2003年欧洲高血压协会—欧洲心脏病学协会动脉高血压治疗指南(二)
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收缩压、舒张压和脉压是预测因子
脑血管和冠心病的预测因子多年来更多强调的是舒张压，而不是收缩压。这种倾向也反映在关于高血压治疗的大型随机对照试验的设计上，90年代以前几乎普遍采用舒张压作为入选标准的阈值。这些试验通常规定不入选单纯收缩期高血压的患者。但是对90年代前后数据的大量搜集整理后，发现收缩压和舒张压都与卒中和冠脉事件的危险性呈独立的连续等级相关。
在欧洲国家，收缩压对卒中相对危险性的影响比其对冠脉事件相对危险性影响更大，反映了收缩压与卒中有更密切的病因学关系。但和血压有关的死亡人数冠脉事件大于卒中，提示欧洲的大多数国家心脏病的发病率较高。虽然，最近的随机对照试验发现，老年人群卒中的相对发生率正在升高。
欧洲(同样也见于非欧洲)人群收缩压的升高持续整个成年时期，而舒张压的峰值男性和女性分别为60岁和70岁，此后逐渐下降，因此收缩压和舒张压升高与心血管危险性之间简单的直接关系被混淆了。这些现象反映了导致“高血压”和心血管疾病的某些病理过程。
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至少在老年人群中，这些观察有助于解释为什么脉压(收缩压减舒张压)增大在一些观察性的研究中显示是比收缩压或舒张压更好的预测心血管不良后果的指标，并可确认高危的收缩期高血压患者。这些研究报道在收缩压水平不变的情况下，舒张压与心血管危险性呈负相关。但是一个最大的汇总分析却显示收缩压和舒张压都是卒中的冠脉死亡的独立预测指标，优于脉压。该汇总分析共包含了61个研究(70%在欧洲)，约1百万患者的观察资料。但是该汇总分析还发现55岁以后脉压对心血管疾病的影响加大。
在实践中，如果我们有支持治疗单纯收缩期和舒张期高血压的随机对照试验，那么我们就应该继续根据收缩压和舒张压制定治疗阈值。当单独以收缩压为中心是否足够及有争议之时，同时根据收缩压和舒张压确定血压控制水平和总的危险性，就成了一个简单而实用的方法(见表1和2)。
高血压的分类
血压水平和心血管危险性之间呈连续性相关，高血压的任何数值定义和分类都是人为的。30多年前由Rose[17]提出的分类(“高血压应定义为在某一血压水平以上检查和治疗的好处才大于害外”)也指出任何一种数值定义都是灵活的，是根据危险性证据和药物有效性以及药物的耐受性制定的。
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因此应该用血压水平，而不用“高血压”这个术语来分类。但是这种作法可能会导致人们认识混乱，分散人们对升高血压机制研究的注意力，放松对血压的严格控制。因此，尽管我们认为高血压的真正阈值是灵活的，应根据每个患者总的心血管危险因素决定其高低，但在表1中仍保留了1999年WHO/ISH的分类方法。须指出的是表1中正常高限血压的定义对高危患者可能已属“升高”(即高血压)，仅适用于低危患者。因此未保留1999年WHO/ISH指南中的“临界”高血压这一亚组。
总的心血管危险性
长期以来心血管危险因素如血压、血胆固醇和血糖的治疗干预阈值是根据单个危险因素的阈值制定的。由于多种危险因素常呈聚集现象，同时每个危险因素与总的心血管危险性呈等级相关，所以现代治疗方法将依据估算的相对短时间内(如5—或10—年)的冠状动脉、或心血管危险性(冠脉与中风)，决定治疗阈值，至少降胆固醇和降血压是如此。
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表1 血压水平的定义和分类(mmHg)
分类
收缩压
舒张压
理想
<120
<80
正常
120—129
80—84
正常高限
130—139
85—89
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1级高血压
140—159
90—99
2级高血压
160—179
100—109
3级高血压
≥180
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
<90
注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，采用较高的级别。若舒张压<90，单纯收缩期高血压也可根据收缩压的值进行分级(1、2、3级)。
