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万学清 常华远 尹燕
摘要：晚期癌症病人难以忍受的剧烈疼痛，是临床医学亟待解决的社会问题。作者近年收治了8例晚期癌症疼痛病人，这些癌症病人都是因失去手术时机或手术后癌细胞广泛转移正在接受放化疗治疗。根据病人疼痛最剧烈的部位选择穿刺点行硬膜外穿刺置管，用吗啡2mg，0.75%面吡卡因4ml，1/200000肾上腺素加生理盐水稀释至10ml注入硬膜外腔，无菌保护硬膜外导管。以后每12～48小时按上述量加药。镇痛效果满意，镇痛时间平均可达12～48小时，治疗时间最长72天，最短5天，未发生一例意外，深受病人欢迎。本文从病例及穿刺点选择，药物配方，给药方法，无菌保护导管等方面详尽说明，该法在临床应用上是安全的，可靠的，值得借鉴和推广。
关键词：硬膜外 镇痛 晚期癌症
[中图分类号]R614.4+2；R730.6 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(1999)02-0221-01
Apidural Analgesia in Treatment of Pain of the Late Stage of Cancer
WAN Xue-qing，CHANH Hua-yuan，YIN Yan
晚期癌症病人难以忍受的剧烈疼痛，是临术医学亟待解决的社会问题。近年来硬膜外镇痛用于晚期癌症病人的疼痛治疗日益广泛，具体方法也多种多样，现就收治的8例晚期癌症病人疼痛治疗体会报告如下：
1 临床资料
1.1 病例选择：本组病例8例，其中男：3例，女：5例，年龄最大为68岁，最小47岁，平均57岁。
1.2 诊断及病人一般情况：8例中诊断为晚期肺癌脊柱及骨盆转移2例，晚期胰腺癌肝及盆腔转移2例，乳腺癌术后胸壁及肺浸润转移1例，肾癌术后脊柱及骨盆转移1例，膀胱癌术后盆腔浸润转移1例。晚期肝门胆管癌伴梗阻性黄疸一例。
为控制癌细胞的生长和进一步扩散，8例病人均正在采取放疗、化疗、中医中药等综合治疗措施。并有不同程度的恶病质表现，但心肺重要脏器功能尚能代偿。
1.3 病人疼痛的临床表现：1例肝门管癌及2例胰腺癌肝转移的病人主要表现在整个肝区及上腹部剧烈胀痛。2例肺癌脊柱、骨盆转移的主要表现在胸背、骨盆及双下肢剧烈刺痛。1例乳腺癌术后胸壁及肺转移的病人主要表现为胸痛并放射至上肢痛，1例肾癌术后及1例膀胱癌术后复发转移的病人主要表现在腰骶部、会阴部放射性疼痛。这些病人因剧烈的疼痛引起周身不适，展转不安，或彻夜不眠，或不思饮食，一般口服和肌注止痛药到后期常常无济于事，使病情始终处于恶性循环之中，防碍着抗癌措施的正常实施，病人、家属及有关医生迫切要求我们提供更为有效的止痛措施。
2 治疗方法及效果
2.1 方法
2.1.1 硬膜外穿刺置管：当确定病人有必要采取硬膜外镇痛治疗措施后，根据疼痛最明显的部位确定穿刺点选择的位置，经严格无菌消毒后行硬膜外穿刺，当准确判定穿刺成功后，置入较长的弹性较好的硬膜外导管通畅后固定导管并密封穿刺点。
2.1.2 给药方法：抽盐酸吗啡2mg+0.75%布吡卡因4ml+1/200000肾上腺素4～6滴加生理盐水稀释至10ml配成混合液。
首次给药时先经硬膜外导管加入上述混合液3ml作为试探量，观察5～10分钟无异常反应后再加入余下的7ml，再观察20～30分钟，待病人出现明显的麻醉镇痛效果，呼吸循环稳定，无其他异常反应后，用火烧灭菌法密封处理导管体外端(接针头)处。以后视病人镇痛的时间规律和效果，按照首次方法每间隔12～48小时(平均24小时)加药一次(10ml药液一次加入)，加药前先剪去密封端导管一小段，加药后再按首次方法密封导管末端。
2.2 效果
