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急性冠脉综合征的诊断、鉴别诊断及其处理问答
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     1 什么叫急性冠脉综合征,如何分类?

    急性冠脉综合征是包括不稳定性心绞痛、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一组病症。

    为便于快速诊断和正确的治疗,建议根据病史、临床表现和心电图将急性综合征病人分为ST段抬高的和ST段不抬高的急性冠脉综合征。

    2 急性冠脉综合征处理的基本原则是什么?

    胸痛或者类似症状的病人,在分诊台由分诊护士交专科医生,询问病史,测量血压、脉搏和体检,心电图和血生化检查,目的是迅速筛选和甄别急性心肌梗死病人,避免将非冠心病病人误收入院,最重要的是避免漏诊,将高危病人放走。

    3 如何诊断和处理ST段抬高的急性冠脉综合征?

    诊断:缺血性胸痛≥30分钟,服硝酸甘油不缓解,心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联,ST段抬高≥0.1mV。
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    处理:应行直接PTCA;直接PTCA或PTCA加支架后,梗死相关动脉内有大量血栓,不能充分灌注者,有条件时,应给予血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,目前国内尚无上市药品。没有条件或者不能及时行PTCA者,应溶栓治疗。

    发生室颤者及时电复律;如病人发生泵衰竭,或心源性休克在主动脉内气囊反搏(IABP)保护下,行经皮冠状动脉干预。

    4 如何诊断和处理ST段不抬高的急性冠脉综合征?

    不稳定性心绞痛的诊断:初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛,可有心肌缺血的客观证据:①胸痛伴ST段压低≥0.05mV,或出现与胸痛相关的T波变化,或倒置T波伪改善;②既往患急性心肌梗死、行PTCA或冠状动脉旁路移植手术;③既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断;④TnT或者TnI增高。

    ST段不抬高的心肌梗死于不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍。
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    处理:收入冠心病监护室(CCU),进行危险分层,不溶栓,而应积极抗栓(抗凝、抗血小板),抗缺血(β阻滞剂、硝酸酯类)和调脂治疗的同时,准备冠状动脉造影,一周内行选择性PTCA或者行冠状动脉搭桥,高危病人应更早干预。

    5 如何对急性冠脉综合征进行鉴别诊断?

    (1) 情感或精神因素导致的胸部不适或胸痛:又称为心脏神经官能症,多见于中青年女性或更年期妇女。实际上,女性绝经期前,如无危险因素(如家族史、高血压、血脂紊乱和糖尿病)很少发生冠心病。

    这类病人可有ST段移位,或者T波变化,应做普洛萘尔(心得安)试验,多数服心得安后心电图变为正常。对ST段或T波发生改变的病人还应行运动负荷试验,甚至超声心动图、放射性同位素检查,仍不能肯定者作冠状动脉造影。

    应注意病人的年龄和性别因素,社会心理因素,和是否存在易患冠心病的危险因素。
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    (2) 其他疾病引起的心绞痛①肥厚梗阻性心肌病:由于左室流出道梗阻和心肌肥厚,可有心绞痛、晕厥或呼吸困难,多与活动有关,胸痛在服用硝酸甘油后法反而加重,查体可以闻胸骨左缘的收缩期杂音。②瓣膜病:主动脉狭窄也可有心绞痛,应行超声心动图检查。怀疑有冠状动脉疾病,应行冠状动脉造影检查。③其他疾病累及冠状动脉疾病:如冠状动脉畸形或先天发育异常、冠状动脉肌桥、风湿性疾病引起冠状动脉炎,冠状动脉夹层或急性主动脉夹层累及冠状动脉,冠状动脉栓塞、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞。④X综合征:X综合征多见于女性,为冠状动脉系统毛细血管功能不良引起,与冠状动脉内皮功能失调有关,临床表现为劳力型心绞痛,运动试验可以阳性,但冠状动脉造影无固定狭窄或冠状动脉痉挛,预后相对好。

