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王章恩 牛晓延 王永艳
牛晓延(河南省濮阳市结核病防治所 457000)；王永艳(河南省濮阳市结核病防治所 457000)；王章恩(河南省濮阳市肿瘤医院 457000)
关键词:
胸壁结核是我国常见病之一，本文收集本所1987～1997年手术治疗胸壁结核178例，一次成功率97.2%(173/178)，复发5例，均经再次手术治愈，现分析如下：
临床资料
1.一般资料：本组男94例，女84例，年龄最小3岁，最大75岁，其中11～20岁96例，占53.9%，21～30岁70例，占39.3%，两组计166例，占总数93.3%。
2.症状与体征：有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状者70例，占39.3%，无症状者108例，占60.7%。有胸壁脓肿者155例，占87.1%，有胸壁瘘孔者23例，占12.9%。依据胸壁脓肿穿刺确诊者103例，依据病史及胸部X线检查确诊者52例，依据局部瘘孔久治不愈确诊者23例，行病理检查者52例，均与临床诊断相符。
3.原发病与手术方式：原发胸壁软组织结核病改变149例(83.7%)、肋骨结核10例、胸骨结核6例、胸壁结核内穿脓胸同时外穿胸壁瘘孔6例、胸锁关节结核3例、气管旁淋巴结结核外穿3例、胸壁结核外穿引起乳腺结核1例。本组行单纯胸壁软组织结核病灶清除术55例(30.9%)，肋骨切除加肌肉瓣填塞109例(61.2%)，局部胸廓成形术6例，胸壁结核病灶清除术加胸膜剥脱4例，锁骨切除1例，胸膜外病灶清除2例，壁层胸膜切除1例。
4.治疗与预后：本组患者均在术前1～2月行抗痨治疗，应用方案为3SHRZ/6～9HRZ，住院规则强化治疗2个月，出院后督导坚持7～10个月治疗，总疗程9～12个月。178例中一次手术成功173例，占97.2%。复发5例。术后并发症6例。其中切口皮缘压迫坏死2例，创腔积液2例，切口感染1例，胸膜破裂造成胸腔积液1例，其中1例经4次手术治愈。目前无一例复发。
讨 论
结核从肺或胸膜侵入胸壁的主要途径有：(1)淋巴途径：结核原发灶经过淋巴管侵入胸骨旁或肋间淋巴结，然后病菌再穿破淋巴结侵入胸壁组织；(2)直接播散：结核病灶可由肺或胸膜直接播散侵入胸壁各种组织；(3)血行扩散：结核菌经血液循环进入肋骨或胸骨骨髓腔，先引起结核性骨髓炎，然后穿破皮质进入软组织。
2.术前诊断：根据病史、体征、症状可做出初步诊断，再结合X线和胸壁窦道造影显示病变范围，脓肿穿刺或从窦道内采取肉芽组织作病理切片检查，一般都能做出明确诊断。本组178例采用不同的手段均得到明确诊断。
3.术前化疗：胸壁结核的特点是多数病人早期无临床症状，胸壁出现肿胀说明已发生组织浸润、坏死、脓肿形成。此时依靠单纯药物治疗，治愈的可能性很小。本组87.1%病例已有脓肿形成，但术前用化疗药可杀灭部分结核菌，有助提高手术成功率。本组术前均行1～2个月化疗。
4.手术时机：胸壁结核原发灶稳定，全身一般情况改善是采用手术治疗的基本条件。本组1例患者6个月内3次手术失败，经抗痨9个月结核原发灶稳定，全身一般情况好转后第四次手术方治愈。本组复发病例中有2例因局部脓肿破溃、表皮炎症未控制，致术后创口不愈合。因此，选择适当的手术时机是取得手术治愈的先决条件。
5.术式：结核病灶不规则，决定了结核病灶清除术为不定型手术。现就有关问题讨论如下：
(1)切口设计原则：a.便于将原发和播散结核病灶同时清除；b.切口应在脓肿上部，由于胸壁脓肿多为上方的原发病流注而成，而且脓肿中央压力大，皮下组织受侵最严重，在此处作切口创口不易愈合。c.胸壁瘘道用梭形切口切除瘢痕。d.充分暴露脓腔，以利清创、探查。
(2)肌瓣的使用：术中应严格保护健康肌肉组织，防止破坏血运及结核脓汁污染，所用肌瓣应取自肌肉比较宽大、肌束长、肌腱少、血运丰富、易成活肌瓣。本组所用的肌瓣多取自前胸壁的胸大肌、胸小肌，侧胸壁的前锯肌、腹外斜肌，后胸壁的背阔肌、斜方肌。我们多将大块肌肉分成2～3瓣(带蒂，保持完好的血运)，充分填塞创腔，底部肠线缝合固定。不易造成创腔积液和小瘘道形成。
(3)胸壁结核病灶清除与肋骨切除范围的关系：我们主张对遮盖在瘘道上面的肋骨和肌肉(不论有无炎症性改变)均应切除。切除肋骨多少、长短，决定于肋骨骨膜本身破坏的多少和原发疾病。肋软骨结核病灶清除时，应严加保护健康骨膜，以便包埋软骨残端。
6.术后管理：术后应严密观察引流是否充分、有效。及时更换敷料，创口无菌纱布棉垫、张力和加压包扎应经常予以调整，避免创口皮缘压迫坏死或胸壁软组织与创底部紧密贴合情况。要随时调整压迫强度，一般压迫2～3周，术后应继用抗痨药7～10个月。■
