纵隔镜在纵隔肿物诊断中的临床价值
http://www.100md.com
刘向阳 张大为 张汝刚 汪良骏 赵峻
摘 要 目的 探讨纵隔镜在纵隔肿物诊断中的价值。方法 采用标准的纵隔镜检查术和扩大的纵隔镜检查术，对胸部CT等检查发现的纵隔肿物实施检查，获取气管周围、胸骨后、隆凸下以及双侧肺门等部位的肿物组织送病理检查。结果 60例患者中，有58例获得明确的病理诊断。其中恶性病变占51.7%(30/58)，良性病变占48.3%(28/58)。恶性病变中以小细胞未分化癌为多见，占恶性病变的36.7%(11/30)；其次为恶性淋巴瘤、转移性腺癌、转移性鳞癌等。良性病变中以淋巴结结核为多见，占良性病变的57.1%(16/28)；其次为结节病等。采用标准纵隔镜检查术的病例占93.3%(56/60)，获取肿物组织以2R区和4R区为最多，占86.7%(52/60)。结论 纵隔镜检查术是一种有价值的检查手段，可使一般常规检查难于确诊的纵隔肿物获取明确的病理诊断，以指导正确的治疗。
关键词：纵隔肿瘤/诊断；纵隔肿瘤/外科学；纵隔镜检查
, 百拇医药
我科1991年12月～1998年5月间为60例纵隔肿物的患者实行了纵隔镜检查术(mediastin-oscopy)，现报告如下。
材料与方法
一、一般资料
全组男37例，女23例。年龄13～67岁，平均44.1岁。在30例恶性病变中，男21例，平均年龄46.9岁；女9例，平均年龄39.3岁。28例良性病变中，男女各14例，平均年龄分别是41.5岁和43.6岁。另有2例男性患者纵隔镜检查未获取明确病理诊断。
适应证：(1)胸部CT和(或)MRI仅显示中纵隔及前纵隔肿物，主要指2R区、4R区、2L区、4L区、7区、10R区以及6区、5区和10L区的肿大淋巴结(图1)[1，2]，未发现肺及其他器官、部位病变者。(2)同时有肺部病变，但其他检查(如痰细胞学检查，纤维支气管镜检查或经皮肺穿刺或纵隔穿刺等)未能明确诊断为肺癌者。(3)部分临床已诊断为肺癌但无病理证实者，CT发现纵隔淋巴结肿大，为确定其病理类型(小细胞或非小细胞肺癌)及分期(即N2或N3)，以决定是否施行手术治疗。(4)无麻醉及手术禁忌者。
, 百拇医药
本组有17例伴有肺部病变，13例合并明显的上腔静脉压迫综合征，1例有声带麻痹，4例术前曾接受过化疗或放疗，2例曾有过恶性肿瘤病史。
二、检查方式选择
1.标准纵隔镜检查术(standard cervical mediastinoscopy, SCM)[3]：适应于肿物位于气管周围、右肺门及隆凸下者(2R、4R、2L、4L、10R和7区)。经颈部领式切口入气管前间隙，沿此间隙向下推进，显露上述区域的肿大淋巴结或纵隔肿物，并咬取活检。但SCM不能显露前纵隔、左肺门及主动脉窗等区域。由于纵隔的淋巴结主要分布于气管周围、双侧肺门、隆凸下及主动脉窗等处，而气管周围淋巴结肿大在临床上最为常见，是SCM显露最满意、取材最理想的部位，也是SCM的最佳检查区域。本组93.3%(56/60)的患者施行SCM。
图1 纵隔淋巴结分区示意图
, 百拇医药 2.扩大的纵隔检查术(extended media-stinoscopy)[4]：当肿物位于前纵隔或主动脉窗和左肺门处(6，5，10L区)，SCM不能到达此区域，经颈部切口入胸骨后间隙或经左右两侧胸骨旁第2或第3肋间切口，进入前纵隔或主动脉窗及左右肺门(注意尽可能避免损伤胸膜)，可比较满意的显露这些区域的肿物。由于临床上对前纵隔肿物采取纵隔穿刺活检，而单纯的主动脉窗及左肺门区肿物不多见，若伴有左肺病变，临床判断可手术切除时，即可直接开胸手术，故施行此类检查的患者较少。本组仅有4例患者做此检查，占6.7%(4/60)。这4例患者中有3例并发严重的上腔静脉压迫综合征，其中1例术前2 d出现严重的呼吸困难，用氮芥静脉注射症状缓解后，接受纵隔镜检查，其病理报告为胚胎癌；另外2例分别是淋巴母细胞瘤、小细胞未分化癌。4例中还有1例是恶性胸腺瘤。
