http://www.100md.com
郭建斌 贾学民 张明军 范晓宇 高山 马玉林
【摘要】 为探讨应用皮瓣移植移位修复手足部软组织缺损 的治疗效果，采用17种不同的显微外科皮瓣对50例手足部位毁损组织缺损进行修复。1例皮 瓣失败，其余完全成活。随访6个月～ 2年，效果满意。结果提示，对手足毁损伤应根据具体受损部位、范围及术者技术情况选择 不同类型的皮瓣进行修复，可获得满意的效果。
【关键词】 显微外科；皮瓣；小腿及足；手毁损；修复
【中图分类号】 R616.2 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)11-0662-02
随着交通、工业的发展，具有高能量、高速度的致伤原因导致四肢复杂 严重的损伤，尤其是 手足部位的毁损伤日益增多，造成肢体器官多元组织的不同程度缺损，功能丧失。在显微外 科 技术问世之前，对此类损伤的治疗，多采用截肢或残端短缩缝合术[1]，进一步加 重 了原有的损伤，也给后期的修复重建带来不利。自1987年以来，我们采用17种不同的显微外 科皮瓣修复手足毁损伤50例，除1例失败外，均获得了满意的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组50例，男34例，女16例。年龄8～56岁，平均31.5岁。 致伤原因：车祸 伤23例，机器致伤16例，重物砸伤8例，雷管鞭炮炸伤3例。损伤部位：手部21例，足部29例 。其中前足毁损伤9例，足跟及踝部损伤20例。损伤类型：挤压毁损伤25例，撕脱毁损伤8 例，绞榨毁损伤14例，爆炸毁损伤3例。
1.2 修复方法：吻合血管的皮瓣、肌皮瓣、骨皮瓣5种，共14例。其中背 阔肌肌皮瓣1例 ，股前外侧皮瓣7例[2]，足底内侧皮瓣2例，足背复合皮瓣3例，肩胛骨皮瓣1例。 带血管蒂的岛状移位皮瓣6种，共14例。其中桡动脉皮瓣2例，小腿内侧皮瓣2例，小腿外侧 皮瓣3例，腓肠肌内侧皮瓣1例，髂腹股沟轴型皮瓣6例。以皮神经营养血管为蒂的岛状皮 瓣[3]4种，共17例。其中前臂外侧皮神经血管蒂皮瓣2例，腓肠神经血管蒂皮瓣10 例，腓浅神经血管蒂皮瓣2例，隐神经血管蒂皮瓣3例。以皮支血管为蒂岛状皮瓣2种，共5例 。其中尺动脉腕上皮支皮瓣3例，外踝上皮支皮瓣2例。本组皮瓣面积最大15cm×16cm，最 小11cm×8cm。有2例手部毁损伤采用2种皮瓣同时修复两个创面。
2 结果
除1例足背多组织复合皮瓣移植后坏死，1例带蒂皮瓣表层坏死、经换药植皮创面愈合 外，其余病例随访6个月～2年，功能恢复良好，外形满意，足底无溃烂发生。
3 讨论
3.1 手足毁损伤的特点及修复治疗要求：毁损伤是指包括骨、肌腱、皮肤 、血管、神经， 均有不同程度的缺损[4]。手部复杂的解剖结构使其能够完成各种各样的复杂功能 ，其功能按其形式和目的可分为持握、叩击、接触及手势四种。每一个功能可以由手的一部分 完成，也可由全手完成。当手遭受机器绞榨或挤压，重物碾轧、撕裂及火电烧伤等严重外伤 时，往往造成多种组织的复合损伤或多元组织缺损，直接后果是肢体残废。治疗时应遵循下 列原则：①早期彻底清创，尽可能保留有生机组织，提倡显微清创。②手指手掌残端的去留 是 宁长勿短，特别是拇示中三指，这对日后功能重建极其重要。③应用显微外科技术修复手部 的皮瓣需有感觉，外形满意，功能良好。④对复合组织缺损采用吻合血管的复合组织移植修 复，使手术一次完成，缩短疗程，功能达到满意的恢复。足有负重行走多种功能，完成这些 功能要求足具有完整的功能结构。足有纵弓和横弓，前足的跖骨是这两弓的重要组成部分。 前足底皮肤、血管、神经和韧带，也是重要组成部分。