8例病人镇痛效果均为满意，满意率达95%以上。加药前病人疼痛、呻吟不安，当麻醉镇痛起作用时，病人便觉疼痛减轻，加药30分钟后全部无疼痛不适的感觉，且睡眠好，食欲增加。每一次加药病人镇痛有效时间平均为24小时左右，最短为12小时，最长可达48小时以上。因镇痛效果确切，深受病人欢迎。但在病人与病人之间，同一病人的不同时间，对镇痛的反应和作用时间也存在明显差异，1例肺癌脊柱、骨盆转移的病人镇痛时间最短为12小时，最长为24小时；1例胰腺癌肝转移的病人镇痛时间最短为24小时，最长可达48小时。个别时候因上下两次加药衔接不及时，病人也出现短时间的疼痛。另外，有2例各出现1次尿潴留，1例出现过1次轻度的呼吸抑制。
8例病人疼痛治疗疗程最长者72天，最短7天，平均为22天。5例在完成放化疗疗程后出院，3例在住院治疗过程中最终因全身衰竭而死亡 。
3 讨论
晚期癌症病人，往往因癌细胞的扩散和广泛的转移，造成全身难以忍受的疼痛和慢性衰竭，两者常常造成恶性循环加速病人的死亡〔1〕。很多晚期癌症病人对死亡已经能够正视，但可怕的是剧烈疼痛和折磨。如何解除病人的痛苦，延缓病人生命，体现人道主义这一问题引起了国际社会和医学界的重视。近年来有关硬膜外镇痛用于晚期癌症病人的疼痛治疗文献报道不少、加药方法也各异，根据我们的临术经验就有关问题讨论如下：
3.1 关于硬膜外镇痛用于晚期癌病人的指针和穿刺点的选择，硬膜外镇痛本身虽不能控制和抵抗癌细胞的扩散，但确能起到减轻病人痛苦、稳定病人情绪，从而改善病人的营养和组织器官的血供，有利于配合抗癌治疗，延缓病人生命的作用〔2〕，因而临床应用日益广泛。凡是病人有疼痛难忍的主观感觉，一般口服和肌注止痛药效果不佳，病人本人及家属要求或愿接受此方法镇痛，且病人心肺等重要器官功能尚能代偿者，均可采用硬膜外镇痛治疗。治疗前应先向病人家属交待治疗目的、方法及注意事项。
硬膜外穿刺点的选择，有报道认为以选择下胸段或腰段为佳，理由是阻滞位置越低，对呼吸循环干扰越小，只要药物进入硬膜外腔均会有效〔3〕。我们认为，根据疼痛最明显部位确定穿刺点的位置比较合适，因为药物可以直接作用于支配疼痛区域的脊神经根，效果可靠，而且硬膜外镇痛用药剂量和浓度都比手术麻醉用药量少，浓度小，对呼吸和循环干扰一般不会太大。
3.2 关于配药和加药的方法，我们的药物配方成分主要是吗啡和布吡卡因。吗啡硬膜外应用的镇痛效果比肌注明显强而持久，因它可直接作用于脊髓神经阿片受体〔4〕。吗啡注入硬膜外腔对呼吸的抑制作用比肌注明显，经我们观察2mg吗啡一般不致引起呼吸抑制。如果吗啡用量增大，呼吸抑制的可能性也相应增大，如用量减少，镇痛效果也相应减弱。布吡卡因是目前最长效的局麻药(平均5～7小时)，与吗啡合用，产生N阻滞镇痛作用更佳，加入肾上腺素更使药效延长，并可预防因交感阻滞而引起的血压下降。加用生理盐水稀释后，4ml0.75%的布吡卡因浓度降低为0.3%，不仅使药物在硬膜外腔扩散范围增大，也可减轻对呼吸的影响。
加药间隔时间应视一次用药后镇痛时间而定，通过几次观察，大致可以摸索出时间规律。本组病例治疗观察表明按上述镇痛药物配方一次用药，镇痛最短时间为12小时，最长可达48小时，这可能与病人对药物耐受性的个体差异有关。虽然病人与病人之间，同一病人的不同时间镇痛时效差异较大，但远比肌注或口服止痛药效果好，镇痛时间长，只要每次按规律时间间隔加药，并注意病人个体差异，绝大多数病人都会达到满意的治疗效果。
3.3 关于预防感染的问题：晚期癌症病人的硬膜外镇痛，疗程一般较长，一旦着手治疗，就应坚持到底，因而留管时间也较长。但留管时间越长，感染机会也越大，主要是穿刺点感染和硬膜外腔感染。所以穿刺时一定注意无菌操作，穿刺点应消毒密封，定期检查。如有感染征象，可用抗菌素软膏涂抹穿刺点皮肤。对导管体外端，每次加药后均用火烧灭菌法密封处理，这样可减少细菌经导管口感染硬膜外腔的机会。导管留置时间一般不超过两周，两周以后宜重新穿刺置管，如发现硬膜外腔有感染的征象，应立即拔除导管，进行抗感染治疗处理，感染控制后再行硬膜外镇痛治疗。我们治疗的8例病人，只有1例病人发生过穿刺点感染，经用抗菌素涂抹后很快好转。
