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谭诗成 鲁刚 罗国辉 张卫星
关键词：老年人；胸腹联合伤
一、资料和方法
1983年1月至1998年12月我院共收治老年胸腹联合伤患者65例，男55例，女10例，年龄60～78岁，平均68岁。致伤原因：开放性损伤25例，其中刀刺伤18例，枪伤7例；闭合性外伤40例，其中车祸伤31例，棍棒伤4例，坠落伤4例，踢伤1例。损伤类型：血气胸41例，肋骨骨折37例；创伤性湿肺27例，膈肌破裂并膈疝12例，肝破裂9例，脾破裂12例，胃破裂6例，结肠破裂7例。合并伤：脑外伤13例，脊柱伤5例，四肢骨折6例，肩胛骨骨折5例。
伤前疾病：43例有并存病，其中1种并存病24例(慢性支气管炎14例，糖尿病5例，冠心病5例)，2种并存病13例(肺心病、高血压8例，高血压、胆囊结石2例，糖尿病、高血压1例，高血压、前列腺增生1例，肺心病、哮喘1例)，3种并存病6例(肺心病、高血压、哮喘2例，高血压、冠心病、哮喘2例，肺心病、高血压、前列腺增生2例)。
治疗方法：剖胸5例(肺加膈肌修补2例，单纯肺修补1例，肺叶切除加膈肌修补1例，右膈肌修补1例)，剖腹42例(脾切除12例，肝修补9例，左膈肌修补8例，结肠修补7例，胃修补6例)，密切观察及对症治疗18例。其中29例胸腔闭式引流，有8例气管切开用呼吸机辅助通气。
二、结果
治愈59例(90.8%)，死亡6例(9.2%)，死亡原因为肺部感染合并呼吸衰竭、脑外伤、多脏器功能衰竭各2例。
三、讨论
老年人胸腹联合伤常涉及胸腹诸多脏器，症状体征差异较大。当患者下胸或上腹部的开放性伤口有消化道内容物或大网膜溢出时，则提示胃肠等空腔脏器损伤并膈肌破裂；对上腹部损伤后出现难以解释的休克或呼吸困难以及无明显体表伤痕但出现胸和腹双重表现的闭合性损伤患者，应认真查体，尽快查明损伤的部位和性质，尤应警惕被复合性损伤掩盖而造成的误诊。除须做胸腹部X线及B超检查外，应做多点多次胸腹腔穿刺检查。胸腹腔穿刺是简便而可靠的诊断方法，本组26例行腹腔穿刺，阳性24例，占92.2%。
老年人各脏器机能多有不同程度的衰退，术前检查心肺异常较多，其中心电图异常35例占53.8%，故应强调术前对心肺功能进行正确评估，以制定简单有效的治疗方法，力争缩短手术时间。手术范围原则上尽可能小〔1〕，因此，应根据伤口部位和伤道方向慎重选择手术入径切口。对于开放性胸外伤可经前外侧开胸切口探查，左侧膈肌破裂可经腹修补，右侧膈肌破裂则经胸修补，对胸腹损伤均严重而术前不能确定主要受伤部位者，应以经胸入径切口为宜，对腹部损伤后呼吸循环功能已趋稳定者则行剖腹切口，胸腹联合切口损伤较大，故较少采用，特殊情况下可做胸腹分别切口。本组8例膈肌破裂均经腹修补成功。
防止并发症是提高手术疗效的重要环节。老年人胸腹联合伤中以心肺并发症较为常见，应避免使用抑制呼吸和妨碍咳痰的药物，鼓励咳嗽、咳痰，雾化吸入，尽早下床活动，保持患者血氧分压在80～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。对高血压患者需采取降压措施，尤其舒张压不应高于110 mm Hg，但也不宜过低，以防诱发心肌梗死〔2〕。对于高危冠心病以及频发心律失常者，应密切注意患者心律、血压、神志改变等。术后注意调节补液量，适量补充极化液、能量合剂。本组术后心电监护发现10例心律失常，均经及时处理而度过危险期。
作者单位：谭诗成(518033 广东省深圳市福田医院外一科)
鲁刚(518033 广东省深圳市福田医院外一科)
罗国辉(518033 广东省深圳市福田医院外一科)
张卫星(518033 广东省深圳市福田医院外一科)
参考文献
1，Pagin S, Feberico JA, Ponn RB, et al. Pulmonary resection for lung cancer in octoganarian. Ann Thorac surg, 1997,63:785.
2，Cruickshank JM,Merio J, Pahor M, et al. Blood pressure and matality in el derly pepole. Lancet, 1995,345:1433-1435.