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综合分析和计算机数据处理已用于评估短期危险性。大多数危险评估系统是根据Framingham的资料建立的。尽管这个数据库适用于某些欧洲人群，但是因为冠脉和卒中事件的发病率有较大差别，所以危险因素的评估仍需要在其他人群中重新校正。对不同欧洲人群或高血压患者的直接评估资料正被逐渐采用，最近评分系统已经给出图表，可分别预测10年内北欧高危国家和南欧低危国家致死性心血管死亡的危险性。依据短期绝对危险性制定的干预阈值，其主要缺点是：有一个或一个以上主要危险因素的年轻人(尤其是女性)，尽管跟同龄人相比是高危患者，但未必能到达治疗阈值。相反，大多数老年男性(如>70岁)尽管跟其同龄人相比危险性几乎不增加，但却经常能达到治疗阈值。结果是大部分医疗资源集中在即使干预其潜在寿命也相对有限的老年患者，而相对高危的年轻患者没有得到治疗，使年轻人较长的预期寿命由于缺乏干预而明显缩短。弥补这种对年轻高危患者潜在寿命的不重视的一个简单的方法就是根据以60岁患者为标准估算的相对危险性决定干预阈值。也就是说，应根据60岁以下患者的相对危险性和60岁以上患者的绝对危险性决定干预阈值。
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在此基础上，根据总的心血管危险性分层进行分类见表2。这个分类源自1999年WHO/ISH指南中的方案，但增加了对“正常”或“正常高限”亚组的分类。低危、中危、高危和极高危的定义为(1)根据Framingham标准未来10年心血管疾病的绝对危险性分别为<15%、15—20%、20—30%和>30%，或(2)根据SCORE图表致死性心血管疾病的绝对危险性分别为<4%、4—5%、5—8%和>8%。这些概念也可用于判断相对危险性的大小，医生可随意选用一种或另一种，而不可能低估治疗益处的绝对阈值的限制。尽管保留高危和极高危的分的分类对治疗决策没有明显影响，但有利于二级预防(伴有相关临床情况的患者)。
表2 和预后相关的危险分层
血 压(mmHg)
其它危险因素和病史
正常SBP120—129或DBP80—84
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正常高值SBP130—139或DBP85—89
1级SBP140—159或DBP90—99
2级SBP160—179或DBP100—109
3级SBP≥180或DBP≤110
无其他危险因素
平均危险
平均危险
低危
中危
高危
1—2个危险因素
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低危
低危
中危
中危
极高危
≥3个危险因素或TOD或糖尿病
中危
高危
高危
高危
极高危
ACC
高危
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极高危
构高危
极高危
极高危
ACC，相关临床情况；TOD，靶器官损害；SBP，收缩压；DBP，舒张压。
表3列出了用于危险分层的最常见的危险因素、靶器官损害、糖尿病和相关临床情况。该表格和1999年WHO/ISH指南中的相似表格有以下不同点：
1.肥胖被定义为“腹型肥胖”，以此引起对代谢综合征重要体征的关注。
2.将糖尿病单独列出，以强调糖尿病作为危险因素的重要性，糖尿病人的危险性至少是非糖尿病患者的两倍。
3.微量白蛋白尿是靶器官损害的征象，而蛋白尿是肾脏疾病的征象(相关的临床情况)。
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4.血清肌酐浓度轻度升高(107—133umol/l，1.2—1.5mg/dl)是靶器官损害的征象，而血清肌酐浓度>133umol/l(>1.5mg/dl)则属相关临床情况。
5.增加C反应蛋白为危险因素(或标志)，因为越来越多的证据表明C反应蛋白至少同低密度脂蛋白一样可很好的预测心血管事件的发生，另外，它还与代谢综合征有关。
6.在靶器官损害的征象中去掉了视网膜广泛或局部狭窄，因这种现象在50岁或50岁以上的人群中非常常见，但是视网膜出血、渗出和视乳头水肿仍作为相关临床情况。
委员会意识到使用直观表格而不是连续变量的方程式可能有局限性，同时也认识到心血管危险性评估并不是一种精确的科学。而且，在评估总体危险性时，靶器官损害的权重很大程度上决定于评估方法。有关这方面的问题将在诊断部分进一步讨论。
