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陈雅双 施群力
近年来，关于心肺脑复苏(CPCR)研究的新进展、新观念已广泛应用于临床，现将我科复苏成功的3例总结如下。
1 病例介绍
例1，男，26岁，因哮喘1天急诊入院。入院后5分钟，病人突然心跳呼吸停止，心电监护显示无效心室自主心律。立即按1986年美国CPR标准进行胸外心脏按压，同时予以静脉注射肾上腺素，第一次用量3mg，复律失败；第二次剂量增至5mg，半分钟后，病人自主呼吸恢复，ECG显示窦性心律，意识由不清转为朦胧状态。5分钟后推注5%碳酸氢钠100ml，同时滴注GIKM。3小时后病人意识转清，以后继续滴注抗生素及平喘药，但未再滴注硫酸镁及甘露醇，未应用冰帽。查血清钾、钠、氯、钙、二氧化碳结合力、尿素氮及肌酐等均正常。复苏后第3天病人能下地行走，第9天出现精神错乱，神志恍惚，嗜睡。查脑CT正常，血清电解质正常，予以滴注尼莫通10mg/d，共5天，病人意识转清，20天后痊愈出院。
例2，男，70岁，因突感心前区绞窄性疼痛2小时入院。入院时测血压24/13.6kPa，意识清楚，ECG提示急性下壁心肌梗塞，窦性心律。入院后10分钟，病人突然出现阿斯现象，心电监示屏上显示室颤波，立即予以心脏按压，静推肾上腺素1mg，共2次，利多卡因100mg。2分钟后心律仍未恢复窦性，即行体外电击除颤，先用200J无效，再用250J后，心律转为窦性，呼吸节律正常，3分钟后病人意识渐清楚。以后继续应用扩冠药及心肌营养药，未用甘露醇、碳酸氢钠及钙拮抗剂。第二天查血清钾、钠、氯、钙、二氧化碳结合力、尿素氮及肌酐等均正常，心律失常未再出现。住院20天后病人痊愈出院。
例3，男，18岁。入院前15分钟被220V交流电击伤，当时即出现意识丧失，呼吸呈叹息样，3～4次/min。在送医院途中距目的地3分钟路程时呼吸停止。入院时心脏听诊未闻及心音，双侧瞳散大，光反应消失，入院后2分钟查ECG为一条直线。按CPR标准进行胸外按压，静推肾上腺素2mg后，ECG仍呈一条直线。入院后3分钟予以体外电击除颤，用200J电击后继续进行心脏按压，2分钟后心电监护屏上示恢复窦性心律，呼吸节律恢复正常。但意识仍不清，躁动，经静注安定10mg，滴注氯丙嗪100mg，病人得以镇静。以后继续滴注甘露醇125ml，6小时1次；地塞米松40mg，1.6二磷酸果糖(FDP)10g/d。在CPR后1小时，推注5%碳酸氢钠100ml，6小时重复1次，同时应用GIKM、参脉注射液、神经营养药及706代血浆。18小时后开始滴注尼莫通共5天。CPR后12小时病人意识转清，22小时后能简单回答问题，3天后下地行走，进食正常。15天后痊愈出院。住院期间主要实验室检查项目如下：入院后2小时血清钾、钠、氯、钙、尿素氮、肌酐及血糖均正常；CPK2776U/L，LDH500U/L，AST62.2U/L；16小时后复查血清电解质及肾功均正常，CPK3406U/L，LDH405U/L，AST61，1U/L；第五天复查上述项目均正常。
2 讨论
现代复苏术起源于50年代末，1960年Kounwenhoven等〔1〕提出胸外心脏按压术。口对口呼吸和胸外按压法的结合，配以1956年7月ZOLL提出的体内电击除颤构成了现代复苏的三大要素。1985年7月在第四届全美复苏会议上，对CPR进行评价和修改，从而产生了心肺脑复苏(CPCR)的新概念。近年来又出现了一些新方法、新理论，使CPCR的成功率有了明显的提高。
2.1 肾上腺素：为心肺复苏最有效最为广泛应用的首选药物。近年来发现大剂量肾上腺素(0.10～0.20mg/kg)比标准剂量(0.02mg/kg)能显著地改善血液动力学，明显提高心肺复苏成功率。但大剂量肾上腺素可引起心肌收缩带坏死〔2〕，不能改善24小时生存率及复苏后神经系统致残率〔3〕。Burchfield等〔4〕提出，合适剂量为0.05～0.10mg，罗氏等提出复苏时肾上腺素初始剂量成人以2mg为宜〔5〕。本文例1及例3肾上腺素首次剂量均≥2mg，支持大剂量肾上腺素有利于提高心肺复苏的成功率。