关键词：老年人；胸腹联合伤
一、资料和方法
1983年1月至1998年12月我院共收治老年胸腹联合伤患者65例，男55例，女10例，年龄60～78岁，平均68岁。致伤原因：开放性损伤25例，其中刀刺伤18例，枪伤7例；闭合性外伤40例，其中车祸伤31例，棍棒伤4例，坠落伤4例，踢伤1例。损伤类型：血气胸41例，肋骨骨折37例；创伤性湿肺27例，膈肌破裂并膈疝12例，肝破裂9例，脾破裂12例，胃破裂6例，结肠破裂7例。合并伤：脑外伤13例，脊柱伤5例，四肢骨折6例，肩胛骨骨折5例。
伤前疾病：43例有并存病，其中1种并存病24例(慢性支气管炎14例，糖尿病5例，冠心病5例)，2种并存病13例(肺心病、高血压8例，高血压、胆囊结石2例，糖尿病、高血压1例，高血压、前列腺增生1例，肺心病、哮喘1例)，3种并存病6例(肺心病、高血压、哮喘2例，高血压、冠心病、哮喘2例，肺心病、高血压、前列腺增生2例)。
治疗方法：剖胸5例(肺加膈肌修补2例，单纯肺修补1例，肺叶切除加膈肌修补1例，右膈肌修补1例)，剖腹42例(脾切除12例，肝修补9例，左膈肌修补8例，结肠修补7例，胃修补6例)，密切观察及对症治疗18例。其中29例胸腔闭式引流，有8例气管切开用呼吸机辅助通气。
二、结果
治愈59例(90.8%)，死亡6例(9.2%)，死亡原因为肺部感染合并呼吸衰竭、脑外伤、多脏器功能衰竭各2例。
三、讨论
老年人胸腹联合伤常涉及胸腹诸多脏器，症状体征差异较大。当患者下胸或上腹部的开放性伤口有消化道内容物或大网膜溢出时，则提示胃肠等空腔脏器损伤并膈肌破裂；对上腹部损伤后出现难以解释的休克或呼吸困难以及无明显体表伤痕但出现胸和腹双重表现的闭合性损伤患者，应认真查体，尽快查明损伤的部位和性质，尤应警惕被复合性损伤掩盖而造成的误诊。除须做胸腹部X线及B超检查外，应做多点多次胸腹腔穿刺检查。胸腹腔穿刺是简便而可靠的诊断方法，本组26例行腹腔穿刺，阳性24例，占92.2%。
老年人各脏器机能多有不同程度的衰退，术前检查心肺异常较多，其中心电图异常35例占53.8%，故应强调术前对心肺功能进行正确评估，以制定简单有效的治疗方法，力争缩短手术时间。手术范围原则上尽可能小〔1〕，因此，应根据伤口部位和伤道方向慎重选择手术入径切口。对于开放性胸外伤可经前外侧开胸切口探查，左侧膈肌破裂可经腹修补，右侧膈肌破裂则经胸修补，对胸腹损伤均严重而术前不能确定主要受伤部位者，应以经胸入径切口为宜，对腹部损伤后呼吸循环功能已趋稳定者则行剖腹切口，胸腹联合切口损伤较大，故较少采用，特殊情况下可做胸腹分别切口。本组8例膈肌破裂均经腹修补成功。
防止并发症是提高手术疗效的重要环节。老年人胸腹联合伤中以心肺并发症较为常见，应避免使用抑制呼吸和妨碍咳痰的药物，鼓励咳嗽、咳痰，雾化吸入，尽早下床活动，保持患者血氧分压在80～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。对高血压患者需采取降压措施，尤其舒张压不应高于110 mm Hg，但也不宜过低，以防诱发心肌梗死〔2〕。对于高危冠心病以及频发心律失常者，应密切注意患者心律、血压、神志改变等。术后注意调节补液量，适量补充极化液、能量合剂。本组术后心电监护发现10例心律失常，均经及时处理而度过危险期。
作者单位：谭诗成(518033 广东省深圳市福田医院外一科)
鲁刚(518033 广东省深圳市福田医院外一科)
罗国辉(518033 广东省深圳市福田医院外一科)
张卫星(518033 广东省深圳市福田医院外一科)
参考文献
1，Pagin S, Feberico JA, Ponn RB, et al. Pulmonary resection for lung cancer in octoganarian. Ann Thorac surg, 1997,63:785.
2，Cruickshank JM,Merio J, Pahor M, et al. Blood pressure and matality in el derly pepole. Lancet, 1995,345:1433-1435.