心房颤动-维持窦律还是控制心室率？
http://www.100md.com
中华心血管医学网
心房颤动(简称房颤)是临床最常见的心律失常之一， 以往多发生于风湿性瓣膜病患者。近年来非瓣膜病房颤的发病率越来越高，其中没有器质性心脏病证据者不在少数。根据房颤对治疗的反应，通常将房颤分为阵发性、持续性和永久性三类。可以自行终止的房颤为阵发性，通过治疗可以终止房颤为持续性，通过治疗也不能终止的为永久性房颤。房颤对患者的危害在于：(1)快速心室率如果长期持续，容易增加心脏负担、引起心功能不全，甚至导致心脏结构的变化，如心腔扩大和心肌病变。(2)房颤时心房除极400-600次/分，没有有效的机械收缩，血流缓慢，容易形成心房内血栓，多见于左心房，因此体动脉血栓栓塞是严重的合并症。(3)快速而不规整的心室跳动引起患者心悸，影响生活质量和工作能力。如果不合并预激综合症，房颤一般没有致命危险。除了某些特殊情况，如甲状腺功能亢进，纠正甲状腺功能后房颤可能得到控制，一般地说，对伴发疾病的治疗不能控制房颤，如控制伴发的高血压对房颤的发作影响不大，对于没有任何伴发疾病的所谓特发性或孤立性房颤来说就更谈不上对原发病的治疗。所以房颤的治疗是针对房颤本身对患者的危害，控制心室率、预防血栓栓塞和减轻症状。
, 百拇医药
一、维持窦性心律
能够同时达到控制心室率、预防血栓栓塞和减轻症状这三项治疗目的的最好方法是将房颤转复并维持窦性心律或预防房颤的发作。没有房颤，当然也就不存在上述的危害性。这种方法适用于阵发性房颤和时间不超过半年的持续性房颤，超过半年而不满一年者也可试行转复。目前，转复和维持窦律或预防房颤复发有药物、起搏、心房除颤器、射频消融等几种方法。
射频消融的目的在于根治房颤。由于房颤的的触发机制和病理基础不止一种，因此消融的方法也不止一种，目前效果相对好一些的当属肺静脉或上腔静脉电隔离，这种消融方法适用于由起源于肺静脉或上腔静脉的房性早搏诱发的所谓局灶性房颤。目前这种方法比较可信的即刻成功率和复发率分别在70%和50%左右，肺静脉口狭窄和心包填塞等合并症虽然比以前有所下降，但后果严重。与消融治疗室上性心动过速和心房扑动相比，肺静脉电隔离仍然操作复杂，风险大，复发率高，对于这样一种不危及生命的心律失常，现在还不宜作为一种临床治疗措施而常规应用，只适合于在少数设备先进，有射频消融操作娴熟医生的单位作为探索性治疗。
, 百拇医药
埋藏式心房颤动转复器不能根治房颤，心律转复时会引起病人不适，而且是价格昂贵的有创性治疗，因此也不可能成为广泛应用的治疗措施。
心房起搏预防房颤有两种基本形式，一种是双心房起搏或多部位心房起搏，其理论基础是在有左右心房间传导阻滞或右心房内传导阻滞的情况下，冲动在心房间或心房内传导缓慢，有利于发生折返，引起房颤。双心房起搏或右心房内两个部位同时起搏可以消除房间阻滞或房内阻滞，冲动在心房内或心房间传导时间缩短，从而减少了折返的发生机会，达到预防房颤的目的。实际的临床效果如何还有待实事求是的研究结果证实。另外一种形式是在现有的双心腔起搏器基础上加设了预防房颤的工作程序。其工作原理是基于这样的两个临床现象，一个是心动过缓时容易发生房颤，另一个是房性早搏的较长代偿间歇与其前后的心动周期形成短-长-短的时间间期特点，容易诱发房颤。针对这两种基本现象，起搏器采取两个基本的起搏原则，一个原则是超速起搏心房，起搏器不断跟踪窦性心律并以稍快于窦性心率的频率起搏，从而避免窦性心动过缓和早搏的发生。