心肌炎的诊断与治疗(上)
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心肌炎(myocarditis)是指病原微生物感染或物理化学因素引起的心肌炎症性疾病。炎症可累及心肌细胞、间质组织及血管成份和心包，最后可导致整个心脏结构损害。心肌炎发病近年来呈增多趋势，大多是由病毒感染所引起。
第一节 病毒性心肌炎
病毒性心肌炎(viral myocarditis)是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。病毒性心肌炎可为流行发病，也可为散在发病。临床谱包括心肌局灶性炎症引起的无症状心肌炎到心肌弥漫性炎症所致的重症心肌炎。41%～88%病人有前驱病毒感染史。临床观察1～2月，异常体征消失者属轻症；重症心肌炎病程约需半年，大多数患者可完全恢复健康。
病毒性心肌炎的主要病原是柯萨奇B组2～5型和A组9型病毒，其次是艾柯病毒和腺病毒，还有流感病毒、脑心肌病毒、风疹病毒、肝炎病毒、虫媒病毒、合胞病毒等30余种。国内七省市调查表明，儿童以柯萨奇病毒为主占43.6%，腺病毒占21.2%，艾柯病毒占10.9%，其他病毒共占14.3%。
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病毒性心肌炎的病理改变缺乏特异性，从病变性质可分为以心肌细胞变性、坏死为主的主质性心肌炎和以间质损害为主的间质性心肌炎。前者可引起心肌细胞溶解、坏死、变性和肿胀等；后者以心肌纤维之间和血管周围结缔组织中炎性细胞浸润为主的表现。从病变范围可分为局灶性和弥漫性心肌炎。
部分病毒性心肌炎可以进入慢性期，其主要病理改变是炎性细胞逐渐减少，纤维细胞开始增生，胶原纤维增多，可以形成纤维疤痕组织，部分心肌可增生、肥大，在病灶内可有钙化，心脏可扩大，心内膜可增厚及附壁血栓形成。急慢性心肌炎均可累及传导系统，引起传导阻滞或各种心律失常。累及心包、心内膜和瓣膜，产生相应症状。
三、病毒性心肌炎的临床表现
病毒性心肌炎的临床表现取决于病变的广泛程度和严重性，多数病例呈亚临床型，可以完全没有症状，常规检查心电图发现有 ST-T 改变或房早 、室早,数周之后这些改变自行消失。轻者症状轻微，病毒感染后1～3周可有轻度心前区不适、心悸，心电图可有ST-T改变、各种早搏，心肌酶如CK、CK-MB、GOT呈一度升高，但无心脏扩大、心力衰竭表现，经适当治疗可于1～2个月逐渐恢复。重者可并发严重心律失常、心力衰竭、心原性休克，甚至猝死。
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二、检查方法
㈠ 血液生化检查
约半数病例血沉增快。急性期或心肌炎活动期血清肌酸磷酸激酶(CK)及其同功酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶增高。血清肌钙蛋白T、肌钙蛋白I检测对心肌损伤的诊断具有较高的特异性和敏感性，其定量检查有助于心肌损伤范围和预后的判断。
㈡ 外周血病原学检查
应用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清中柯萨奇病毒B-IgM抗体，检测速度快、敏感性高，可用于早期诊断。肝炎病毒血清学检查对心肌炎病原学诊断也有临床价值。
㈢ 心电图检查
心电图改变以心律失常尤其是早搏最常见，室性早搏占各类早搏的70%。其次为房室传导阻滞(AVB)，以Ⅰ°AVB 多见，Ⅱ°和Ⅲ°AVB也不少见，有时伴有束支传导阻滞，多表明病变广泛，多数传导阻滞为暂时性，经1～3周后消失，但少数病例可长期存在，需要安装永久起搏器。约1/3病例有复极波异常，可表现为ST-T改变。此外，心室肥大、QT间期延长、低电压等改变也可出现。
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㈣ X线检查
严重病例因左心功能不全有肺淤血或肺水肿征象。
㈤ 超声心动图检查
病毒性心肌炎的超声心动图改变无特异性。心脏普通性增大取决于病毒累及心室损伤的程度和范围，心室壁搏动可有一定程度减弱。
㈥ 同位素心肌显像
111铟单克隆抗肌球蛋白抗体心肌显像，对心肌坏死检测敏感性(100%)较高，但特异性较差(58%)。同位素心肌显像属无创伤，易被病人接受，是一种可靠的筛选心肌炎的方法。
㈦ 心内膜心肌活检(EMB)和组织学诊断
EMB已开展30余年，与其它方法比较是心肌炎诊断的可靠工具，但也有欠缺之处：①心肌炎组织学诊断标准的差异；②局灶性心肌炎的取材误差；③组织学评价的特异性，在同一组织切片因诊断标准和认识的不同，观察者之间可有明显差别。1984年美国得克萨斯州Dallas市会议制定了心肌炎组织学诊断标准：心肌炎性细胞浸润伴有心肌细胞坏死和(或)附近心肌细胞变性。
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三、诊断与鉴别诊断
根据1999年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准，由病毒感染所致心肌炎，病程在3个月以内者成为急性病毒性心肌炎。其诊断要点如下：
㈠ 在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏(心排血量降低所致)、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合征等。
㈡ 上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变：
1、窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支传导阻滞。
