http://www.100md.com
张鸿兰 孙春梅 王 云
体外循环(CPB)心内直视手术后因出血多而使循环无法维持或发生心脏压塞，需行再次开胸止血或解除心脏压塞。我科1985年1月～1998年6月共行CPB心内直视手术1096例，术后再次开胸止血26例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组26例，男14例，女12例；年龄4～52岁。瓣膜病8例，法乐氏四联症(TOF)7例，室间隔缺损(VSD)6例，房间隔缺损(ASD)2例，完全性房室通道CAVC)、单心房、主动脉窦瘤破裂各1例。全组均在CPB下行心内直视手术，CPB时间14～169分钟，阻断升主动脉时间11～131分钟，其中5例在浅低温CPB下不阻断升主动脉心脏跳动下进行手术。术终于心包、纵隔或胸腔置引流管。术后回监护室使用日本3M公司、美国太空实验室90602A型心电监护仪及芬兰Datex Engstrom多功能监护仪进行血流动力学监测。26例再次开胸术前心包纵隔或胸腔引流量为350～3800ml，平均1420ml。临床表现为血压下降(收缩压<12kPa)，心率增快(120～195次/分)，尿量减少(<0.5ml.kg-1/h)，四肢末稍凉，其中21例在使用各种止血药物，呼吸机的呼气末正压通气，大量快速输血后仍出血不止，CVP<0.49kPa，循环无法维持；另5例使用药物止血后，以上临床症状不能缓解，CVP升高至1.47～2.75kPa，病人烦燥不安，常规使用正性肌力药物、血管活性药物及利尿剂，无明显效果，其中2例X线胸片出现上纵隔影宽，心影增大，故高度怀疑心脏压塞。均于术后40分钟～33小时行再次开胸术，其中24小时以内者23例，占88.4%。
1.2 方法：再次开胸术沿原手术切口进胸，清除心包、纵隔及/或胸腔内积血及血凝块，量约150～1750ml，平均800ml。松解心包及清除压在心脏重要部位(本组1例血块压在上腔静脉近心端)的血块。术中见活动性出血部位为胸骨切口、骨膜及穿钢丝处4例，右室流出道切口处2例，右心房、肺动脉切口处各1例，右冠状静脉小分支第1次术中肺动脉损伤修补处、右肺尖后上部小动脉分支及胸腺出血各1例，除1例切除胸腺外，余均予以加固缝合止血。术中见2例广泛大量渗血，12例为散在局部渗血，均进行电凝止血，但胸骨剖面、骨膜及胸骨的渗血及纵隔软组织渗血止血较困难，使用骨蜡涂塞及局部涂沫凝血酶后方能止血。各例均于血止后用稀释碘扑液冲洗心包腔、纵隔及胸腔。
2 结果
26例再次开胸止血均获成功，其中活动性出血12例(46.2%)，渗血14例(53.8%)。术后并发症12例(46.2%)，死亡6例(23.1%)。死亡原因：呼吸衰竭2例，低心排出量综合征(LOS) 2例，急性肾功能衰竭1例，感染性心内膜炎1例。12例术后并发症中LOS2例，右心衰竭2例，肺不张3例，低氧血症4例，心律失常1例。
3 讨论
心内直视手术后出血和心包填塞的再手术率是2%～5%〔1〕，本组为2.4%。术后出血多必须紧急处理，延误有效止血后果严重。再次开胸止血既可明确出血原因又可以有效止血，但亦可加重LOS和增加感染的机会，从而导致死亡。通过本组病例，我们认为再次开胸止血的指征为：(1)术后短时间内从引流管中流出大量鲜红色血液(非心包腔内积聚所致)；(2)术后引流液成人>200ml/h，儿童>20ml.kg-1/h)，连续4小时以上无减少趋势；(3)心脏压塞；(4)术后有不能解释的血容量不足，应考虑第三间隙积血的可能，尤其要注意胸腔积血的情况，本组5例临床上怀疑心脏压塞均经再次开胸术证实。因其临床表现与LOS很相似，故很难鉴别。LOS在使用正性肌力药物、血管活性药物及利尿剂后常能使临床症状得到缓解。非典型心脏压塞临床上可出现不明原因的快速心律失常、烦燥不安，常规处理无效〔2〕，床旁超声检查可明确诊断。如本组1例再次开胸术中发现有一大血块压在上腔静脉近心端，将其清除后CVP由3.93kPa(28cmH2O)降至4.73kPa(13cmH2O)，循环很快平稳，顺利康复。本组3例出现不明原因血容量不足，其中1例体位改变时由胸腔引流管涌出约300ml血性胸液，另2例肺部叩诊呈浊音，听诊呼吸音低，胸部X线示胸腔积液，再次开胸证实2例右侧胸腔积血，量为850和1000ml，1例为双侧胸腔积血，量约250ml(双侧胸膜均破损)。