另一个是针对房性早搏，早搏后起搏器以比基础起搏间期短的间期起搏，避免早搏后长间歇；或者在早搏比较频繁时起搏器提高起搏频率，抑制早搏的发生。现在已经有数个厂家多种型号的产品用于临床，虽然不同产品使用的具体程序不同，但它们所共同遵循都是上述两个最基本的原理。有研究表明这种起搏预防房颤的方法可以在一定程度上减少房颤的发作次数。我们为5例有阵发性房颤频繁发作的慢快综合征患者安置了具有预防房颤功能的起搏器，根据起搏器的存储资料和患者自觉症状改善程度的6个月随访结果表明，在不服用抗心律失常药的情况下开启全部预防程序，房颤的发作次数和持续时间都没有减少，患者自觉症状也无改善，而关闭这些预防房颤的起搏程序、服用抗心律失常药两周后，5例患者全部维持窦性心律无房颤发作。由于观察例数有限，尚不能下结论认为这种起搏器预防房颤无效，但有一点可以肯定地指出：目前对于没有心动过缓安置起搏器指征的患者，单纯因为阵发性房颤不应该选用永久起搏的治疗方法。
, 百拇医药
药物治疗目前仍然是转复房颤和维持窦性心律的最常用方法，与其它方法相比也是疗效最肯定的。常用药物为I 类和III类抗心律失常药，根据我国的药源实际情况，临床中能够使用的主要是胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮和莫雷西嗪，椐我们自己的经验，这些药物维持窦律的成功率分别在90%、60%、30%、30%左右。因毒副作用而需停药的比率以胺碘酮为最高，约占20%，其中最常见的是甲状腺功能异常，停药后可以恢复正常，极少数需要调整甲状腺功能的药物治疗。胺碘酮的肺毒性发生率不高但相对严重，需要特别警惕。至少每半年检查一次甲状腺功能和胸片，有利于早期发现甲状腺功能异常和肺间质病变和及时停药。索他洛尔的疗效不如胺碘酮，但优于普罗帕酮和莫雷西嗪，用药过程中需要监测QT间期，超过0.50秒时停药，以免发生尖端扭转性室速。
二、控制心室率
适用于永久性房颤的长期治疗和房颤伴快速心室率的紧急处理。常用洋地黄、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂三类药物，需要紧急减慢心率时使用静脉制剂。
, 百拇医药
静脉注射西地兰、地尔硫卓可以控制多数患者的心室率，效果欠佳者可以使用胺碘酮或美托洛尔。慢性房颤控制心室率最好同时使用地高辛和β受体阻滞剂，地高辛主要控制安静状况下心室率，β受体阻滞剂可以有效地减慢运动时心室率，单用一种药常常不能达到理想的控制效果。在一部分患者中，心室率快慢变化较大，大部分时间里心率较快，但有时却出现较长的RR间期，可长达数秒，甚至频繁出现，这时需要安置起搏器，以保证用药的安全。
三、抗凝治疗
适用于永久性房颤的长期治疗和持续时间超过48小时的房颤的复律前准备以及复律后4周维持用药。常用药物为华法令，该药疗效肯定，要求INR(International Normal Rate)控制在2.0-3.0之间。有出血倾向患者忌用华法令，没有条件检查INR或高龄患者也要慎用。由于各种原因不能使用华法令的患者可以使用阿斯匹林，但疗效不肯定，常用剂量300-325mg/日。
四、比较恢复窦性心律与控制心室率两种治疗方法的大规模临床试验(AFFIRM)
, 百拇医药