2、多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。
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3、二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mv或S-T段异常抬高或有异常Q波。
㈢ 心肌损伤的参考指标
病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T(强调定量测定)、CK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或) 核素心功能检查证实左室收缩功能或舒张功能减弱。
㈣ 病原学依据
1、在急性期从心内膜、心肌心包或心包穿刺液中测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。
2、病毒抗体：第2份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制性抗体等)滴度较第 1份血清升高4倍(2份血清应相隔2周以上)或一次抗体效价≥640者为阳性，320者为可疑阳性(如以1:32为基础者则宜以≥256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定)
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3、病毒特异性IgM：以≥1:320者为阳性(按各实验室诊断标准，但需在严格质控条件下)。如同时血中肠道病毒核酸阳性者更支持近期病毒感染。
对同时具有上述㈠、㈡(1、2、3中任何一项)、㈢中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有㈣中1、项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有㈣中2、3、项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。
如患者有阿斯综合征发作、心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功衰、持续性室速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。如仅在病毒感染后3周内出现少数早博或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。
对难以明确诊断者，可长期随访，有条件时可作心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。
在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外β受体功能亢进、甲状腺功能亢进、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患，如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病(克山病地区)等。
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四、治疗
治疗目标：提高病毒性心肌炎的治愈率，减少心肌炎后遗症，降低扩张型心肌病的发生率。目前对病毒性心肌炎尚无特效疗法，主要是根据病情，及时采取综合措施，包括以下几点：
㈠ 一般治疗
急性病毒性心肌炎主要病理改变是广泛散在心肌细胞坏死灶及周围间质炎性细胞浸润。尽早卧床休息，可以减轻心脏负荷。①有严重心律失常、心衰的患者，卧床休息1个月，半年内不参加体力活动。②无心脏形态功能改变者，休息半月，3个月内不参加重体力活动。
㈡ 抗病毒治疗
动物试验证明，病毒在细胞内破坏心肌细胞，心肌中病毒存在不超过18天。因此，抗病毒治疗主要用于疾病的早期，一般抗病毒药物不能进入细胞，因而对细胞内病毒无效。
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1、干扰素：α-干扰素能够阻断病毒复制和调节细胞免疫功能。柯萨奇B2 病毒感染大鼠心肌细胞模型，于感染前、后给予白细胞干扰素，都显示有抗病毒和保护心肌细胞的作用。此种干扰素每支1.5～2.5万单位，肌注1支，7～10天为1疗程，隔3天后复用1疗程。 用基因工程制备的α-干扰素，每支100～300万单位，每日肌注1支，2周为1疗程。
2、中药黄芪：黄芪有抗病毒、调节免疫功能，对干扰素系统有激活作用，还能改善内皮细胞生长及正性肌力作用。黄芪有抗病毒作用。用法：黄芪注射液20g+5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日1次，2周；黄芪口服液15g每日2次，共3月。中药苦参也具有抗病毒和抗心律失常作用。
㈢ 免疫抑制剂治疗
免疫抑制剂可使病毒复制加剧，即使小心应用糖皮质激素也可加重心肌炎的组织学变化。多数学者主张在病程早期不宜常规使用激素；对于严重心律失常，心源性休克、心脏扩大伴心力衰竭等严重并发症者可以短期应用激素；在病程后期证实心肌病变是由免疫反应引起时可以试用激素。
㈣ 对症治疗
1、心力衰竭患者，按常规的纠正心力衰竭措施治疗，但洋地黄用量偏小，卡托普利片 12.5～37.5 mg/天 分次口服。可用生脉注射液80ml+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注每日一次，疗程2周。
