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     病历摘要

    患者，男，38岁，已婚，干部。因反复餐后腹胀伴消瘦2年，于2003年9月17日入院。

    患者两年前出现餐后腹胀，多在进餐后30分钟发生，伴嗳气，偶有反酸；无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。右侧卧位、膝胸位或反复嗳气及肛门排气后腹胀可以减轻。进食肉类、蔬菜或者过量饮食后腹胀加剧。于当地医院做胃镜示“慢性浅表性胃炎”，诊断为“胃肠神经官能症”，服用吗丁啉、雷尼替丁无效。患者进食量渐减少，体重持续下降，曾就诊于当地诊所，服用中成药(具体不详)有所缓解。1年前来北京就医，诊断为“胃下垂”，继续中药治疗无效。11个月以前曾在外院做上消化道造影，示“食管、胃正常，十二指肠球部充盈良好，十二指肠水平部增宽横径5 cm，其前方有长约1.5 cm的透亮带，钡剂少量通过”。10个月以前于当地医院查甲状腺素、血糖、血沉及腹部B超正常。自发病以来，患者食欲精神一般，无多饮、多尿、口渴、心悸、水肿等。大便2天1次，成形。2年来体重渐下降约20 kg。

    既往史 1994年曾患“十二指肠溃疡”，应用抑酸药治疗效果佳。否认慢性病史，对青霉素过敏。吸烟5年，约20支/天，已戒烟近10年；偶少量饮酒。家族中无类似疾病患者。

    入院查体 T 36.5℃，R 22次/分，HR 82次/分，Bp 130/70 mmHg，体重 48 kg，身高179 cm。

    发育正常，体型消瘦，全身皮肤黏膜无黄染，心肺无异常；腹部平软，未见肠型、胃型蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。未触及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。

    实验室检查 血常规、血沉均正常；尿便常规正常，大便潜血阴性。血生化、肝肾功能、血脂正常。凝血各指标、甲状腺功能均正常。肿瘤指标亦均在正常范围以内。胃镜示慢性浅表性胃炎。腹部X线平片示：胃泡明显增大，胃内可见一长约10.5 cm气液平面。消化道造影显示(见图1)：①无力型胃；②十二指肠降部憩室；③十二指肠扩张，排钡慢，符合十二指肠淤积症。腹部B超示左肾静脉管腔增宽明显，可能为肠系膜上动脉压迫综合征。腹部CT扫描未见占位性病变，肝胆脾未见异常。肠系膜上动脉与腹主动脉夹角为33.5度(见图2、3)，未见明显肠受压征象，十二指肠降部肠腔内可见积气及造影剂，无明显扩大。

    病例讨论

    该患者出现反复餐后上消化道症状并伴有体重明显下降，首先考虑有无消化道肿瘤的可能，但是患者病程长达两年时间，反复发作，曾在多家医院多次查胃镜、肿瘤指标均未见明显异常，在我院也复查了胃镜和肿瘤指标亦无异常，因此不支持上消化道肿瘤的诊断。其次，患者消瘦明显，多次行甲状腺功能、血糖、肝功能、肾功能等检查均无异常，也无临床高代谢、高消耗或营养物质大量丢失等全身疾病所致的消瘦。

    从临床表现看，患者的症状与进食密切相关，体重的减轻与摄食量的减少相平行。外院1年前上消化道造影检查提示有十二指肠淤滞的表现，同时其症状有一个特点，即在侧卧、膝胸卧位后症状可自行缓解，因此考虑此患者十二指肠淤滞的原因为可逆性的。