结果
本组60例中有58例获得明确病理诊断，其中恶性病变30例，占51.7%；良性病变28例，占48.3%(表1)；另有2例患者未获明确诊断，其中1例术前已化疗3周期，术中渗血多，取材不满意，病理报告为肉芽肿组织及变性组织，但临床仍考虑为恶性病变；另1例显露范围不够，咬取的淋巴结报告为慢性炎症，后经开胸手术证实为右肺上叶低分化鳞癌并有肺门及纵隔淋巴结转移。30例恶性病变中，有12例合并明显的上腔静脉压迫综合征，伴呼吸困难；1例有声带麻痹。良性病变中也有1例合并上腔静脉压迫综合征，病理报告为淋巴结结核或结节病待鉴别，现临床仍在继续追踪引起的上腔静脉压迫综合征的原因。本组患者在术前影像学及临床诊断上大多考虑为恶性疾病，第一诊断为恶性淋巴瘤或淋巴结转移性癌的占绝大多数。尤其是在28例良性病变中，有近90%的患者术前第一诊断为恶性淋巴瘤或淋巴结转移癌。本组有4例患者术前已在外院接受过化疗或放疗，其中包括2例良性病患者(1例淋巴结结核患者已在外院按恶性淋巴瘤化疗达6周期，另1例结节病患者也按淋巴瘤化疗2周期)。
, 百拇医药
表1 58例纵隔镜检查病理结果
病理诊断 例数 百分比(%)
恶性病变
小细胞未分化癌 11
36.7
恶性淋巴瘤 6 20.0
转移性腺癌 5 16.5
转移性鳞癌 3 10.0
恶性胸腺瘤 2 6.7
转移性分化差癌 1 3.3
胚胎癌 1 3.3
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恶性胸膜间皮瘤 1 3.3
小计 30 51.7
良性病变
淋巴结结核 16 57.1
结节病 8 28.6
淋巴结结核或结节病 1 3.6
巨大淋巴结增生 1 3.6
淋巴结广泛滤泡增生 1 3.6
纵隔囊肿 1 3.6
小计 28 48.3
从获取病变组织的部位统计，以2R和4R区为最多，占86.7%(52/60)；6区3例；2L区2例；10 R区、5区和7区各1例。
, 百拇医药
讨论
一、纵隔肿物容易误诊的原因
纵隔内结构复杂，组织来源多样，包括3个胚层来源的多系统组织结构，现已知的良恶性肿瘤已达10余种，是人体结构中发生肿瘤类型最复杂的区域[5]，也是影像诊断误诊率较高的部位。除一些常见的纵隔肿瘤，如胸腺瘤、畸胎瘤、神经源性肿瘤等有一定的好发部位和影像学特征易于临床诊断外，其他类型的肿瘤仅依靠影像诊断有一定困难。
发生在纵隔内淋巴系统的肿物情况最为复杂，有良性病变(如淋巴结结核、结节病、淋巴结增生等)[6]和恶性病变(恶性淋巴瘤及各种淋巴结转移癌)。由于它们的影像表现有许多类似之处，仅靠影像诊断难于确诊。而此处的肿物难于进行纵隔穿刺活检或通过支气管镜检查获取病理组织，是诸多纵隔肿瘤中最易误诊的类别，也是目前临床诊断的一个难点。
虽然CT和MRI使临床的诊断水平达到了一个新的高度，但胸部CT或MRI仍有其局限性，它不能取代病理检查确定肿物的性质。过去有学者提出用CT测量淋巴结的大小来估计肺癌患者淋巴结转移的可能性，若淋巴结直径>1 cm者应考虑为淋巴结转移癌可能性大。但这一标准经临床验证不准确，在若干例肺癌手术清扫的淋巴结病理切片中，>1 cm的很多不是转移性淋巴结，而, 百拇医药