入选标准：年龄≥60岁，在入选前两周内发生过持续时间≥6小时的心房颤动。总死亡率为主要终点。4060例患者随机分为恢复窦性心律和控制心室率两组进行治疗。两组患者均至少有一种发生脑卒中的危险因素并接受抗凝治疗。两组患者临床特征无区别。心室率控制组用药：地高辛、β阻滞剂或钙通道阻滞剂。恢复窦律组用药：胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮或普罗卡因酰胺等药。治疗过程中，允许换药。平均随访3.5年，在第5年的随访中，恢复窦律组有60%的患者仍然维持窦性心律，控制心室率组70-80%的患者达到心率控制标准。结果表明两组间各种原因的总死亡率、死因构成、卒中、出血和心脏骤停等方面都没有显著性差异。
五、房颤治疗方法的选择
尽管AFFIRM的结果表明治疗房颤采用控制心室率的方法在总死亡率、死因构成、卒中、出血和心脏骤停等方面与恢复并维持窦律都没有显著性差异，但这并不说明房颤不需要心律转复。首先AFFIRM研究是在60岁以上的房颤患者中进行的，并不能代表房颤患者整体；其次，总死亡率固然是评价不同疗法的重要指标，但同样的死亡率不代表同样的生活质量，整齐的窦性心率肯定会使患者感觉更舒适。控制心室率的依然是房颤"患者"，而恢复窦律者却是在药物或其它方法的作用下恢复"正常的人"，患者的心理感受不一样。另外，控制心室率的患者需要终生服用抗凝药，而恢复窦律的患者心律转复四周后不需要继续使用抗凝药，因此避免了化验抗凝指标的麻烦和发生出血合并症的危险。
, 百拇医药
鉴于房颤对患者的危害和目前存在多种可以选择的治疗方法，为给患者提供最佳的治疗效益，下述的治疗方法选用原则是明智可行的：发作频繁的阵发性房颤要积极恢复并维持窦性心律，首选药物治疗；明确与肺静脉或上腔静脉肌袖相关的房颤可以进行电隔离消融治疗，但要严格掌握适应证。偶发的房颤不须长期治疗，发作不能自行终止时予以电复律或药物终止即可。病程不超过半年的持续房颤也应尽量恢复窦律并维持药物治疗，预防复发。对于病程超过半年的持续房颤，不足一年者仍可试行电复律或药物转复。永久性房颤、药物或电隔离未成功的阵发房颤采用控制心室率的方法，同时要进行抗凝治疗。与甲状腺功能亢进有关的房颤首先要纠正甲状腺功能。
治疗房颤，不能采取简单划一地选用恢复窦律或控制心室率的方法，要综合考虑房颤的持续时间、发作频度、相关疾病、患者的心理因素以及医生的经验，以最大限度地减少房颤对患者的危害为原则。
(任自文), 百拇医药
, 百拇医药
一、维持窦性心律
能够同时达到控制心室率、预防血栓栓塞和减轻症状这三项治疗目的的最好方法是将房颤转复并维持窦性心律或预防房颤的发作。没有房颤，当然也就不存在上述的危害性。这种方法适用于阵发性房颤和时间不超过半年的持续性房颤，超过半年而不满一年者也可试行转复。目前，转复和维持窦律或预防房颤复发有药物、起搏、心房除颤器、射频消融等几种方法。
射频消融的目的在于根治房颤。由于房颤的的触发机制和病理基础不止一种，因此消融的方法也不止一种，目前效果相对好一些的当属肺静脉或上腔静脉电隔离，这种消融方法适用于由起源于肺静脉或上腔静脉的房性早搏诱发的所谓局灶性房颤。目前这种方法比较可信的即刻成功率和复发率分别在70%和50%左右，肺静脉口狭窄和心包填塞等合并症虽然比以前有所下降，但后果严重。与消融治疗室上性心动过速和心房扑动相比，肺静脉电隔离仍然操作复杂，风险大，复发率高，对于这样一种不危及生命的心律失常，现在还不宜作为一种临床治疗措施而常规应用，只适合于在少数设备先进，有射频消融操作娴熟医生的单位作为探索性治疗。