    引起本病原因很多，其中肠系膜上动脉压迫十二指肠形成壅积的居多(大约占50%)。其他原因有：①先天异常，如环状胰腺压迫十二指肠降段、十二指肠先天性狭窄或闭塞等，患者既往体健，成年发病，显然不支持先天性因素所致。②肿瘤：十二指肠肿瘤、腹膜后肿瘤、肠系膜囊肿等，为了明确诊断，并且排除肿瘤的可能，为患者行腹部CT检查，没有见到肿瘤的征象。③十二指肠远端或者空肠近端炎症和浸润性疾病如Crohn病、进行性系统性硬化症等，该患者没有这方面的证据。④胆囊和胃手术后发生粘连牵拉十二指肠、胃空肠吻合术后粘连等，患者没有手术史，不考虑此诊断。因此，结合辅助检查(上消化道造影、B超、CT等)考虑该患者为肠系膜上动脉压迫十二指肠形成壅积，即肠系膜上动脉综合征。

    患者入院后治疗包括：⑴静脉补充营养，给予脂肪乳剂、氨基酸、糖类等营养物质静脉点滴；⑵口服促动力药物，盐酸伊托必利(瑞复啉)50 mg tid、静脉点滴红霉素；⑶鼓励患者进食，加强营养，少食多餐，每天进食6餐，进食后侧卧位或者膝胸卧位30～40分钟。经过治疗，患者进食量增加，体重增加(在22天内从48 kg增加至52.5 kg)，症状明显好转出院。

    肠系膜上动脉综合征(SMAS)最早是在1861年由Von Rokitansky首先描述的，其后在英文文献中大概有400个病例报告。其发病率各家报告不一， Shetty报告，在上消化道造影中的检出率大约为0.013～0.3%，其中女性大约占2/3；75%的患者年龄在10～30岁之间。

    SMAS的病因包括先天性和获得性解剖学改变，先天性包括：①肠系膜上动脉与腹主动脉夹角或者间距太小。正常间距为10～20 mm，正常夹角38～60度，平均45度。而SMAS患者夹角可以减小到6～25度，间距缩短为2～8 mm。②肠系膜上动脉起源位置过低，低于第一腰椎水平。③Treitz韧带过短，悬吊位置过高。获得性包括：消瘦、体重迅速下降，此时后腹膜及肠系膜脂肪组织减少，内脏下垂腹壁松弛；腰椎前突过度，多见于脊柱的畸形和手术等造成的长期躯体过后伸位。

    SMAS的临床表现为反复发作的餐后上腹部胀满不适、呕吐，转换体位可以缓解。有人认为上消化道造影是诊断SMAS的金标准，其典型征象是十二指肠水平段或者升段钡剂通过受阻，呈特征性的“笔杆样”或者“刀切样”压迹；近端十二指肠有不同程度的扩张，钡剂淤滞；改变体位梗阻可减轻或消失，钡剂通过梗阻部位。

    其他辅助检查：B超可以显示肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角，有辅助诊断作用。选择性腹腔动脉造影能够直接看到腹部血管情况，但是临床上由于费用昂贵和有创性使之应用受限。CT，特别是螺旋CT血管再成像，可以明确十二指肠、肠系膜上动脉和主动脉的关系，同时有助于排除十二指肠腔内病变，或其他使十二指肠受压的情况，如肿瘤等。上消化道内镜检查也可以帮助排除肿瘤及溃疡等疾病，有文献报告，超声内镜可以观察到主动脉与肠系膜上动脉的关系。

    SMAS首选内科治疗，大部分患者经过内科治疗后症状可缓解，仅少数需要外科治疗。该患者经过内科治疗症状缓解，效果良好。

    点评

    SMAS虽为不常见疾病，但并不罕见。多为慢性型，临床起病隐匿、缓慢且可反复发生餐后上腹不适的症状，有呕吐，仔细询问病史往往可以发现症状的减轻和缓解与体位有关。本病例无呕吐，但症状与体位的关系明确，且消瘦明显与症状所致摄食减少相平行。因此，临床上凡遇到上腹不适、呕吐及因餐后不适引起的摄食减少、消瘦又无可解释的病因时，均需注意行影像学检查，切忌过早给予功能性上胃肠病的诊断，应予以认真鉴别，避免误漏诊。 谢鹏雁