表3 影响预后的因素
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用于心血管疾病分层的危险因素
靶器官损害(TOD)
糖尿病
相关临床情况(ACC)
收缩压和舒张压水平
左心室肥厚(心电图：
空腹血糖
脑血管疾病
男性>55岁
Sokolow—Lyons>38mm；
7.0mmol/L
缺血性卒中
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女性>65岁
Cornell>244mm*ms；
(126mg/dL)
脑出血
吸烟
超声心动图：LVMI
餐后血糖>
短暂性缺血发作
脂质异常血症(总胆固醇>6.5mmol/L,>250mg/dL*；或LDL胆固醇>4.0mmol/L,>155mg/dL*；或HDL胆固醇M<1.0,W<1.2mmol/L,M<40,W<48mg/dL)
M>125，W>110g/m2
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动脉壁增厚的超声证据(颈动脉IMF≥0.9mm)或有动脉粥样硬化斑块
血清肌酐轻度升高(M115—133，W107—124umol/L；M1.3—1.5，W1.2—1.4mg/dL)
11.0mmol/L(198mg/dl)
心脏疾病：心肌梗死；心绞痛；冠状动脉重建；充血性心力衰竭
肾脏疾病：糖尿病肾病；肾功能损害(血肌酐)
早发心血管疾病家族史(M>55岁，W>65岁)
微量白蛋白尿(30—300mg/24h；白蛋白/肌酐比值M≥22，M>133，W>124umol.L；M>1.5，W>1.4mg/dl)；
腹型肥胖(腹转M≥102cm，W≥88cm)
W≥31mg/g；M≥2.5，W≥3.5mg/mmoL)
蛋白尿(>300mg/24h)周围血管疾病
C反应蛋白≥1mg/dl
严惩的视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿
M，男性；W，女性；LDL，低密度脂蛋白；LVMI，左室质量指数；IMT，内膜中层厚度。, http://www.100md.com
脑血管和冠心病的预测因子多年来更多强调的是舒张压，而不是收缩压。这种倾向也反映在关于高血压治疗的大型随机对照试验的设计上，90年代以前几乎普遍采用舒张压作为入选标准的阈值。这些试验通常规定不入选单纯收缩期高血压的患者。但是对90年代前后数据的大量搜集整理后，发现收缩压和舒张压都与卒中和冠脉事件的危险性呈独立的连续等级相关。
在欧洲国家，收缩压对卒中相对危险性的影响比其对冠脉事件相对危险性影响更大，反映了收缩压与卒中有更密切的病因学关系。但和血压有关的死亡人数冠脉事件大于卒中，提示欧洲的大多数国家心脏病的发病率较高。虽然，最近的随机对照试验发现，老年人群卒中的相对发生率正在升高。
欧洲(同样也见于非欧洲)人群收缩压的升高持续整个成年时期，而舒张压的峰值男性和女性分别为60岁和70岁，此后逐渐下降，因此收缩压和舒张压升高与心血管危险性之间简单的直接关系被混淆了。这些现象反映了导致“高血压”和心血管疾病的某些病理过程。
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至少在老年人群中，这些观察有助于解释为什么脉压(收缩压减舒张压)增大在一些观察性的研究中显示是比收缩压或舒张压更好的预测心血管不良后果的指标，并可确认高危的收缩期高血压患者。这些研究报道在收缩压水平不变的情况下，舒张压与心血管危险性呈负相关。但是一个最大的汇总分析却显示收缩压和舒张压都是卒中的冠脉死亡的独立预测指标，优于脉压。该汇总分析共包含了61个研究(70%在欧洲)，约1百万患者的观察资料。但是该汇总分析还发现55岁以后脉压对心血管疾病的影响加大。
在实践中，如果我们有支持治疗单纯收缩期和舒张期高血压的随机对照试验，那么我们就应该继续根据收缩压和舒张压制定治疗阈值。当单独以收缩压为中心是否足够及有争议之时，同时根据收缩压和舒张压确定血压控制水平和总的危险性，就成了一个简单而实用的方法(见表1和2)。
高血压的分类