, 百拇医药
埋藏式心房颤动转复器不能根治房颤，心律转复时会引起病人不适，而且是价格昂贵的有创性治疗，因此也不可能成为广泛应用的治疗措施。
心房起搏预防房颤有两种基本形式，一种是双心房起搏或多部位心房起搏，其理论基础是在有左右心房间传导阻滞或右心房内传导阻滞的情况下，冲动在心房间或心房内传导缓慢，有利于发生折返，引起房颤。双心房起搏或右心房内两个部位同时起搏可以消除房间阻滞或房内阻滞，冲动在心房内或心房间传导时间缩短，从而减少了折返的发生机会，达到预防房颤的目的。实际的临床效果如何还有待实事求是的研究结果证实。另外一种形式是在现有的双心腔起搏器基础上加设了预防房颤的工作程序。其工作原理是基于这样的两个临床现象，一个是心动过缓时容易发生房颤，另一个是房性早搏的较长代偿间歇与其前后的心动周期形成短-长-短的时间间期特点，容易诱发房颤。针对这两种基本现象，起搏器采取两个基本的起搏原则，一个原则是超速起搏心房，起搏器不断跟踪窦性心律并以稍快于窦性心率的频率起搏，从而避免窦性心动过缓和早搏的发生。另一个是针对房性早搏，早搏后起搏器以比基础起搏间期短的间期起搏，避免早搏后长间歇；或者在早搏比较频繁时起搏器提高起搏频率，抑制早搏的发生。现在已经有数个厂家多种型号的产品用于临床，虽然不同产品使用的具体程序不同，但它们所共同遵循都是上述两个最基本的原理。有研究表明这种起搏预防房颤的方法可以在一定程度上减少房颤的发作次数。我们为5例有阵发性房颤频繁发作的慢快综合征患者安置了具有预防房颤功能的起搏器，根据起搏器的存储资料和患者自觉症状改善程度的6个月随访结果表明，在不服用抗心律失常药的情况下开启全部预防程序，房颤的发作次数和持续时间都没有减少，患者自觉症状也无改善，而关闭这些预防房颤的起搏程序、服用抗心律失常药两周后，5例患者全部维持窦性心律无房颤发作。由于观察例数有限，尚不能下结论认为这种起搏器预防房颤无效，但有一点可以肯定地指出：目前对于没有心动过缓安置起搏器指征的患者，单纯因为阵发性房颤不应该选用永久起搏的治疗方法。
, 百拇医药
药物治疗目前仍然是转复房颤和维持窦性心律的最常用方法，与其它方法相比也是疗效最肯定的。常用药物为I 类和III类抗心律失常药，根据我国的药源实际情况，临床中能够使用的主要是胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮和莫雷西嗪，椐我们自己的经验，这些药物维持窦律的成功率分别在90%、60%、30%、30%左右。因毒副作用而需停药的比率以胺碘酮为最高，约占20%，其中最常见的是甲状腺功能异常，停药后可以恢复正常，极少数需要调整甲状腺功能的药物治疗。胺碘酮的肺毒性发生率不高但相对严重，需要特别警惕。至少每半年检查一次甲状腺功能和胸片，有利于早期发现甲状腺功能异常和肺间质病变和及时停药。索他洛尔的疗效不如胺碘酮，但优于普罗帕酮和莫雷西嗪，用药过程中需要监测QT间期，超过0.50秒时停药，以免发生尖端扭转性室速。
二、控制心室率
适用于永久性房颤的长期治疗和房颤伴快速心室率的紧急处理。常用洋地黄、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂三类药物，需要紧急减慢心率时使用静脉制剂。
, 百拇医药