2、完全性房室传导阻滞者，使用临时体外起搏器。Ⅱ°以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征患者，可短程应用地塞米松10mg静滴，每日1次，不能恢复者安装起博器。, http://www.100md.com
第一节 病毒性心肌炎
病毒性心肌炎(viral myocarditis)是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。病毒性心肌炎可为流行发病，也可为散在发病。临床谱包括心肌局灶性炎症引起的无症状心肌炎到心肌弥漫性炎症所致的重症心肌炎。41%～88%病人有前驱病毒感染史。临床观察1～2月，异常体征消失者属轻症；重症心肌炎病程约需半年，大多数患者可完全恢复健康。
病毒性心肌炎的主要病原是柯萨奇B组2～5型和A组9型病毒，其次是艾柯病毒和腺病毒，还有流感病毒、脑心肌病毒、风疹病毒、肝炎病毒、虫媒病毒、合胞病毒等30余种。国内七省市调查表明，儿童以柯萨奇病毒为主占43.6%，腺病毒占21.2%，艾柯病毒占10.9%，其他病毒共占14.3%。
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病毒性心肌炎的病理改变缺乏特异性，从病变性质可分为以心肌细胞变性、坏死为主的主质性心肌炎和以间质损害为主的间质性心肌炎。前者可引起心肌细胞溶解、坏死、变性和肿胀等；后者以心肌纤维之间和血管周围结缔组织中炎性细胞浸润为主的表现。从病变范围可分为局灶性和弥漫性心肌炎。
部分病毒性心肌炎可以进入慢性期，其主要病理改变是炎性细胞逐渐减少，纤维细胞开始增生，胶原纤维增多，可以形成纤维疤痕组织，部分心肌可增生、肥大，在病灶内可有钙化，心脏可扩大，心内膜可增厚及附壁血栓形成。急慢性心肌炎均可累及传导系统，引起传导阻滞或各种心律失常。累及心包、心内膜和瓣膜，产生相应症状。
三、病毒性心肌炎的临床表现
病毒性心肌炎的临床表现取决于病变的广泛程度和严重性，多数病例呈亚临床型，可以完全没有症状，常规检查心电图发现有 ST-T 改变或房早 、室早,数周之后这些改变自行消失。轻者症状轻微，病毒感染后1～3周可有轻度心前区不适、心悸，心电图可有ST-T改变、各种早搏，心肌酶如CK、CK-MB、GOT呈一度升高，但无心脏扩大、心力衰竭表现，经适当治疗可于1～2个月逐渐恢复。重者可并发严重心律失常、心力衰竭、心原性休克，甚至猝死。
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二、检查方法
㈠ 血液生化检查
约半数病例血沉增快。急性期或心肌炎活动期血清肌酸磷酸激酶(CK)及其同功酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶增高。血清肌钙蛋白T、肌钙蛋白I检测对心肌损伤的诊断具有较高的特异性和敏感性，其定量检查有助于心肌损伤范围和预后的判断。
㈡ 外周血病原学检查
应用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清中柯萨奇病毒B-IgM抗体，检测速度快、敏感性高，可用于早期诊断。肝炎病毒血清学检查对心肌炎病原学诊断也有临床价值。
㈢ 心电图检查
心电图改变以心律失常尤其是早搏最常见，室性早搏占各类早搏的70%。其次为房室传导阻滞(AVB)，以Ⅰ°AVB 多见，Ⅱ°和Ⅲ°AVB也不少见，有时伴有束支传导阻滞，多表明病变广泛，多数传导阻滞为暂时性，经1～3周后消失，但少数病例可长期存在，需要安装永久起搏器。约1/3病例有复极波异常，可表现为ST-T改变。此外，心室肥大、QT间期延长、低电压等改变也可出现。
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㈣ X线检查
严重病例因左心功能不全有肺淤血或肺水肿征象。
㈤ 超声心动图检查
病毒性心肌炎的超声心动图改变无特异性。心脏普通性增大取决于病毒累及心室损伤的程度和范围，心室壁搏动可有一定程度减弱。
㈥ 同位素心肌显像
111铟单克隆抗肌球蛋白抗体心肌显像，对心肌坏死检测敏感性(100%)较高，但特异性较差(58%)。同位素心肌显像属无创伤，易被病人接受，是一种可靠的筛选心肌炎的方法。
㈦ 心内膜心肌活检(EMB)和组织学诊断
EMB已开展30余年，与其它方法比较是心肌炎诊断的可靠工具，但也有欠缺之处：①心肌炎组织学诊断标准的差异；②局灶性心肌炎的取材误差；③组织学评价的特异性，在同一组织切片因诊断标准和认识的不同，观察者之间可有明显差别。1984年美国得克萨斯州Dallas市会议制定了心肌炎组织学诊断标准：心肌炎性细胞浸润伴有心肌细胞坏死和(或)附近心肌细胞变性。
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三、诊断与鉴别诊断
根据1999年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准，由病毒感染所致心肌炎，病程在3个月以内者成为急性病毒性心肌炎。其诊断要点如下：
㈠ 在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏(心排血量降低所致)、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合征等。
㈡ 上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变：
1、窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支传导阻滞。
2、多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。