再次开胸发现12例有活动性出血，主要是术中对心脏、大血管切口缝合不严密造成严重出血。其中2例缝针处组织撕裂、3例由于缝合不严密、1例缝线打结松动所致。右室流出道切口及加宽补片处出血可能与疏通右室流出道时肌肉切除过多、壁薄而在缝合时为保持流出道的通畅缝合心肌组织偏少所致，另外还可能有些病例术后易遗留一定程度的右室高压或肺动脉高压而导致该处而出血，故在缝合切口时以涤纶小垫片加固，则有易于防止出血的发生。另外胸骨切口、骨膜和穿钢丝处的出血与术中止血不仔细和止血难度较大有关。如果在未充分复温、血压偏低时关胸，胸骨后的小出血点及穿钢丝处胸骨后的出血则不易被发现，若不仔细检查，在术后体温回升，血压正常后则该处可大量出血，胸骨剖面的止血较为困难，缝合及电凝止血效果差，使用骨蜡涂塞，局部涂沫凝血酶效果较好。
本组14例再次开胸后未发现活动性出血点，除2例手术野广泛大量渗血外，余均为散在渗血，经电凝止血后重新关胸，则不再有大量渗血。2例广泛渗血中，1例因胸腔广泛粘连创面大量渗血，另1例是TOF患者，主要是上纵隔及胸骨剂面骨髓腔大量渗血，经严密止血后关胸就再没有出血。
再次开胸术后胸骨感染，呼吸道、肾脏和神经系统的并发症及死亡率明显增高〔3〕。本组再次开胸术后并发症12例(46.2%)，死亡6例(23.1%)。本组2例死于呼吸衰竭，1例为6岁的TOF患儿，术前就有肺血管发育不良；1例为VSD合并重度肺高压的患者，术前肺功能就有较严重损害。CPB使肺功能进一步受损，术后由于出血多造成肺部缺血，大量输入库存血，其中微粒栓塞肺毛细血管而发生通气/血流比率失调，再次开胸术无疑更加重了肺功能的损害，虽经各种措施抢救终使之不能逆转。2例死于LOS，其中1例为风湿性心脏病二尖瓣双病变，心功能Ⅳ级；另1例是VSD+动脉导管未闭并有重度肺高压，心功能Ⅲ级。CPB及手术的创伤致使术后发生LOS，其中1例发生心脏压塞，再次开胸术后使LOS加重，虽然使用大量正性肌力药物及血管活动药物抢救，均无明显效果而死亡。1例死于急性肾功能衰竭，患者术后出现严重的低血容量的表现，由于经验不足，未能及时发现胸腔大量积血延迟了再次开胸止血，长时间的缺血造成肾功能不可逆的损害，出现尿少、无尿而死亡。1例行二尖瓣置换术，再次开胸止血后死于感染性民主内膜炎〔4〕。尽管再次开胸术可以有效止血，但明显增加了感染的机会而造成严重后果，因此必须采取措施减少术后出血，避免再次开胸术。
我们采取以下措施预防术后出血：(1)术中严密止血。常见易出血的部位应仔细缝合，关胸前要充分复温，补足血容量使血压维持在正常水平，防止术后体温恢复血压上升使术中原已闭合的小血管重新开放出血。(2)缩短CPB时间。术后渗血的原因复杂，近期国内外文献报道〔5〕认为CPB引起血小板激活、血小板膜糖蛋白重新分布，纤溶系统激活是CPB心脏手术后异常出血的主要原因。我们常规行浅低温不阻断升主动脉心脏跳动下进行手术，平均缩短CPB时间35分钟，术后出血的病例明显减少。(3)对需要较长时间CPB的病例使用抑肽酶、微孔滤器、膜氧合器，已取得明显效果。
作者单位：张鸿兰 孙春梅 王 云(宁夏医学院附属医院胸心外科 750004)
参考文献
1 Lytle BW，Cosyrove DM，Coronary artery bypass surgery.Cur Probl Surg，1992，29：769
2 殷桂林，张殿堂，贺继刚.心内直视手术后心脏填塞12例报告.中华外科杂志，1991，29：726
3 Najafi H.Reoperatian for excessive bleeding after cardiac operations.J Thorac Cardiac Surg，1992，103：814
4 张鸿兰，何学志，王云.心脏瓣膜置换术后感染性心内膜炎.宁夏医学院学报，1998，20(3)：50
5 纪宏文，邓硕曾.体外循环心脏手术后异常出血的原因分析.中国循环杂志，1998，13(1)：59
(收稿：1998—09—02) 责编：马兴忠
宁夏医学杂志
NINGXIA MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第3期 Vol.21 No.3 1999