前足的第一、五跖骨头与足跟组成负 重的三个承重点，其他跖骨及其间的韧带将它们连接成一个完整的整体，使足在行走的步态 中起到重要作用。前足底的皮肤感觉敏感、较厚，皮下组织间的纤维结缔组织较多，结构致 密，使其能很好地完成足的各种功能。足的毁损伤使足丧失部分或全部功能，治疗中应尽量 修复这些功能结构：①早期彻底清创，切除无生机及污染组织，珍惜有血供的组织提倡显微 清创，尽量多地利用残存组织。②重建骨支架，恢复足弓的解剖支架及负重点。③修复足底 的皮瓣要有一定的厚度，使其抗压耐磨，尽量恢复感觉。在骨与皮肤间要有一定厚度的组织 衬垫，以重建缓冲层。移植皮瓣要有良好的血循环，并需携带感觉神经。 ④跖骨间的韧带要修复。
3.2 显微外科修复方法的选择：对于全手脱套毁损伤者，宜采用前臂皮瓣 与足背皮瓣联合移植，其具有皮肤薄、韧性好、易塑型、血供丰富、有感觉等优点。本组应 用3例，1例因静脉危象致皮瓣坏死，余2例成活，效果满意。对于掌心较大面积的皮肤缺损 ，我们认为足底内侧皮瓣与手掌部在功能上结构相似。皮瓣 含有较多垂直纤维间隔，移动性小，厚薄相近，有感觉，无毛发，具有汗腺，利于手部提 、 拿、持物，术后不臃肿，而且供区隐蔽，为非负重区，应为首选。本组应用2例，效果理想 。对于手背皮肤合并肌腱缺损的修复以足背皮瓣首选，因其质地薄软、皮下脂肪少，有良好 的滑动感，可同时携带伸趾肌腱，覆盖后不易与深部组织粘连，外形美观，具有感觉功能。 前足毁损伤伤情复杂，组织缺损较多，处理困难。既往多采用短缩缝合术，对足的功能影响 极大。随着显微外科技术的进步，各种组合组织移植的成功，为前足毁损伤的修复提供了可 能。本组采用游离皮瓣，神经血管蒂皮瓣治疗前足毁损伤，均获得了良好的功能。足踝及足 跟部的 软组织缺损，往往伴有骨关节外露及创面感染。本组采用股前外侧皮瓣、背阔肌皮瓣游离 移植及以神经伴行血管为蒂的转位皮瓣进行修复，外形功能均满意。
3.3 皮瓣失败原因分析：本组有1例足背皮瓣带趾伸肌腱游离移植修复手部 热压毁损伤，由 于创面慢性炎症，血管壁炎性水肿，管壁增厚，管腔狭窄，血管吻合后形成血栓，致使皮瓣 坏死。另1例外踝上皮瓣逆向转位修复足跟创面，因系皮支血管供血，皮瓣面积过大，蒂部 存 在一定张力，回流不畅，表层坏死，经换药植皮愈合。因此，对于受区存在感染，血管有炎 症反应时，宜在切取移植皮瓣时，尽量多地携带蒂部血管，或用血管移植的方法，以保证在 健康的血管上吻合。对于岛状皮瓣，避免蒂部扭转受压及张力过大是手术成功的关键。
作者单位：郭建斌(宁夏银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001)
张明军(宁夏银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001)
范晓宇(宁夏银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001)
高山(宁夏银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001)
马玉林(宁夏银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001)
贾学民(宁夏青铜峡铝厂医院，宁夏 青铜峡 751600)
4 参考文献
[1] 范启申.严重足外伤后皮肤缺损的修复与感觉功能重建[J] .中华显微外科杂志，1992，3：177
[2] 郭建斌，等.吻合血管的股前外侧皮瓣临床应用[J].宁夏医学杂志，1999， 21(12)：727
[3] 郭建斌，等.皮神经营养血管蒂岛状皮瓣的临床应用[J].实用手外科杂志 ，1999，13(4)：243