2.2 碳酸氢钠(SB)：复苏早期，体内酸碱状态变化不明显。CPR超过15分钟则酸中毒出现并加重〔6〕。在心脏骤停及心肺复苏时，组织缺氧和酸中毒的主要原因是低灌注和二氧化碳蓄积，应用碳酸氢钠反使组织二氧化碳增加，酸中毒加重；而血液碱过剩使血红蛋白氧合曲线左移，加重组织缺氧。因此在复苏期间应用SB无益甚至有害〔6〕，但对于CPR时间较长者可间歇补碱〔7〕。本文例1及例3均在心肺复苏后才应用SB，例2则未应用SB。支持在尚未建立稳定循环和有效通气之前，不须或不宜用SB的观点。
2.3 电击复律：胸外电复律一般建议首次电能250J，无效可增至300～400J，本文例3在用大剂量肾上腺素后首次电击电能只选择200J，提示用大剂量肾上腺素后电击能量可从200J开始。
2.4 脑复苏：CPR过程中脑损害的机理有以下几个特点〔8〕：①继发性缺氧缺血；②脑微血管无复流现象；③缺血后低灌注状态及钙离子内流。针对上述特点，我们对例3在心肺复苏后立即采取以下措施：①头局部低温以减少氧耗量及脑代谢；②滴注甘露醇以减轻脑水肿；③采用边脱水边补充血容量的方法以维持正常血容量，使平均动脉压维持在正常水平，利于脑血流灌注改善；④应用钙拮抗剂尼莫通阻止钙离子内流，有利于氧自由基的清除，脑微循环的改善，细胞的代谢等。通过以上措施，虽然病人的心搏呼吸停止时间较长，但未留严重的神经系统后遗症。而例1由于未采用上述措施，复苏后第八天出现精神错乱。
在CPCR中，除上述几个问题外，还有抗感染，支持疗法，再灌注心律失常的防治，脑出血的防治等，也应加以重视。
作者单位：陈雅双 施群力(福建省晋江市安海医院 362261)
参考文献
1 Kouwenhoven WB，Jude JR，Knickerocker GG，et al.Closed chest massage.JAMA，1960，173：1064
2 Koscove EM.Paradic arrest using highdose epinephrine therapy.JAMA，1988，256：3031
3 Chase PB，Kem KB，Sanders AB，et al.Effects of graded dose of epinephrine on both noninvasive and invasive measurage of myocardial perfusion and blood flow during cardiopulmonary resuscitation.Crit Care Med，1993，21(3)：413
4 Burchfield DJ，Preziosi MP，Lucas VW，et al.Effections of graded dose of epinephrine during asphxiainduced bradycardia in mewborn lambs.Resuscitation，1993，25(3)：235
5 罗南辉，候晓平，邹凤泉，等.大剂量肾上腺素复苏的临床初步观察.中国急救医学，1991，2：9
6 Callaham ML.Highdose epinephrine therapy and other adveance in treating cardiac arrest.West J Med，1990，152：697
7 孔江，李利华.心肺复苏后酸碱失衡问题探讨.中国急救医学，1992，3：5
8 王一镗，李德馨，林桂芳，等主编.实用急救医学.南京：江苏科学技术出版社，1992.74
(收稿：1998—05—20 修回：1998—07—13)责编：杨自革
宁夏医学杂志
NINGXIA MEDICAL JOURNAL