    (3) 非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适①早搏:早搏可伴有胸部不适甚至疼痛,多出现在不活动时,活动后多消失或感觉不到。应确定早搏是良性性质,还是伴随心脏疾病,必要时行动态心电图、心脏运动负荷试验或超声心动图检查。②急性心包炎:尤其是在心包炎早期,可出现心前区和胸骨后疼痛,常与深呼吸、咳嗽或者体位改变有关,有时吞咽疼痛。早期可有心包摩擦音,且心包摩擦音和胸痛常在出现大量积液后消失。心电图的ST段和T波变化常位于除了aVR以外的所有导联,ST段抬高呈弓背向下,可伴有心包压塞的症状和体征,以及全身症状,超声心动图可以确诊。③心肌炎和扩张性心肌病 可出现胸闷、呼吸困难等症状。心电图可发现QRS综合波、ST段和T波的变化。应注意询问病史,仔细查体,观察心电图有无演变,系列心肌酶学检查和超声心动图等检查。④右室高压、肺动脉高压可因右室缺血引起心绞痛,常见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。⑤心脏高动力综合征和二尖瓣脱垂 为交感神经过度兴奋的表现,病人常诉心慌、心前区不适、疲乏、呼吸困难、焦虑和多汗等,β阻滞剂效果好。心电图可与冠心病混淆,运动试验也可呈假阳性,心得安可消除ST-T变化。二尖瓣脱垂也可伴交感神经兴奋和高动力状态,常常有神经衰弱的临床表现,心脏彩超可确诊。⑥急性主动脉夹层 主动脉夹层可出现剧烈的胸痛,也可累及冠状动脉,甚至出现心肌梗死。胸痛的一般部位较高,常呈撕裂样,开始就达到高峰,可广泛放射到背部、腹腰部和腿部。胸部可有异常搏动,可听到夹层导致的异常杂音,两侧上肢或者上下肢血压不匹配,一侧脉搏搏动减弱,下肢麻痹或偏瘫。累及主动脉根部可出现主动脉瓣关闭不全。应及时行X线胸片、超声心动图或者磁共振检查,考虑手术者应行主动脉造影。⑦急性肺栓塞 急性大面积肺栓塞可引起胸痛、呼吸困难、晕厥、休克等表现,病人可伴有冷汗、发绀或濒死感。但病人的查体、心电图和X线胸片常常有急性肺动脉高压或者急性右心功能不全的表现,如心电图出现肺性P波、右束支传导阻滞或者较特异的SIQIITIII等;X线胸片上腔静脉影增宽,右下肺动脉增宽或肺动脉段突出、中外肺野纹理减少。超声心动图可发现右室搏动脉减弱,室间隔左移,根据三尖瓣反流还可估计肺动脉压力。漂浮导管如中心静脉压力、肺动脉压力增高,同时肺动脉嵌压正常可资鉴别。必要时行肺动脉加冠状动脉造影检查。
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    (4) 胸部、肺部疾病 ①胸部外伤:应询问病史,有触痛,疼痛与咳嗽、深呼吸、姿势或者某些活动有关。②肋软骨炎和肋间神经痛:为刺痛或者灼痛,可与活动有关,有明确的压痛点,有时伴有神经官能症的表现,心电图无变化,心肌酶不高。其他胸壁痛可由肋间肌肉劳损、病毒感染引起,胸痛特点为锐痛,有触痛,咳嗽、深呼吸可使其加重。③胸部带状疱疹:在出现疱疹前可与心肌缺血性疼痛混淆。受累区域表现为皮肤过度敏感,有触痛,可有头痛、发热和全身不适等。④肺炎:心电图可出现类似心肌梗死或心肌缺血的表现,但不符合心肌梗死或心肌缺血的演变,有发热、咳嗽或者咳痰等症状,系列心肌酶学、X线胸片可鉴别。⑤自发性气胸:突然的胸痛和呼吸困难,胸痛在气胸的发生侧,胸部叩诊呈鼓音,X线胸片可确诊。⑥纵隔气肿:胸痛和纵隔捻发音是典型的表现,颈或胸上部可出现皮下气肿,X线胸片可以确诊。⑦胸出口综合征:胸出口综合征涉及从胸腔上缘出来或通过的神经和血管结构,为压迫所致。与骨或肌肉异常有关系,症状多在20~40岁出现,可与职业活动、不良的体位或者颈外伤等有关系,多数病人表现为上肢痛,尤其尺侧,也可放射至颈、肩部、肩胛区或腋下,极少数疼痛位于胸壁。应在仔细检查的同时,对胸痛者检查心电图、心肌酶学。
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    (5) 上腹和胸部不适的胃肠道疾病①反流性食管炎和食管裂孔疝:反流性食管炎是因胃内容物反流进入食管导致的食管粘膜炎症,可并发食管消化性溃疡或狭窄。最常见的症状是胸骨后胸痛、灼热痛、咽下疼痛和"不消化",与进食或体位变化有关系,可有反酸、反苦液或胃内容物的情况,抗酸剂可缓解症状。食管裂孔疝与反流性食管炎无明确关系,胸腹部X线透视协助诊断。②食管穿孔或破裂:死亡率很高,多与器械操作或外伤有关系,其他原因如食管癌压迫坏死等。食管自动破裂多发生在饱餐后干呕或呕吐所致,此时出现剑下疼痛且放射至肩胛区。患者可出现呼吸困难、大汗和发绀,接着出现苍白、心动过速、休克和纵隔气肿的表现。胸部X线可发现纵隔气肿和胸腔积液,吞钡可确定破裂部位。③食管痉挛和食管贲门失迟缓症:以疼痛和吞咽困难位主要表现,硝酸酯类有效,吞咽常为胸痛的诱因,尤其进冷的食物,可放射至背部、颈部和下颌,每次持续数分钟或者数小时,活动不增加疼痛,但可与情绪有关。体检多无异常,X线吞钡检查和压力计检查有助于诊断。④急腹症:如消化性溃疡或者穿孔、胰腺炎、胆管炎、胆囊炎和胆石症。急腹症出现的上腹部疼痛,可与急性心肌梗死放射至上腹部的疼痛或不适相混淆,严重可出现休克。

    腹部压痛和反跳痛,腹部超声、胸腹部X线检查等有助于诊断,同时做心电图和系列心肌酶学检查。

    胡大一 许俊堂

    (2000-08-30收稿)

    中国医刊杂志

    2000 Vol.35 No12 P.11-13, http://www.100md.com