体外循环(CPB)心内直视手术后因出血多而使循环无法维持或发生心脏压塞，需行再次开胸止血或解除心脏压塞。我科1985年1月～1998年6月共行CPB心内直视手术1096例，术后再次开胸止血26例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组26例，男14例，女12例；年龄4～52岁。瓣膜病8例，法乐氏四联症(TOF)7例，室间隔缺损(VSD)6例，房间隔缺损(ASD)2例，完全性房室通道CAVC)、单心房、主动脉窦瘤破裂各1例。全组均在CPB下行心内直视手术，CPB时间14～169分钟，阻断升主动脉时间11～131分钟，其中5例在浅低温CPB下不阻断升主动脉心脏跳动下进行手术。术终于心包、纵隔或胸腔置引流管。术后回监护室使用日本3M公司、美国太空实验室90602A型心电监护仪及芬兰Datex Engstrom多功能监护仪进行血流动力学监测。26例再次开胸术前心包纵隔或胸腔引流量为350～3800ml，平均1420ml。临床表现为血压下降(收缩压<12kPa)，心率增快(120～195次/分)，尿量减少(<0.5ml.kg-1/h)，四肢末稍凉，其中21例在使用各种止血药物，呼吸机的呼气末正压通气，大量快速输血后仍出血不止，CVP<0.49kPa，循环无法维持；另5例使用药物止血后，以上临床症状不能缓解，CVP升高至1.47～2.75kPa，病人烦燥不安，常规使用正性肌力药物、血管活性药物及利尿剂，无明显效果，其中2例X线胸片出现上纵隔影宽，心影增大，故高度怀疑心脏压塞。均于术后40分钟～33小时行再次开胸术，其中24小时以内者23例，占88.4%。
1.2 方法：再次开胸术沿原手术切口进胸，清除心包、纵隔及/或胸腔内积血及血凝块，量约150～1750ml，平均800ml。松解心包及清除压在心脏重要部位(本组1例血块压在上腔静脉近心端)的血块。术中见活动性出血部位为胸骨切口、骨膜及穿钢丝处4例，右室流出道切口处2例，右心房、肺动脉切口处各1例，右冠状静脉小分支第1次术中肺动脉损伤修补处、右肺尖后上部小动脉分支及胸腺出血各1例，除1例切除胸腺外，余均予以加固缝合止血。术中见2例广泛大量渗血，12例为散在局部渗血，均进行电凝止血，但胸骨剖面、骨膜及胸骨的渗血及纵隔软组织渗血止血较困难，使用骨蜡涂塞及局部涂沫凝血酶后方能止血。各例均于血止后用稀释碘扑液冲洗心包腔、纵隔及胸腔。
2 结果
26例再次开胸止血均获成功，其中活动性出血12例(46.2%)，渗血14例(53.8%)。术后并发症12例(46.2%)，死亡6例(23.1%)。死亡原因：呼吸衰竭2例，低心排出量综合征(LOS) 2例，急性肾功能衰竭1例，感染性心内膜炎1例。12例术后并发症中LOS2例，右心衰竭2例，肺不张3例，低氧血症4例，心律失常1例。
3 讨论
心内直视手术后出血和心包填塞的再手术率是2%～5%〔1〕，本组为2.4%。术后出血多必须紧急处理，延误有效止血后果严重。再次开胸止血既可明确出血原因又可以有效止血，但亦可加重LOS和增加感染的机会，从而导致死亡。通过本组病例，我们认为再次开胸止血的指征为：(1)术后短时间内从引流管中流出大量鲜红色血液(非心包腔内积聚所致)；(2)术后引流液成人>200ml/h，儿童>20ml.kg-1/h)，连续4小时以上无减少趋势；(3)心脏压塞；(4)术后有不能解释的血容量不足，应考虑第三间隙积血的可能，尤其要注意胸腔积血的情况，本组5例临床上怀疑心脏压塞均经再次开胸术证实。因其临床表现与LOS很相似，故很难鉴别。LOS在使用正性肌力药物、血管活性药物及利尿剂后常能使临床症状得到缓解。非典型心脏压塞临床上可出现不明原因的快速心律失常、烦燥不安，常规处理无效〔2〕，床旁超声检查可明确诊断。如本组1例再次开胸术中发现有一大血块压在上腔静脉近心端，将其清除后CVP由3.93kPa(28cmH2O)降至4.73kPa(13cmH2O)，循环很快平稳，顺利康复。本组3例出现不明原因血容量不足，其中1例体位改变时由胸腔引流管涌出约300ml血性胸液，另2例肺部叩诊呈浊音，听诊呼吸音低，胸部X线示胸腔积液，再次开胸证实2例右侧胸腔积血，量为850和1000ml，1例为双侧胸腔积血，量约250ml(双侧胸膜均破损)。