1999年 第1期 No.1 1999
近年来，关于心肺脑复苏(CPCR)研究的新进展、新观念已广泛应用于临床，现将我科复苏成功的3例总结如下。
1 病例介绍
例1，男，26岁，因哮喘1天急诊入院。入院后5分钟，病人突然心跳呼吸停止，心电监护显示无效心室自主心律。立即按1986年美国CPR标准进行胸外心脏按压，同时予以静脉注射肾上腺素，第一次用量3mg，复律失败；第二次剂量增至5mg，半分钟后，病人自主呼吸恢复，ECG显示窦性心律，意识由不清转为朦胧状态。5分钟后推注5%碳酸氢钠100ml，同时滴注GIKM。3小时后病人意识转清，以后继续滴注抗生素及平喘药，但未再滴注硫酸镁及甘露醇，未应用冰帽。查血清钾、钠、氯、钙、二氧化碳结合力、尿素氮及肌酐等均正常。复苏后第3天病人能下地行走，第9天出现精神错乱，神志恍惚，嗜睡。查脑CT正常，血清电解质正常，予以滴注尼莫通10mg/d，共5天，病人意识转清，20天后痊愈出院。
例2，男，70岁，因突感心前区绞窄性疼痛2小时入院。入院时测血压24/13.6kPa，意识清楚，ECG提示急性下壁心肌梗塞，窦性心律。入院后10分钟，病人突然出现阿斯现象，心电监示屏上显示室颤波，立即予以心脏按压，静推肾上腺素1mg，共2次，利多卡因100mg。2分钟后心律仍未恢复窦性，即行体外电击除颤，先用200J无效，再用250J后，心律转为窦性，呼吸节律正常，3分钟后病人意识渐清楚。以后继续应用扩冠药及心肌营养药，未用甘露醇、碳酸氢钠及钙拮抗剂。第二天查血清钾、钠、氯、钙、二氧化碳结合力、尿素氮及肌酐等均正常，心律失常未再出现。住院20天后病人痊愈出院。
例3，男，18岁。入院前15分钟被220V交流电击伤，当时即出现意识丧失，呼吸呈叹息样，3～4次/min。在送医院途中距目的地3分钟路程时呼吸停止。入院时心脏听诊未闻及心音，双侧瞳散大，光反应消失，入院后2分钟查ECG为一条直线。按CPR标准进行胸外按压，静推肾上腺素2mg后，ECG仍呈一条直线。入院后3分钟予以体外电击除颤，用200J电击后继续进行心脏按压，2分钟后心电监护屏上示恢复窦性心律，呼吸节律恢复正常。但意识仍不清，躁动，经静注安定10mg，滴注氯丙嗪100mg，病人得以镇静。以后继续滴注甘露醇125ml，6小时1次；地塞米松40mg，1.6二磷酸果糖(FDP)10g/d。在CPR后1小时，推注5%碳酸氢钠100ml，6小时重复1次，同时应用GIKM、参脉注射液、神经营养药及706代血浆。18小时后开始滴注尼莫通共5天。CPR后12小时病人意识转清，22小时后能简单回答问题，3天后下地行走，进食正常。15天后痊愈出院。住院期间主要实验室检查项目如下：入院后2小时血清钾、钠、氯、钙、尿素氮、肌酐及血糖均正常；CPK2776U/L，LDH500U/L，AST62.2U/L；16小时后复查血清电解质及肾功均正常，CPK3406U/L，LDH405U/L，AST61，1U/L；第五天复查上述项目均正常。
2 讨论
现代复苏术起源于50年代末，1960年Kounwenhoven等〔1〕提出胸外心脏按压术。口对口呼吸和胸外按压法的结合，配以1956年7月ZOLL提出的体内电击除颤构成了现代复苏的三大要素。1985年7月在第四届全美复苏会议上，对CPR进行评价和修改，从而产生了心肺脑复苏(CPCR)的新概念。近年来又出现了一些新方法、新理论，使CPCR的成功率有了明显的提高。
2.1 肾上腺素：为心肺复苏最有效最为广泛应用的首选药物。近年来发现大剂量肾上腺素(0.10～0.20mg/kg)比标准剂量(0.02mg/kg)能显著地改善血液动力学，明显提高心肺复苏成功率。但大剂量肾上腺素可引起心肌收缩带坏死〔2〕，不能改善24小时生存率及复苏后神经系统致残率〔3〕。Burchfield等〔4〕提出，合适剂量为0.05～0.10mg，罗氏等提出复苏时肾上腺素初始剂量成人以2mg为宜〔5〕。本文例1及例3肾上腺素首次剂量均≥2mg，支持大剂量肾上腺素有利于提高心肺复苏的成功率。
