾切除而扭转病情。
3.2 治疗
3.2.1 手术治疗：一旦诊断确立，应尽快剖腹探查是提高疗效的关键。国内资料表明，单纯脾破裂的死亡率为10%，若有多发伤死亡率达15%～20%〔1〕。早期死亡多为严重的多发伤及出血性休克，其中66%是死于大出血及急性肾功能衰竭〔2〕。手术要点是：剖腹后迅速清除积血，左手捏住脾蒂控制继续出血，右手沿脾外侧达上极，将脾向下向右翻出，如有粘连可用剪刀分离，脾窝用纱布垫压，然后结扎脾韧带，处理脾门。急诊脾切除动作要迅速，但切忌粗暴、慌乱。要妥善保护周围器官，以免误伤，仔细探查腹腔其它脏器有无同时损伤，应本着先急后缓的原则进行处理。回收自体血应确诊无污染后回输。术毕置胶管引流脾窝及相应损伤部位。
3.2.2 保脾手术：随着脾脏功能研究的深入及外科技术的发展，对脾破裂及某些脾脏疾病临床多采取保脾手术，尤其是儿童更是如此。保脾手术是难度和风险均较大的一类手术，因而对这类手术适应症的选择以及具体的手术操作仍是腹部外科医生的难点之一。应该强调的是保脾术应建立在能够抢救生命的基础上。因此，我们体会有以下几种情况不宜选用保脾手术：①严重的脾外伤、出血急且病人生命重危；②开放性脾外伤或闭合性脾外伤合并腹内空腔脏器破裂，手术后腹内感染和再出血可能性较大；③合并有腹外严重损伤；④手术医师尚未熟练掌握保脾手术或麻醉效果不满意，勉强施行手术则可能人为延长手术时间和增加病人的痛苦。根据具体病情和手术条件灵活地选用某一术式。脾脏损伤程度及类型是术式选择的基础，我院以前处理脾损伤均行传统脾切除。1992年以来开始选择性地采用保脾手术，其中3例Ⅰ～Ⅱ度损伤者行粗丝线缝合修补加大网膜或明胶海绵填塞术均获成功。对9例Ⅲ～Ⅳ度伤者行脾切除加自体脾片移植术也获得满意疗效。
3.2.3 自体脾组织移植术：全脾切除后清洗腹腔彻底止血的同时，将切除的脾脏用冷盐水冲洗，然后放入4℃的平衡盐溶液中，放尽血液，剥去脾包膜，将1/3左右的脾组织切成0.5cm3的脾组织块，漂洗干净，将大网膜展平，在大网膜前叶剪一小孔，将脾块平铺于血供丰富的大网膜部位用小圆针及细线固定1～3针，还纳大网膜即可。本组采用脾切除加自体脾片植入的9例中，年龄均在30岁以下。其中3～15岁5例，术后12～36个月中无1例发生严重感染和败血症，考虑移植脾组织成活，脾组织的自体移植，对于脾切除的病人是一种可选择的方法。
提高外伤性脾破裂疗效关键在于及时诊治。手术后应本着抢救生命第一，保留脾第二的原则进行。脾切除加自体脾片移植术可做为保脾术的一种紧急情况下的简易措施，尤其适应基层医院抢救儿童患者，严格掌握手术适应症，根据具体病情和条件灵活选择术式，达到安全、有效的保留脾脏和脾脏生理功能的正确目的。
作者单位：赵 科 张玉梅 杨东岳(宁夏贺兰县医院外科 750200)
参考文献
1 黎沾良，盛志勇.黄家驷外科学.第四版.北京：人民卫生出版社，1983.953
2 陈维鹏.脾外科学.济南：山东科学技术出版社，1989.76～77
(收稿：1998—04—22 修回：1998—06—15)责编：杨自革
宁夏医学杂志
NINGXIA MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第2期 Vol.21 No.2 1999