摘 要 目的 探讨纵隔镜在纵隔肿物诊断中的价值。方法 采用标准的纵隔镜检查术和扩大的纵隔镜检查术，对胸部CT等检查发现的纵隔肿物实施检查，获取气管周围、胸骨后、隆凸下以及双侧肺门等部位的肿物组织送病理检查。结果 60例患者中，有58例获得明确的病理诊断。其中恶性病变占51.7%(30/58)，良性病变占48.3%(28/58)。恶性病变中以小细胞未分化癌为多见，占恶性病变的36.7%(11/30)；其次为恶性淋巴瘤、转移性腺癌、转移性鳞癌等。良性病变中以淋巴结结核为多见，占良性病变的57.1%(16/28)；其次为结节病等。采用标准纵隔镜检查术的病例占93.3%(56/60)，获取肿物组织以2R区和4R区为最多，占86.7%(52/60)。结论 纵隔镜检查术是一种有价值的检查手段，可使一般常规检查难于确诊的纵隔肿物获取明确的病理诊断，以指导正确的治疗。
关键词：纵隔肿瘤/诊断；纵隔肿瘤/外科学；纵隔镜检查
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我科1991年12月～1998年5月间为60例纵隔肿物的患者实行了纵隔镜检查术(mediastin-oscopy)，现报告如下。
材料与方法
一、一般资料
全组男37例，女23例。年龄13～67岁，平均44.1岁。在30例恶性病变中，男21例，平均年龄46.9岁；女9例，平均年龄39.3岁。28例良性病变中，男女各14例，平均年龄分别是41.5岁和43.6岁。另有2例男性患者纵隔镜检查未获取明确病理诊断。
适应证：(1)胸部CT和(或)MRI仅显示中纵隔及前纵隔肿物，主要指2R区、4R区、2L区、4L区、7区、10R区以及6区、5区和10L区的肿大淋巴结(图1)[1，2]，未发现肺及其他器官、部位病变者。(2)同时有肺部病变，但其他检查(如痰细胞学检查，纤维支气管镜检查或经皮肺穿刺或纵隔穿刺等)未能明确诊断为肺癌者。(3)部分临床已诊断为肺癌但无病理证实者，CT发现纵隔淋巴结肿大，为确定其病理类型(小细胞或非小细胞肺癌)及分期(即N2或N3)，以决定是否施行手术治疗。(4)无麻醉及手术禁忌者。
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本组有17例伴有肺部病变，13例合并明显的上腔静脉压迫综合征，1例有声带麻痹，4例术前曾接受过化疗或放疗，2例曾有过恶性肿瘤病史。
二、检查方式选择
1.标准纵隔镜检查术(standard cervical mediastinoscopy, SCM)[3]：适应于肿物位于气管周围、右肺门及隆凸下者(2R、4R、2L、4L、10R和7区)。经颈部领式切口入气管前间隙，沿此间隙向下推进，显露上述区域的肿大淋巴结或纵隔肿物，并咬取活检。但SCM不能显露前纵隔、左肺门及主动脉窗等区域。由于纵隔的淋巴结主要分布于气管周围、双侧肺门、隆凸下及主动脉窗等处，而气管周围淋巴结肿大在临床上最为常见，是SCM显露最满意、取材最理想的部位，也是SCM的最佳检查区域。本组93.3%(56/60)的患者施行SCM。
图1 纵隔淋巴结分区示意图
, 百拇医药 2.扩大的纵隔检查术(extended media-stinoscopy)[4]：当肿物位于前纵隔或主动脉窗和左肺门处(6，5，10L区)，SCM不能到达此区域，经颈部切口入胸骨后间隙或经左右两侧胸骨旁第2或第3肋间切口，进入前纵隔或主动脉窗及左右肺门(注意尽可能避免损伤胸膜)，可比较满意的显露这些区域的肿物。由于临床上对前纵隔肿物采取纵隔穿刺活检，而单纯的主动脉窗及左肺门区肿物不多见，若伴有左肺病变，临床判断可手术切除时，即可直接开胸手术，故施行此类检查的患者较少。本组仅有4例患者做此检查，占6.7%(4/60)。这4例患者中有3例并发严重的上腔静脉压迫综合征，其中1例术前2 d出现严重的呼吸困难，用氮芥静脉注射症状缓解后，接受纵隔镜检查，其病理报告为胚胎癌；另外2例分别是淋巴母细胞瘤、小细胞未分化癌。4例中还有1例是恶性胸腺瘤。