静脉注射西地兰、地尔硫卓可以控制多数患者的心室率，效果欠佳者可以使用胺碘酮或美托洛尔。慢性房颤控制心室率最好同时使用地高辛和β受体阻滞剂，地高辛主要控制安静状况下心室率，β受体阻滞剂可以有效地减慢运动时心室率，单用一种药常常不能达到理想的控制效果。在一部分患者中，心室率快慢变化较大，大部分时间里心率较快，但有时却出现较长的RR间期，可长达数秒，甚至频繁出现，这时需要安置起搏器，以保证用药的安全。
三、抗凝治疗
适用于永久性房颤的长期治疗和持续时间超过48小时的房颤的复律前准备以及复律后4周维持用药。常用药物为华法令，该药疗效肯定，要求INR(International Normal Rate)控制在2.0-3.0之间。有出血倾向患者忌用华法令，没有条件检查INR或高龄患者也要慎用。由于各种原因不能使用华法令的患者可以使用阿斯匹林，但疗效不肯定，常用剂量300-325mg/日。
四、比较恢复窦性心律与控制心室率两种治疗方法的大规模临床试验(AFFIRM)
, 百拇医药
入选标准：年龄≥60岁，在入选前两周内发生过持续时间≥6小时的心房颤动。总死亡率为主要终点。4060例患者随机分为恢复窦性心律和控制心室率两组进行治疗。两组患者均至少有一种发生脑卒中的危险因素并接受抗凝治疗。两组患者临床特征无区别。心室率控制组用药：地高辛、β阻滞剂或钙通道阻滞剂。恢复窦律组用药：胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮或普罗卡因酰胺等药。治疗过程中，允许换药。平均随访3.5年，在第5年的随访中，恢复窦律组有60%的患者仍然维持窦性心律，控制心室率组70-80%的患者达到心率控制标准。结果表明两组间各种原因的总死亡率、死因构成、卒中、出血和心脏骤停等方面都没有显著性差异。
五、房颤治疗方法的选择
尽管AFFIRM的结果表明治疗房颤采用控制心室率的方法在总死亡率、死因构成、卒中、出血和心脏骤停等方面与恢复并维持窦律都没有显著性差异，但这并不说明房颤不需要心律转复。首先AFFIRM研究是在60岁以上的房颤患者中进行的，并不能代表房颤患者整体；其次，总死亡率固然是评价不同疗法的重要指标，但同样的死亡率不代表同样的生活质量，整齐的窦性心率肯定会使患者感觉更舒适。控制心室率的依然是房颤"患者"，而恢复窦律者却是在药物或其它方法的作用下恢复"正常的人"，患者的心理感受不一样。另外，控制心室率的患者需要终生服用抗凝药，而恢复窦律的患者心律转复四周后不需要继续使用抗凝药，因此避免了化验抗凝指标的麻烦和发生出血合并症的危险。
, 百拇医药
鉴于房颤对患者的危害和目前存在多种可以选择的治疗方法，为给患者提供最佳的治疗效益，下述的治疗方法选用原则是明智可行的：发作频繁的阵发性房颤要积极恢复并维持窦性心律，首选药物治疗；明确与肺静脉或上腔静脉肌袖相关的房颤可以进行电隔离消融治疗，但要严格掌握适应证。偶发的房颤不须长期治疗，发作不能自行终止时予以电复律或药物终止即可。病程不超过半年的持续房颤也应尽量恢复窦律并维持药物治疗，预防复发。对于病程超过半年的持续房颤，不足一年者仍可试行电复律或药物转复。永久性房颤、药物或电隔离未成功的阵发房颤采用控制心室率的方法，同时要进行抗凝治疗。与甲状腺功能亢进有关的房颤首先要纠正甲状腺功能。
治疗房颤，不能采取简单划一地选用恢复窦律或控制心室率的方法，要综合考虑房颤的持续时间、发作频度、相关疾病、患者的心理因素以及医生的经验，以最大限度地减少房颤对患者的危害为原则。
(任自文), 百拇医药