血压水平和心血管危险性之间呈连续性相关，高血压的任何数值定义和分类都是人为的。30多年前由Rose[17]提出的分类(“高血压应定义为在某一血压水平以上检查和治疗的好处才大于害外”)也指出任何一种数值定义都是灵活的，是根据危险性证据和药物有效性以及药物的耐受性制定的。
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因此应该用血压水平，而不用“高血压”这个术语来分类。但是这种作法可能会导致人们认识混乱，分散人们对升高血压机制研究的注意力，放松对血压的严格控制。因此，尽管我们认为高血压的真正阈值是灵活的，应根据每个患者总的心血管危险因素决定其高低，但在表1中仍保留了1999年WHO/ISH的分类方法。须指出的是表1中正常高限血压的定义对高危患者可能已属“升高”(即高血压)，仅适用于低危患者。因此未保留1999年WHO/ISH指南中的“临界”高血压这一亚组。
总的心血管危险性
长期以来心血管危险因素如血压、血胆固醇和血糖的治疗干预阈值是根据单个危险因素的阈值制定的。由于多种危险因素常呈聚集现象，同时每个危险因素与总的心血管危险性呈等级相关，所以现代治疗方法将依据估算的相对短时间内(如5—或10—年)的冠状动脉、或心血管危险性(冠脉与中风)，决定治疗阈值，至少降胆固醇和降血压是如此。
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表1 血压水平的定义和分类(mmHg)
分类
收缩压
舒张压
理想
<120
<80
正常
120—129
80—84
正常高限
130—139
85—89
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1级高血压
140—159
90—99
2级高血压
160—179
100—109
3级高血压
≥180
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
<90
注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，采用较高的级别。若舒张压<90，单纯收缩期高血压也可根据收缩压的值进行分级(1、2、3级)。
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综合分析和计算机数据处理已用于评估短期危险性。大多数危险评估系统是根据Framingham的资料建立的。尽管这个数据库适用于某些欧洲人群，但是因为冠脉和卒中事件的发病率有较大差别，所以危险因素的评估仍需要在其他人群中重新校正。对不同欧洲人群或高血压患者的直接评估资料正被逐渐采用，最近评分系统已经给出图表，可分别预测10年内北欧高危国家和南欧低危国家致死性心血管死亡的危险性。依据短期绝对危险性制定的干预阈值，其主要缺点是：有一个或一个以上主要危险因素的年轻人(尤其是女性)，尽管跟同龄人相比是高危患者，但未必能到达治疗阈值。相反，大多数老年男性(如>70岁)尽管跟其同龄人相比危险性几乎不增加，但却经常能达到治疗阈值。结果是大部分医疗资源集中在即使干预其潜在寿命也相对有限的老年患者，而相对高危的年轻患者没有得到治疗，使年轻人较长的预期寿命由于缺乏干预而明显缩短。弥补这种对年轻高危患者潜在寿命的不重视的一个简单的方法就是根据以60岁患者为标准估算的相对危险性决定干预阈值。也就是说，应根据60岁以下患者的相对危险性和60岁以上患者的绝对危险性决定干预阈值。
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在此基础上，根据总的心血管危险性分层进行分类见表2。这个分类源自1999年WHO/ISH指南中的方案，但增加了对“正常”或“正常高限”亚组的分类。低危、中危、高危和极高危的定义为(1)根据Framingham标准未来10年心血管疾病的绝对危险性分别为<15%、15—20%、20—30%和>30%，或(2)根据SCORE图表致死性心血管疾病的绝对危险性分别为<4%、4—5%、5—8%和>8%。这些概念也可用于判断相对危险性的大小，医生可随意选用一种或另一种，而不可能低估治疗益处的绝对阈值的限制。尽管保留高危和极高危的分的分类对治疗决策没有明显影响，但有利于二级预防(伴有相关临床情况的患者)。
表2 和预后相关的危险分层
血 压(mmHg)
其它危险因素和病史
正常SBP120—129或DBP80—84
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正常高值SBP130—139或DBP85—89