3.4 关于并发症的防治〔5〕：硬膜外镇痛治疗，仍可能发生与硬膜外麻醉相似的并发症，所以首次加药试探剂量很重要，万一发生不良反应，处理还来得及。我们体会，最易发生的并发症首先是尿潴留，我们治疗观察的8例中，就有两例各发生过1次尿潴留，经导尿才排出小便。其次是呼吸抑制，在我们的治疗观察过程中，有1例发生过1次轻度呼吸抑制，注药30分钟后病人觉胸闷，轻度呼吸困难，给氧吸入10分钟后才好转。这些现象的出现可能与吗啡的副作用有关。所以，注药后(特别是首次注药后)，要严密观察病人的生命体征20～30分钟，注意用药量、浓度和速度，并有一定的急救措施准备，方可保证硬膜外镇痛安全有效地进行。
作者单位：华西医科大学附属第一医院麻醉科(成都 610041)
4 参考文献
1 严相默，主编：临床疼痛学。第1版，延边，延边人民出版社，1988，13～23，135～142。
2 韦绪性，主编：中西医临床疼痛学。第1版，北京，中国中医药出版社1996，62～64。
3 Lipton S：The Control of Chronic Pain.Edward Arnold.London，1979.
4 王志增：慢性疼痛的治疗。刘俊杰、赵俊主编：现代麻醉学。第1版，北京人民卫生出版社，1987，940～949。
5 付建峰、倪家骧：椎管内神经阻滞。李仲廉主编：临床疼痛治疗学。第1版，天津，天津科学技术出版社，1994，196～204。
(收稿日期：1998-09-10)
华西医学
WEST CHINA MEDICAL JOURNAL
1999年 第14卷 第2期 Vol.14 No.2 1999
摘要：晚期癌症病人难以忍受的剧烈疼痛，是临床医学亟待解决的社会问题。作者近年收治了8例晚期癌症疼痛病人，这些癌症病人都是因失去手术时机或手术后癌细胞广泛转移正在接受放化疗治疗。根据病人疼痛最剧烈的部位选择穿刺点行硬膜外穿刺置管，用吗啡2mg，0.75%面吡卡因4ml，1/200000肾上腺素加生理盐水稀释至10ml注入硬膜外腔，无菌保护硬膜外导管。以后每12～48小时按上述量加药。镇痛效果满意，镇痛时间平均可达12～48小时，治疗时间最长72天，最短5天，未发生一例意外，深受病人欢迎。本文从病例及穿刺点选择，药物配方，给药方法，无菌保护导管等方面详尽说明，该法在临床应用上是安全的，可靠的，值得借鉴和推广。
关键词：硬膜外 镇痛 晚期癌症
[中图分类号]R614.4+2；R730.6 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(1999)02-0221-01
Apidural Analgesia in Treatment of Pain of the Late Stage of Cancer
WAN Xue-qing，CHANH Hua-yuan，YIN Yan
晚期癌症病人难以忍受的剧烈疼痛，是临术医学亟待解决的社会问题。近年来硬膜外镇痛用于晚期癌症病人的疼痛治疗日益广泛，具体方法也多种多样，现就收治的8例晚期癌症病人疼痛治疗体会报告如下：
1 临床资料
1.1 病例选择：本组病例8例，其中男：3例，女：5例，年龄最大为68岁，最小47岁，平均57岁。
1.2 诊断及病人一般情况：8例中诊断为晚期肺癌脊柱及骨盆转移2例，晚期胰腺癌肝及盆腔转移2例，乳腺癌术后胸壁及肺浸润转移1例，肾癌术后脊柱及骨盆转移1例，膀胱癌术后盆腔浸润转移1例。晚期肝门胆管癌伴梗阻性黄疸一例。