参考文献略
收稿日期：1998-12-29
牛晓延(河南省濮阳市结核病防治所 457000)；王永艳(河南省濮阳市结核病防治所 457000)；王章恩(河南省濮阳市肿瘤医院 457000)
关键词:
胸壁结核是我国常见病之一，本文收集本所1987～1997年手术治疗胸壁结核178例，一次成功率97.2%(173/178)，复发5例，均经再次手术治愈，现分析如下：
临床资料
1.一般资料：本组男94例，女84例，年龄最小3岁，最大75岁，其中11～20岁96例，占53.9%，21～30岁70例，占39.3%，两组计166例，占总数93.3%。
2.症状与体征：有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状者70例，占39.3%，无症状者108例，占60.7%。有胸壁脓肿者155例，占87.1%，有胸壁瘘孔者23例，占12.9%。依据胸壁脓肿穿刺确诊者103例，依据病史及胸部X线检查确诊者52例，依据局部瘘孔久治不愈确诊者23例，行病理检查者52例，均与临床诊断相符。
3.原发病与手术方式：原发胸壁软组织结核病改变149例(83.7%)、肋骨结核10例、胸骨结核6例、胸壁结核内穿脓胸同时外穿胸壁瘘孔6例、胸锁关节结核3例、气管旁淋巴结结核外穿3例、胸壁结核外穿引起乳腺结核1例。本组行单纯胸壁软组织结核病灶清除术55例(30.9%)，肋骨切除加肌肉瓣填塞109例(61.2%)，局部胸廓成形术6例，胸壁结核病灶清除术加胸膜剥脱4例，锁骨切除1例，胸膜外病灶清除2例，壁层胸膜切除1例。
4.治疗与预后：本组患者均在术前1～2月行抗痨治疗，应用方案为3SHRZ/6～9HRZ，住院规则强化治疗2个月，出院后督导坚持7～10个月治疗，总疗程9～12个月。178例中一次手术成功173例，占97.2%。复发5例。术后并发症6例。其中切口皮缘压迫坏死2例，创腔积液2例，切口感染1例，胸膜破裂造成胸腔积液1例，其中1例经4次手术治愈。目前无一例复发。
讨 论
结核从肺或胸膜侵入胸壁的主要途径有：(1)淋巴途径：结核原发灶经过淋巴管侵入胸骨旁或肋间淋巴结，然后病菌再穿破淋巴结侵入胸壁组织；(2)直接播散：结核病灶可由肺或胸膜直接播散侵入胸壁各种组织；(3)血行扩散：结核菌经血液循环进入肋骨或胸骨骨髓腔，先引起结核性骨髓炎，然后穿破皮质进入软组织。
2.术前诊断：根据病史、体征、症状可做出初步诊断，再结合X线和胸壁窦道造影显示病变范围，脓肿穿刺或从窦道内采取肉芽组织作病理切片检查，一般都能做出明确诊断。本组178例采用不同的手段均得到明确诊断。
3.术前化疗：胸壁结核的特点是多数病人早期无临床症状，胸壁出现肿胀说明已发生组织浸润、坏死、脓肿形成。此时依靠单纯药物治疗，治愈的可能性很小。本组87.1%病例已有脓肿形成，但术前用化疗药可杀灭部分结核菌，有助提高手术成功率。本组术前均行1～2个月化疗。
4.手术时机：胸壁结核原发灶稳定，全身一般情况改善是采用手术治疗的基本条件。本组1例患者6个月内3次手术失败，经抗痨9个月结核原发灶稳定，全身一般情况好转后第四次手术方治愈。本组复发病例中有2例因局部脓肿破溃、表皮炎症未控制，致术后创口不愈合。因此，选择适当的手术时机是取得手术治愈的先决条件。
5.术式：结核病灶不规则，决定了结核病灶清除术为不定型手术。现就有关问题讨论如下：
(1)切口设计原则：a.便于将原发和播散结核病灶同时清除；b.切口应在脓肿上部，由于胸壁脓肿多为上方的原发病流注而成，而且脓肿中央压力大，皮下组织受侵最严重，在此处作切口创口不易愈合。c.胸壁瘘道用梭形切口切除瘢痕。d.充分暴露脓腔，以利清创、探查。
(2)肌瓣的使用：术中应严格保护健康肌肉组织，防止破坏血运及结核脓汁污染，所用肌瓣应取自肌肉比较宽大、肌束长、肌腱少、血运丰富、易成活肌瓣。本组所用的肌瓣多取自前胸壁的胸大肌、胸小肌，侧胸壁的前锯肌、腹外斜肌，后胸壁的背阔肌、斜方肌。我们多将大块肌肉分成2～3瓣(带蒂，保持完好的血运)，充分填塞创腔，底部肠线缝合固定。不易造成创腔积液和小瘘道形成。
(3)胸壁结核病灶清除与肋骨切除范围的关系：我们主张对遮盖在瘘道上面的肋骨和肌肉(不论有无炎症性改变)均应切除。切除肋骨多少、长短，决定于肋骨骨膜本身破坏的多少和原发疾病。肋软骨结核病灶清除时，应严加保护健康骨膜，以便包埋软骨残端。
6.术后管理：术后应严密观察引流是否充分、有效。及时更换敷料，创口无菌纱布棉垫、张力和加压包扎应经常予以调整，避免创口皮缘压迫坏死或胸壁软组织与创底部紧密贴合情况。要随时调整压迫强度，一般压迫2～3周，术后应继用抗痨药7～10个月。■
参考文献略
收稿日期：1998-12-29