结果
本组60例中有58例获得明确病理诊断，其中恶性病变30例，占51.7%；良性病变28例，占48.3%(表1)；另有2例患者未获明确诊断，其中1例术前已化疗3周期，术中渗血多，取材不满意，病理报告为肉芽肿组织及变性组织，但临床仍考虑为恶性病变；另1例显露范围不够，咬取的淋巴结报告为慢性炎症，后经开胸手术证实为右肺上叶低分化鳞癌并有肺门及纵隔淋巴结转移。30例恶性病变中，有12例合并明显的上腔静脉压迫综合征，伴呼吸困难；1例有声带麻痹。良性病变中也有1例合并上腔静脉压迫综合征，病理报告为淋巴结结核或结节病待鉴别，现临床仍在继续追踪引起的上腔静脉压迫综合征的原因。本组患者在术前影像学及临床诊断上大多考虑为恶性疾病，第一诊断为恶性淋巴瘤或淋巴结转移性癌的占绝大多数。尤其是在28例良性病变中，有近90%的患者术前第一诊断为恶性淋巴瘤或淋巴结转移癌。本组有4例患者术前已在外院接受过化疗或放疗，其中包括2例良性病患者(1例淋巴结结核患者已在外院按恶性淋巴瘤化疗达6周期，另1例结节病患者也按淋巴瘤化疗2周期)。
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表1 58例纵隔镜检查病理结果
病理诊断 例数 百分比(%)
恶性病变
小细胞未分化癌 11
36.7
恶性淋巴瘤 6 20.0
转移性腺癌 5 16.5
转移性鳞癌 3 10.0
恶性胸腺瘤 2 6.7
转移性分化差癌 1 3.3
胚胎癌 1 3.3
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恶性胸膜间皮瘤 1 3.3
小计 30 51.7
良性病变
淋巴结结核 16 57.1
结节病 8 28.6
淋巴结结核或结节病 1 3.6
巨大淋巴结增生 1 3.6
淋巴结广泛滤泡增生 1 3.6
纵隔囊肿 1 3.6
小计 28 48.3
从获取病变组织的部位统计，以2R和4R区为最多，占86.7%(52/60)；6区3例；2L区2例；10 R区、5区和7区各1例。
, 百拇医药
讨论
一、纵隔肿物容易误诊的原因
纵隔内结构复杂，组织来源多样，包括3个胚层来源的多系统组织结构，现已知的良恶性肿瘤已达10余种，是人体结构中发生肿瘤类型最复杂的区域[5]，也是影像诊断误诊率较高的部位。除一些常见的纵隔肿瘤，如胸腺瘤、畸胎瘤、神经源性肿瘤等有一定的好发部位和影像学特征易于临床诊断外，其他类型的肿瘤仅依靠影像诊断有一定困难。
发生在纵隔内淋巴系统的肿物情况最为复杂，有良性病变(如淋巴结结核、结节病、淋巴结增生等)[6]和恶性病变(恶性淋巴瘤及各种淋巴结转移癌)。由于它们的影像表现有许多类似之处，仅靠影像诊断难于确诊。而此处的肿物难于进行纵隔穿刺活检或通过支气管镜检查获取病理组织，是诸多纵隔肿瘤中最易误诊的类别，也是目前临床诊断的一个难点。
虽然CT和MRI使临床的诊断水平达到了一个新的高度，但胸部CT或MRI仍有其局限性，它不能取代病理检查确定肿物的性质。过去有学者提出用CT测量淋巴结的大小来估计肺癌患者淋巴结转移的可能性，若淋巴结直径>1 cm者应考虑为淋巴结转移癌可能性大。但这一标准经临床验证不准确，在若干例肺癌手术清扫的淋巴结病理切片中，>1 cm的很多不是转移性淋巴结，而, 百拇医药