为控制癌细胞的生长和进一步扩散，8例病人均正在采取放疗、化疗、中医中药等综合治疗措施。并有不同程度的恶病质表现，但心肺重要脏器功能尚能代偿。
1.3 病人疼痛的临床表现：1例肝门管癌及2例胰腺癌肝转移的病人主要表现在整个肝区及上腹部剧烈胀痛。2例肺癌脊柱、骨盆转移的主要表现在胸背、骨盆及双下肢剧烈刺痛。1例乳腺癌术后胸壁及肺转移的病人主要表现为胸痛并放射至上肢痛，1例肾癌术后及1例膀胱癌术后复发转移的病人主要表现在腰骶部、会阴部放射性疼痛。这些病人因剧烈的疼痛引起周身不适，展转不安，或彻夜不眠，或不思饮食，一般口服和肌注止痛药到后期常常无济于事，使病情始终处于恶性循环之中，防碍着抗癌措施的正常实施，病人、家属及有关医生迫切要求我们提供更为有效的止痛措施。
2 治疗方法及效果
2.1 方法
2.1.1 硬膜外穿刺置管：当确定病人有必要采取硬膜外镇痛治疗措施后，根据疼痛最明显的部位确定穿刺点选择的位置，经严格无菌消毒后行硬膜外穿刺，当准确判定穿刺成功后，置入较长的弹性较好的硬膜外导管通畅后固定导管并密封穿刺点。
2.1.2 给药方法：抽盐酸吗啡2mg+0.75%布吡卡因4ml+1/200000肾上腺素4～6滴加生理盐水稀释至10ml配成混合液。
首次给药时先经硬膜外导管加入上述混合液3ml作为试探量，观察5～10分钟无异常反应后再加入余下的7ml，再观察20～30分钟，待病人出现明显的麻醉镇痛效果，呼吸循环稳定，无其他异常反应后，用火烧灭菌法密封处理导管体外端(接针头)处。以后视病人镇痛的时间规律和效果，按照首次方法每间隔12～48小时(平均24小时)加药一次(10ml药液一次加入)，加药前先剪去密封端导管一小段，加药后再按首次方法密封导管末端。
2.2 效果
8例病人镇痛效果均为满意，满意率达95%以上。加药前病人疼痛、呻吟不安，当麻醉镇痛起作用时，病人便觉疼痛减轻，加药30分钟后全部无疼痛不适的感觉，且睡眠好，食欲增加。每一次加药病人镇痛有效时间平均为24小时左右，最短为12小时，最长可达48小时以上。因镇痛效果确切，深受病人欢迎。但在病人与病人之间，同一病人的不同时间，对镇痛的反应和作用时间也存在明显差异，1例肺癌脊柱、骨盆转移的病人镇痛时间最短为12小时，最长为24小时；1例胰腺癌肝转移的病人镇痛时间最短为24小时，最长可达48小时。个别时候因上下两次加药衔接不及时，病人也出现短时间的疼痛。另外，有2例各出现1次尿潴留，1例出现过1次轻度的呼吸抑制。
8例病人疼痛治疗疗程最长者72天，最短7天，平均为22天。5例在完成放化疗疗程后出院，3例在住院治疗过程中最终因全身衰竭而死亡 。
3 讨论
晚期癌症病人，往往因癌细胞的扩散和广泛的转移，造成全身难以忍受的疼痛和慢性衰竭，两者常常造成恶性循环加速病人的死亡〔1〕。很多晚期癌症病人对死亡已经能够正视，但可怕的是剧烈疼痛和折磨。如何解除病人的痛苦，延缓病人生命，体现人道主义这一问题引起了国际社会和医学界的重视。近年来有关硬膜外镇痛用于晚期癌症病人的疼痛治疗文献报道不少、加药方法也各异，根据我们的临术经验就有关问题讨论如下：
3.1 关于硬膜外镇痛用于晚期癌病人的指针和穿刺点的选择，硬膜外镇痛本身虽不能控制和抵抗癌细胞的扩散，但确能起到减轻病人痛苦、稳定病人情绪，从而改善病人的营养和组织器官的血供，有利于配合抗癌治疗，延缓病人生命的作用〔2〕，因而临床应用日益广泛。凡是病人有疼痛难忍的主观感觉，一般口服和肌注止痛药效果不佳，病人本人及家属要求或愿接受此方法镇痛，且病人心肺等重要器官功能尚能代偿者，均可采用硬膜外镇痛治疗。治疗前应先向病人家属交待治疗目的、方法及注意事项。