[4] 丁自海，裴国献.手外科解剖与临床[M].济南：山东省科技出版社，1993.365
【摘要】 为探讨应用皮瓣移植移位修复手足部软组织缺损 的治疗效果，采用17种不同的显微外科皮瓣对50例手足部位毁损组织缺损进行修复。1例皮 瓣失败，其余完全成活。随访6个月～ 2年，效果满意。结果提示，对手足毁损伤应根据具体受损部位、范围及术者技术情况选择 不同类型的皮瓣进行修复，可获得满意的效果。
【关键词】 显微外科；皮瓣；小腿及足；手毁损；修复
【中图分类号】 R616.2 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)11-0662-02
随着交通、工业的发展，具有高能量、高速度的致伤原因导致四肢复杂 严重的损伤，尤其是 手足部位的毁损伤日益增多，造成肢体器官多元组织的不同程度缺损，功能丧失。在显微外 科 技术问世之前，对此类损伤的治疗，多采用截肢或残端短缩缝合术[1]，进一步加 重 了原有的损伤，也给后期的修复重建带来不利。自1987年以来，我们采用17种不同的显微外 科皮瓣修复手足毁损伤50例，除1例失败外，均获得了满意的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组50例，男34例，女16例。年龄8～56岁，平均31.5岁。 致伤原因：车祸 伤23例，机器致伤16例，重物砸伤8例，雷管鞭炮炸伤3例。损伤部位：手部21例，足部29例 。其中前足毁损伤9例，足跟及踝部损伤20例。损伤类型：挤压毁损伤25例，撕脱毁损伤8 例，绞榨毁损伤14例，爆炸毁损伤3例。
1.2 修复方法：吻合血管的皮瓣、肌皮瓣、骨皮瓣5种，共14例。其中背 阔肌肌皮瓣1例 ，股前外侧皮瓣7例[2]，足底内侧皮瓣2例，足背复合皮瓣3例，肩胛骨皮瓣1例。 带血管蒂的岛状移位皮瓣6种，共14例。其中桡动脉皮瓣2例，小腿内侧皮瓣2例，小腿外侧 皮瓣3例，腓肠肌内侧皮瓣1例，髂腹股沟轴型皮瓣6例。以皮神经营养血管为蒂的岛状皮 瓣[3]4种，共17例。其中前臂外侧皮神经血管蒂皮瓣2例，腓肠神经血管蒂皮瓣10 例，腓浅神经血管蒂皮瓣2例，隐神经血管蒂皮瓣3例。以皮支血管为蒂岛状皮瓣2种，共5例 。其中尺动脉腕上皮支皮瓣3例，外踝上皮支皮瓣2例。本组皮瓣面积最大15cm×16cm，最 小11cm×8cm。有2例手部毁损伤采用2种皮瓣同时修复两个创面。
2 结果
除1例足背多组织复合皮瓣移植后坏死，1例带蒂皮瓣表层坏死、经换药植皮创面愈合 外，其余病例随访6个月～2年，功能恢复良好，外形满意，足底无溃烂发生。
3 讨论
3.1 手足毁损伤的特点及修复治疗要求：毁损伤是指包括骨、肌腱、皮肤 、血管、神经， 均有不同程度的缺损[4]。手部复杂的解剖结构使其能够完成各种各样的复杂功能 ，其功能按其形式和目的可分为持握、叩击、接触及手势四种。每一个功能可以由手的一部分 完成，也可由全手完成。当手遭受机器绞榨或挤压，重物碾轧、撕裂及火电烧伤等严重外伤 时，往往造成多种组织的复合损伤或多元组织缺损，直接后果是肢体残废。治疗时应遵循下 列原则：①早期彻底清创，尽可能保留有生机组织，提倡显微清创。②手指手掌残端的去留 是 宁长勿短，特别是拇示中三指，这对日后功能重建极其重要。③应用显微外科技术修复手部 的皮瓣需有感觉，外形满意，功能良好。④对复合组织缺损采用吻合血管的复合组织移植修 复，使手术一次完成，缩短疗程，功能达到满意的恢复。足有负重行走多种功能，完成这些 功能要求足具有完整的功能结构。足有纵弓和横弓，前足的跖骨是这两弓的重要组成部分。 前足底皮肤、血管、神经和韧带，也是重要组成部分。前足的第一、五跖骨头与足跟组成负 重的三个承重点，其他跖骨及其间的韧带将它们连接成一个完整的整体，使足在行走的步态 中起到重要作用。