2.2 碳酸氢钠(SB)：复苏早期，体内酸碱状态变化不明显。CPR超过15分钟则酸中毒出现并加重〔6〕。在心脏骤停及心肺复苏时，组织缺氧和酸中毒的主要原因是低灌注和二氧化碳蓄积，应用碳酸氢钠反使组织二氧化碳增加，酸中毒加重；而血液碱过剩使血红蛋白氧合曲线左移，加重组织缺氧。因此在复苏期间应用SB无益甚至有害〔6〕，但对于CPR时间较长者可间歇补碱〔7〕。本文例1及例3均在心肺复苏后才应用SB，例2则未应用SB。支持在尚未建立稳定循环和有效通气之前，不须或不宜用SB的观点。
2.3 电击复律：胸外电复律一般建议首次电能250J，无效可增至300～400J，本文例3在用大剂量肾上腺素后首次电击电能只选择200J，提示用大剂量肾上腺素后电击能量可从200J开始。
2.4 脑复苏：CPR过程中脑损害的机理有以下几个特点〔8〕：①继发性缺氧缺血；②脑微血管无复流现象；③缺血后低灌注状态及钙离子内流。针对上述特点，我们对例3在心肺复苏后立即采取以下措施：①头局部低温以减少氧耗量及脑代谢；②滴注甘露醇以减轻脑水肿；③采用边脱水边补充血容量的方法以维持正常血容量，使平均动脉压维持在正常水平，利于脑血流灌注改善；④应用钙拮抗剂尼莫通阻止钙离子内流，有利于氧自由基的清除，脑微循环的改善，细胞的代谢等。通过以上措施，虽然病人的心搏呼吸停止时间较长，但未留严重的神经系统后遗症。而例1由于未采用上述措施，复苏后第八天出现精神错乱。
在CPCR中，除上述几个问题外，还有抗感染，支持疗法，再灌注心律失常的防治，脑出血的防治等，也应加以重视。
作者单位：陈雅双 施群力(福建省晋江市安海医院 362261)
参考文献
1 Kouwenhoven WB，Jude JR，Knickerocker GG，et al.Closed chest massage.JAMA，1960，173：1064
2 Koscove EM.Paradic arrest using highdose epinephrine therapy.JAMA，1988，256：3031
3 Chase PB，Kem KB，Sanders AB，et al.Effects of graded dose of epinephrine on both noninvasive and invasive measurage of myocardial perfusion and blood flow during cardiopulmonary resuscitation.Crit Care Med，1993，21(3)：413
4 Burchfield DJ，Preziosi MP，Lucas VW，et al.Effections of graded dose of epinephrine during asphxiainduced bradycardia in mewborn lambs.Resuscitation，1993，25(3)：235
5 罗南辉，候晓平，邹凤泉，等.大剂量肾上腺素复苏的临床初步观察.中国急救医学，1991，2：9
6 Callaham ML.Highdose epinephrine therapy and other adveance in treating cardiac arrest.West J Med，1990，152：697
7 孔江，李利华.心肺复苏后酸碱失衡问题探讨.中国急救医学，1992，3：5
8 王一镗，李德馨，林桂芳，等主编.实用急救医学.南京：江苏科学技术出版社，1992.74
(收稿：1998—05—20 修回：1998—07—13)责编：杨自革
宁夏医学杂志
NINGXIA MEDICAL JOURNAL
1999年 第1期 No.1 1999