1级SBP140—159或DBP90—99
2级SBP160—179或DBP100—109
3级SBP≥180或DBP≤110
无其他危险因素
平均危险
平均危险
低危
中危
高危
1—2个危险因素
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低危
低危
中危
中危
极高危
≥3个危险因素或TOD或糖尿病
中危
高危
高危
高危
极高危
ACC
高危
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极高危
构高危
极高危
极高危
ACC，相关临床情况；TOD，靶器官损害；SBP，收缩压；DBP，舒张压。
表3列出了用于危险分层的最常见的危险因素、靶器官损害、糖尿病和相关临床情况。该表格和1999年WHO/ISH指南中的相似表格有以下不同点：
1.肥胖被定义为“腹型肥胖”，以此引起对代谢综合征重要体征的关注。
2.将糖尿病单独列出，以强调糖尿病作为危险因素的重要性，糖尿病人的危险性至少是非糖尿病患者的两倍。
3.微量白蛋白尿是靶器官损害的征象，而蛋白尿是肾脏疾病的征象(相关的临床情况)。
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4.血清肌酐浓度轻度升高(107—133umol/l，1.2—1.5mg/dl)是靶器官损害的征象，而血清肌酐浓度>133umol/l(>1.5mg/dl)则属相关临床情况。
5.增加C反应蛋白为危险因素(或标志)，因为越来越多的证据表明C反应蛋白至少同低密度脂蛋白一样可很好的预测心血管事件的发生，另外，它还与代谢综合征有关。
6.在靶器官损害的征象中去掉了视网膜广泛或局部狭窄，因这种现象在50岁或50岁以上的人群中非常常见，但是视网膜出血、渗出和视乳头水肿仍作为相关临床情况。
委员会意识到使用直观表格而不是连续变量的方程式可能有局限性，同时也认识到心血管危险性评估并不是一种精确的科学。而且，在评估总体危险性时，靶器官损害的权重很大程度上决定于评估方法。有关这方面的问题将在诊断部分进一步讨论。
表3 影响预后的因素
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用于心血管疾病分层的危险因素
靶器官损害(TOD)
糖尿病
相关临床情况(ACC)
收缩压和舒张压水平
左心室肥厚(心电图：
空腹血糖
脑血管疾病
男性>55岁
Sokolow—Lyons>38mm；
7.0mmol/L
缺血性卒中
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女性>65岁
Cornell>244mm*ms；
(126mg/dL)
脑出血
吸烟
超声心动图：LVMI
餐后血糖>
短暂性缺血发作
脂质异常血症(总胆固醇>6.5mmol/L,>250mg/dL*；或LDL胆固醇>4.0mmol/L,>155mg/dL*；或HDL胆固醇M<1.0,W<1.2mmol/L,M<40,W<48mg/dL)
M>125，W>110g/m2
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动脉壁增厚的超声证据(颈动脉IMF≥0.9mm)或有动脉粥样硬化斑块
血清肌酐轻度升高(M115—133，W107—124umol/L；M1.3—1.5，W1.2—1.4mg/dL)
11.0mmol/L(198mg/dl)
心脏疾病：心肌梗死；心绞痛；冠状动脉重建；充血性心力衰竭
肾脏疾病：糖尿病肾病；肾功能损害(血肌酐)
早发心血管疾病家族史(M>55岁，W>65岁)
微量白蛋白尿(30—300mg/24h；白蛋白/肌酐比值M≥22，M>133，W>124umol.L；M>1.5，W>1.4mg/dl)；
腹型肥胖(腹转M≥102cm，W≥88cm)
W≥31mg/g；M≥2.5，W≥3.5mg/mmoL)
蛋白尿(>300mg/24h)周围血管疾病
C反应蛋白≥1mg/dl
严惩的视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿
M，男性；W，女性；LDL，低密度脂蛋白；LVMI，左室质量指数；IMT，内膜中层厚度。, http://www.100md.com