硬膜外穿刺点的选择，有报道认为以选择下胸段或腰段为佳，理由是阻滞位置越低，对呼吸循环干扰越小，只要药物进入硬膜外腔均会有效〔3〕。我们认为，根据疼痛最明显部位确定穿刺点的位置比较合适，因为药物可以直接作用于支配疼痛区域的脊神经根，效果可靠，而且硬膜外镇痛用药剂量和浓度都比手术麻醉用药量少，浓度小，对呼吸和循环干扰一般不会太大。
3.2 关于配药和加药的方法，我们的药物配方成分主要是吗啡和布吡卡因。吗啡硬膜外应用的镇痛效果比肌注明显强而持久，因它可直接作用于脊髓神经阿片受体〔4〕。吗啡注入硬膜外腔对呼吸的抑制作用比肌注明显，经我们观察2mg吗啡一般不致引起呼吸抑制。如果吗啡用量增大，呼吸抑制的可能性也相应增大，如用量减少，镇痛效果也相应减弱。布吡卡因是目前最长效的局麻药(平均5～7小时)，与吗啡合用，产生N阻滞镇痛作用更佳，加入肾上腺素更使药效延长，并可预防因交感阻滞而引起的血压下降。加用生理盐水稀释后，4ml0.75%的布吡卡因浓度降低为0.3%，不仅使药物在硬膜外腔扩散范围增大，也可减轻对呼吸的影响。
加药间隔时间应视一次用药后镇痛时间而定，通过几次观察，大致可以摸索出时间规律。本组病例治疗观察表明按上述镇痛药物配方一次用药，镇痛最短时间为12小时，最长可达48小时，这可能与病人对药物耐受性的个体差异有关。虽然病人与病人之间，同一病人的不同时间镇痛时效差异较大，但远比肌注或口服止痛药效果好，镇痛时间长，只要每次按规律时间间隔加药，并注意病人个体差异，绝大多数病人都会达到满意的治疗效果。
3.3 关于预防感染的问题：晚期癌症病人的硬膜外镇痛，疗程一般较长，一旦着手治疗，就应坚持到底，因而留管时间也较长。但留管时间越长，感染机会也越大，主要是穿刺点感染和硬膜外腔感染。所以穿刺时一定注意无菌操作，穿刺点应消毒密封，定期检查。如有感染征象，可用抗菌素软膏涂抹穿刺点皮肤。对导管体外端，每次加药后均用火烧灭菌法密封处理，这样可减少细菌经导管口感染硬膜外腔的机会。导管留置时间一般不超过两周，两周以后宜重新穿刺置管，如发现硬膜外腔有感染的征象，应立即拔除导管，进行抗感染治疗处理，感染控制后再行硬膜外镇痛治疗。我们治疗的8例病人，只有1例病人发生过穿刺点感染，经用抗菌素涂抹后很快好转。
3.4 关于并发症的防治〔5〕：硬膜外镇痛治疗，仍可能发生与硬膜外麻醉相似的并发症，所以首次加药试探剂量很重要，万一发生不良反应，处理还来得及。我们体会，最易发生的并发症首先是尿潴留，我们治疗观察的8例中，就有两例各发生过1次尿潴留，经导尿才排出小便。其次是呼吸抑制，在我们的治疗观察过程中，有1例发生过1次轻度呼吸抑制，注药30分钟后病人觉胸闷，轻度呼吸困难，给氧吸入10分钟后才好转。这些现象的出现可能与吗啡的副作用有关。所以，注药后(特别是首次注药后)，要严密观察病人的生命体征20～30分钟，注意用药量、浓度和速度，并有一定的急救措施准备，方可保证硬膜外镇痛安全有效地进行。
作者单位：华西医科大学附属第一医院麻醉科(成都 610041)
4 参考文献
1 严相默，主编：临床疼痛学。第1版，延边，延边人民出版社，1988，13～23，135～142。
2 韦绪性，主编：中西医临床疼痛学。第1版，北京，中国中医药出版社1996，62～64。
3 Lipton S：The Control of Chronic Pain.Edward Arnold.London，1979.
4 王志增：慢性疼痛的治疗。刘俊杰、赵俊主编：现代麻醉学。第1版，北京人民卫生出版社，1987，940～949。
5 付建峰、倪家骧：椎管内神经阻滞。李仲廉主编：临床疼痛治疗学。第1版，天津，天津科学技术出版社，1994，196～204。
(收稿日期：1998-09-10)
华西医学
WEST CHINA MEDICAL JOURNAL
1999年 第14卷 第2期 Vol.14 No.2 1999