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3、二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mv或S-T段异常抬高或有异常Q波。
㈢ 心肌损伤的参考指标
病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T(强调定量测定)、CK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或) 核素心功能检查证实左室收缩功能或舒张功能减弱。
㈣ 病原学依据
1、在急性期从心内膜、心肌心包或心包穿刺液中测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。
2、病毒抗体：第2份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制性抗体等)滴度较第 1份血清升高4倍(2份血清应相隔2周以上)或一次抗体效价≥640者为阳性，320者为可疑阳性(如以1:32为基础者则宜以≥256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定)
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3、病毒特异性IgM：以≥1:320者为阳性(按各实验室诊断标准，但需在严格质控条件下)。如同时血中肠道病毒核酸阳性者更支持近期病毒感染。
对同时具有上述㈠、㈡(1、2、3中任何一项)、㈢中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有㈣中1、项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有㈣中2、3、项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。
如患者有阿斯综合征发作、心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功衰、持续性室速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。如仅在病毒感染后3周内出现少数早博或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。
对难以明确诊断者，可长期随访，有条件时可作心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。
在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外β受体功能亢进、甲状腺功能亢进、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患，如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病(克山病地区)等。
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四、治疗
治疗目标：提高病毒性心肌炎的治愈率，减少心肌炎后遗症，降低扩张型心肌病的发生率。目前对病毒性心肌炎尚无特效疗法，主要是根据病情，及时采取综合措施，包括以下几点：
㈠ 一般治疗
急性病毒性心肌炎主要病理改变是广泛散在心肌细胞坏死灶及周围间质炎性细胞浸润。尽早卧床休息，可以减轻心脏负荷。①有严重心律失常、心衰的患者，卧床休息1个月，半年内不参加体力活动。②无心脏形态功能改变者，休息半月，3个月内不参加重体力活动。
㈡ 抗病毒治疗
动物试验证明，病毒在细胞内破坏心肌细胞，心肌中病毒存在不超过18天。因此，抗病毒治疗主要用于疾病的早期，一般抗病毒药物不能进入细胞，因而对细胞内病毒无效。
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1、干扰素：α-干扰素能够阻断病毒复制和调节细胞免疫功能。柯萨奇B2 病毒感染大鼠心肌细胞模型，于感染前、后给予白细胞干扰素，都显示有抗病毒和保护心肌细胞的作用。此种干扰素每支1.5～2.5万单位，肌注1支，7～10天为1疗程，隔3天后复用1疗程。 用基因工程制备的α-干扰素，每支100～300万单位，每日肌注1支，2周为1疗程。
2、中药黄芪：黄芪有抗病毒、调节免疫功能，对干扰素系统有激活作用，还能改善内皮细胞生长及正性肌力作用。黄芪有抗病毒作用。用法：黄芪注射液20g+5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日1次，2周；黄芪口服液15g每日2次，共3月。中药苦参也具有抗病毒和抗心律失常作用。
㈢ 免疫抑制剂治疗
免疫抑制剂可使病毒复制加剧，即使小心应用糖皮质激素也可加重心肌炎的组织学变化。多数学者主张在病程早期不宜常规使用激素；对于严重心律失常，心源性休克、心脏扩大伴心力衰竭等严重并发症者可以短期应用激素；在病程后期证实心肌病变是由免疫反应引起时可以试用激素。
㈣ 对症治疗
1、心力衰竭患者，按常规的纠正心力衰竭措施治疗，但洋地黄用量偏小，卡托普利片 12.5～37.5 mg/天 分次口服。可用生脉注射液80ml+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注每日一次，疗程2周。
2、完全性房室传导阻滞者，使用临时体外起搏器。Ⅱ°以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征患者，可短程应用地塞米松10mg静滴，每日1次，不能恢复者安装起博器。, http://www.100md.com