前足底的皮肤感觉敏感、较厚，皮下组织间的纤维结缔组织较多，结构致 密，使其能很好地完成足的各种功能。足的毁损伤使足丧失部分或全部功能，治疗中应尽量 修复这些功能结构：①早期彻底清创，切除无生机及污染组织，珍惜有血供的组织提倡显微 清创，尽量多地利用残存组织。②重建骨支架，恢复足弓的解剖支架及负重点。③修复足底 的皮瓣要有一定的厚度，使其抗压耐磨，尽量恢复感觉。在骨与皮肤间要有一定厚度的组织 衬垫，以重建缓冲层。移植皮瓣要有良好的血循环，并需携带感觉神经。 ④跖骨间的韧带要修复。
3.2 显微外科修复方法的选择：对于全手脱套毁损伤者，宜采用前臂皮瓣 与足背皮瓣联合移植，其具有皮肤薄、韧性好、易塑型、血供丰富、有感觉等优点。本组应 用3例，1例因静脉危象致皮瓣坏死，余2例成活，效果满意。对于掌心较大面积的皮肤缺损 ，我们认为足底内侧皮瓣与手掌部在功能上结构相似。皮瓣 含有较多垂直纤维间隔，移动性小，厚薄相近，有感觉，无毛发，具有汗腺，利于手部提 、 拿、持物，术后不臃肿，而且供区隐蔽，为非负重区，应为首选。本组应用2例，效果理想 。对于手背皮肤合并肌腱缺损的修复以足背皮瓣首选，因其质地薄软、皮下脂肪少，有良好 的滑动感，可同时携带伸趾肌腱，覆盖后不易与深部组织粘连，外形美观，具有感觉功能。 前足毁损伤伤情复杂，组织缺损较多，处理困难。既往多采用短缩缝合术，对足的功能影响 极大。随着显微外科技术的进步，各种组合组织移植的成功，为前足毁损伤的修复提供了可 能。本组采用游离皮瓣，神经血管蒂皮瓣治疗前足毁损伤，均获得了良好的功能。足踝及足 跟部的 软组织缺损，往往伴有骨关节外露及创面感染。本组采用股前外侧皮瓣、背阔肌皮瓣游离 移植及以神经伴行血管为蒂的转位皮瓣进行修复，外形功能均满意。
3.3 皮瓣失败原因分析：本组有1例足背皮瓣带趾伸肌腱游离移植修复手部 热压毁损伤，由 于创面慢性炎症，血管壁炎性水肿，管壁增厚，管腔狭窄，血管吻合后形成血栓，致使皮瓣 坏死。另1例外踝上皮瓣逆向转位修复足跟创面，因系皮支血管供血，皮瓣面积过大，蒂部 存 在一定张力，回流不畅，表层坏死，经换药植皮愈合。因此，对于受区存在感染，血管有炎 症反应时，宜在切取移植皮瓣时，尽量多地携带蒂部血管，或用血管移植的方法，以保证在 健康的血管上吻合。对于岛状皮瓣，避免蒂部扭转受压及张力过大是手术成功的关键。
作者单位：郭建斌(宁夏银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001)
张明军(宁夏银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001)
范晓宇(宁夏银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001)
高山(宁夏银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001)
马玉林(宁夏银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001)
贾学民(宁夏青铜峡铝厂医院，宁夏 青铜峡 751600)
4 参考文献
[1] 范启申.严重足外伤后皮肤缺损的修复与感觉功能重建[J] .中华显微外科杂志，1992，3：177
[2] 郭建斌，等.吻合血管的股前外侧皮瓣临床应用[J].宁夏医学杂志，1999， 21(12)：727
[3] 郭建斌，等.皮神经营养血管蒂岛状皮瓣的临床应用[J].实用手外科杂志 ，1999，13(4)：243
[4] 丁自海，裴国献.手外科解剖与临床[M].济南：山东省科技出版社，1993.365