瓣膜性心脏病的内科和外科治疗时机的选择(下)
http://www.100md.com
中华心血管医学网
五、主动脉瓣关闭不全(Aortic Regurgitation, AR)
1.临床表现：AR的病因主要有风湿热，感染性心内膜炎，先天畸形，主动脉根部病变等。临床表现分急性和慢性两种。前者多因感染性心内膜炎，主动脉夹层或外伤，表现为乏力，严重呼吸困难，低血压等；后者主要表现为劳力性呼吸困难，阵发夜间呼吸困难等。
自然史：慢性AR者约75%可生存5年，50%生存10年，一旦出现症状则进展较快。如不手术治疗则出现心绞痛后4年内死亡，出现心衰后2年内死亡。预后不良的因素有：高龄，症状进展，房颤，收缩末内径>25mm/m2体表面积。急性AR者危险远高于慢性AR者，一旦血流动力学稳定即应尽早手术治疗。
2.内科处理：轻中度AR者若无症状且心脏不大或轻大，则不必治疗，每12～24 月进行临床和超声复查，应予抗生素治疗以预防感染性心内膜炎；慢性重度AR左室功能正常者6个月随访一次；左室舒末内径>60mm者每4～6月随访一次。治疗收缩期高血压应慎用?-阻滞剂；高血压及左室功能不全者应使用血管扩张剂；积极预防和及时控制房颤和心动过缓；患有心绞痛者可使用硝酸盐类药物；左心衰竭者应予以洋地黄制剂，限盐和利尿剂治疗。药物治疗不能取代手术治疗。无需常规心导管检查；术前常行冠造检查。
3.外科治疗：主要是采取主动脉瓣置换术(AVR)，适用于有症状，左室功能不全(EF70mm，收缩末径>50mm)；重度AR且有症状，无明显禁忌症和伴发病症者也应行AVR术。因症状严重(NYHA Ⅲ或Ⅳ级)及左室功能不全(EF50mm时应行手术治疗。
有作者将AVR指征定为：左室EF 55ml /m2(即"55定律")。
六、肺动脉瓣狭窄(Pulmonic Stenosis, PS)和关闭不全(Pulmonic Regurgitation, PR)
1.临床特征: PS以先天原因最多见。风湿极少见，且多合并其它瓣膜病变，严重形态异常者少。PR多继发于肺动脉高压肺动脉扩张(特发或继发于结缔组织病如马凡氏综合征)，其次多见于感染性心内膜炎。临床主要为右心衰竭表现。
2.治疗选择: 先天性PS的治疗主要是球囊扩张。其指征是：右室-肺动脉压力阶差>35mmHg,形态适宜。球囊直径选择较肺动脉瓣环径大20～40%。PR的治疗主要是针对原发病变，极少数情况下需行瓣膜置换术。
七、三尖瓣狭窄( Tricuspid Stenosis, TS)和关闭不全( Tricuspid Regurgitation, TR)
1.主要临床特征：TS大多缘于风湿，多合并TR，患者多伴有其它瓣膜损害(如MS等)。其病理改变类似于MS。舒张期平均跨三尖瓣压差>2mmHg即可诊断TS，>5mmHg即可造成全身静脉充血，运动、深吸气、快速补液或使用阿托品可使该压差增加。患者临床表现为乏力，腹部肿胀，肝大及全身水肿。TR多缘于右室扩大和三尖瓣环扩大，为各种原因所致的右室衰竭的合并症。主要表现为原发病症状和右心衰竭的症状。
2.治疗选择：TS的根本治疗为外科手术，但严格限制盐的摄入和使用利尿剂可减轻水钠潴留的症状。如若合并其它瓣膜病变，则一般纠正其它瓣膜损害即可，不必单纯纠正TS；如舒张期跨三尖瓣压差>5mmHg,三尖瓣口面积, 百拇医药
1.临床表现：AR的病因主要有风湿热，感染性心内膜炎，先天畸形，主动脉根部病变等。临床表现分急性和慢性两种。前者多因感染性心内膜炎，主动脉夹层或外伤，表现为乏力，严重呼吸困难，低血压等；后者主要表现为劳力性呼吸困难，阵发夜间呼吸困难等。
自然史：慢性AR者约75%可生存5年，50%生存10年，一旦出现症状则进展较快。如不手术治疗则出现心绞痛后4年内死亡，出现心衰后2年内死亡。预后不良的因素有：高龄，症状进展，房颤，收缩末内径>25mm/m2体表面积。急性AR者危险远高于慢性AR者，一旦血流动力学稳定即应尽早手术治疗。
2.内科处理：轻中度AR者若无症状且心脏不大或轻大，则不必治疗，每12～24 月进行临床和超声复查，应予抗生素治疗以预防感染性心内膜炎；慢性重度AR左室功能正常者6个月随访一次；左室舒末内径>60mm者每4～6月随访一次。治疗收缩期高血压应慎用?-阻滞剂；高血压及左室功能不全者应使用血管扩张剂；积极预防和及时控制房颤和心动过缓；患有心绞痛者可使用硝酸盐类药物；左心衰竭者应予以洋地黄制剂，限盐和利尿剂治疗。药物治疗不能取代手术治疗。无需常规心导管检查；术前常行冠造检查。
3.外科治疗：主要是采取主动脉瓣置换术(AVR)，适用于有症状，左室功能不全(EF70mm，收缩末径>50mm)；重度AR且有症状，无明显禁忌症和伴发病症者也应行AVR术。因症状严重(NYHA Ⅲ或Ⅳ级)及左室功能不全(EF50mm时应行手术治疗。
有作者将AVR指征定为：左室EF 55ml /m2(即"55定律")。
六、肺动脉瓣狭窄(Pulmonic Stenosis, PS)和关闭不全(Pulmonic Regurgitation, PR)
1.临床特征: PS以先天原因最多见。风湿极少见，且多合并其它瓣膜病变，严重形态异常者少。PR多继发于肺动脉高压肺动脉扩张(特发或继发于结缔组织病如马凡氏综合征)，其次多见于感染性心内膜炎。临床主要为右心衰竭表现。
2.治疗选择: 先天性PS的治疗主要是球囊扩张。其指征是：右室-肺动脉压力阶差>35mmHg,形态适宜。球囊直径选择较肺动脉瓣环径大20～40%。PR的治疗主要是针对原发病变，极少数情况下需行瓣膜置换术。
七、三尖瓣狭窄( Tricuspid Stenosis, TS)和关闭不全( Tricuspid Regurgitation, TR)
1.主要临床特征：TS大多缘于风湿，多合并TR，患者多伴有其它瓣膜损害(如MS等)。其病理改变类似于MS。舒张期平均跨三尖瓣压差>2mmHg即可诊断TS，>5mmHg即可造成全身静脉充血，运动、深吸气、快速补液或使用阿托品可使该压差增加。患者临床表现为乏力，腹部肿胀，肝大及全身水肿。TR多缘于右室扩大和三尖瓣环扩大，为各种原因所致的右室衰竭的合并症。主要表现为原发病症状和右心衰竭的症状。
2.治疗选择：TS的根本治疗为外科手术，但严格限制盐的摄入和使用利尿剂可减轻水钠潴留的症状。如若合并其它瓣膜病变，则一般纠正其它瓣膜损害即可，不必单纯纠正TS；如舒张期跨三尖瓣压差>5mmHg,三尖瓣口面积, 百拇医药