再次开胸发现12例有活动性出血，主要是术中对心脏、大血管切口缝合不严密造成严重出血。其中2例缝针处组织撕裂、3例由于缝合不严密、1例缝线打结松动所致。右室流出道切口及加宽补片处出血可能与疏通右室流出道时肌肉切除过多、壁薄而在缝合时为保持流出道的通畅缝合心肌组织偏少所致，另外还可能有些病例术后易遗留一定程度的右室高压或肺动脉高压而导致该处而出血，故在缝合切口时以涤纶小垫片加固，则有易于防止出血的发生。另外胸骨切口、骨膜和穿钢丝处的出血与术中止血不仔细和止血难度较大有关。如果在未充分复温、血压偏低时关胸，胸骨后的小出血点及穿钢丝处胸骨后的出血则不易被发现，若不仔细检查，在术后体温回升，血压正常后则该处可大量出血，胸骨剖面的止血较为困难，缝合及电凝止血效果差，使用骨蜡涂塞，局部涂沫凝血酶效果较好。
本组14例再次开胸后未发现活动性出血点，除2例手术野广泛大量渗血外，余均为散在渗血，经电凝止血后重新关胸，则不再有大量渗血。2例广泛渗血中，1例因胸腔广泛粘连创面大量渗血，另1例是TOF患者，主要是上纵隔及胸骨剂面骨髓腔大量渗血，经严密止血后关胸就再没有出血。
再次开胸术后胸骨感染，呼吸道、肾脏和神经系统的并发症及死亡率明显增高〔3〕。本组再次开胸术后并发症12例(46.2%)，死亡6例(23.1%)。本组2例死于呼吸衰竭，1例为6岁的TOF患儿，术前就有肺血管发育不良；1例为VSD合并重度肺高压的患者，术前肺功能就有较严重损害。CPB使肺功能进一步受损，术后由于出血多造成肺部缺血，大量输入库存血，其中微粒栓塞肺毛细血管而发生通气/血流比率失调，再次开胸术无疑更加重了肺功能的损害，虽经各种措施抢救终使之不能逆转。2例死于LOS，其中1例为风湿性心脏病二尖瓣双病变，心功能Ⅳ级；另1例是VSD+动脉导管未闭并有重度肺高压，心功能Ⅲ级。CPB及手术的创伤致使术后发生LOS，其中1例发生心脏压塞，再次开胸术后使LOS加重，虽然使用大量正性肌力药物及血管活动药物抢救，均无明显效果而死亡。1例死于急性肾功能衰竭，患者术后出现严重的低血容量的表现，由于经验不足，未能及时发现胸腔大量积血延迟了再次开胸止血，长时间的缺血造成肾功能不可逆的损害，出现尿少、无尿而死亡。1例行二尖瓣置换术，再次开胸止血后死于感染性民主内膜炎〔4〕。尽管再次开胸术可以有效止血，但明显增加了感染的机会而造成严重后果，因此必须采取措施减少术后出血，避免再次开胸术。
我们采取以下措施预防术后出血：(1)术中严密止血。常见易出血的部位应仔细缝合，关胸前要充分复温，补足血容量使血压维持在正常水平，防止术后体温恢复血压上升使术中原已闭合的小血管重新开放出血。(2)缩短CPB时间。术后渗血的原因复杂，近期国内外文献报道〔5〕认为CPB引起血小板激活、血小板膜糖蛋白重新分布，纤溶系统激活是CPB心脏手术后异常出血的主要原因。我们常规行浅低温不阻断升主动脉心脏跳动下进行手术，平均缩短CPB时间35分钟，术后出血的病例明显减少。(3)对需要较长时间CPB的病例使用抑肽酶、微孔滤器、膜氧合器，已取得明显效果。
作者单位：张鸿兰 孙春梅 王 云(宁夏医学院附属医院胸心外科 750004)
参考文献
1 Lytle BW，Cosyrove DM，Coronary artery bypass surgery.Cur Probl Surg，1992，29：769
2 殷桂林，张殿堂，贺继刚.心内直视手术后心脏填塞12例报告.中华外科杂志，1991，29：726
3 Najafi H.Reoperatian for excessive bleeding after cardiac operations.J Thorac Cardiac Surg，1992，103：814
4 张鸿兰，何学志，王云.心脏瓣膜置换术后感染性心内膜炎.宁夏医学院学报，1998，20(3)：50
5 纪宏文，邓硕曾.体外循环心脏手术后异常出血的原因分析.中国循环杂志，1998，13(1)：59
(收稿：1998—09—02) 责编：马兴忠
宁夏医学杂志
NINGXIA MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第3期 Vol.21 No.3 1999