丙型肝炎的诊断
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复旦大学附属华山医院 卢清 邬祥惠
自1989年发现HCV以来，HCV的诊断技术已取得了巨大进展。目前检测丙型肝炎主要有三个途径：用PCR检测HCV RNA；用单克隆抗体检测HCV抗原；用酶标法，蛋白印染法等检测HCV抗体。其中检测HCV RNA已成为判断抗病毒疗效的重要标准。
一、丙型肝炎的实验室诊断
1. 筛选试验--HCV抗体检测
抗体检测常采用酶连免疫法(EIA)，EIA在诊断上具有使用方便、重复性好、成本低。第一代EIA试剂于1990年上市，是利用HCV非结构区NS4基因段重组抗原C100-3，但其敏感性及特异性不理想。1992年第二代EIA-2取代了EIA-1，EIA-2试剂的抗原包括核心蛋白C22，非结构蛋白NS3、NS4(C200)等，其敏感性和特异性有所改善，在慢性丙肝病人中用EIA-2检测，其阳性率为92-95%。由于采用核心及NS3抗原使HCV血清阳转的平均窗口期(window periods)由EIA-1的16周缩短至10周。目前我国的丙肝诊断试剂基本属于EIA-2。第三代EIA-3已在美国获准用于筛选血制品。EIA-3含有重建核心和NS4及NS5抗原。采用EIA-3检测献血员及高危人群的HCV，其敏感性均有增加，约为97%。HCV血清阳转的缩短至7-8周。但对高危人群研究显示，并非所有HCV感染者(HCV RNA阳性)，均能用EIA方法所检出。
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2. HCV抗体检测的补充试验
抗HCV补充试验主要是解决EIA试验中假阳性问题。目前主要使用的是重组免疫印迹法(RIBA)。该方法是在同一条醋酸纤维膜上同时点上几种抗原，杂交后根据染色带的多少和深浅进行判断，凡同时与两种以上HCV抗原反应者为HCV抗体阳性，否则为不确定或阴性样品。第二代RIBA(RIBA2.0)，内含抗原与EIA-2相同，被普遍用于抗HCV的补充试验，在HCV低感染的血库中，EIA-2阳性的标本40-50%用RIBA2.0检测为假阳性。RIBA3.0作为EIA-3的补充试验，其特异性比RIBA2.0更好，并与HCV RNA具有更好的相关性，减少可疑标本的数量。然而RIBA在操作上较EIA困难、费时、成本高，且在HCV感染高的人群中，EIA-2阳性标本中，约93%用RIBA2.0亦为阳性，假阳性率不到1%，没有必要进行补充试验。
3. HCV RNA定性试验
检测患者血清中的HCV RNA是诊断丙型肝炎及评价抗病毒疗效的重要依据。目前大多数实验室采用逆转录PCR(RT-PCR)，可检测到100copy/ml以下。但缺乏标准化，有许多因素，如标本的处理及储藏形式、引物设计、扩增倍数、反应条件、DNA产物的污染、扩增后产物检测系统等可影响PCR的结果。
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4. HCV RNA定量试验
检测血清中HCV RNA水平对评估HCV感染及抗病毒疗效提供了重要的依据。目前有两种方法可定量HCV RNA水平，即靶扩增技术(定量PCR)及信号扩增技术(支链DNA法(bDNA))。
定理PCR法已有数家实验室报道，但均较繁琐、成本高、重复差等。已以药盒形成定理PCR法是Roch Monitor测定，最低可检测至1000copy/ml。
Chiron bDNA法为另一种定量检测HCV RNA方法。通过杂交，捕捉HCV RNA，然后经化学发光信号放大方法对HCV RNA定量，其检测敏感性约为200000gene/ml。与PCR法相比具有广泛临床应用经验；试验的准确性及重复性好，但敏感性较差，对阴性标本，有条件均需行PCR，以排除低水平HCV RNA血症。
5. HCV基因型测定
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HCV存在着许多基因型，在世界不同地区至少存在6个基因型及多个亚型检测基因型方法一般分为两类：(1)检测HCV基因点突变的筛选试验；(2)评估HCV基因更大片段的验证性试验。
HCV基因型的筛选试验有：(1)对HCV高度保守的5’-NC区域行限制性片段长度多型性分析(RFLP)；(2)对HCV-5’NC区域行逆转录斑点杂交分析(LIPA法)。HCV基因型分析具有一定的临床价值，研究显示HCV基因型与其致病性、HCC发生及抗病毒疗效有一定的关系。
二、丙型肝炎的临床诊断
丙型肝炎的诊断应包括HCV感染的依据及肝病程度的评估。
1. 急性丙型肝炎：急性丙肝的诊断比较困难，仅一半不到的病人发病时抗HCV阳性，随着时间的推移，其阳性率可提高到90%以上。HCV RNA检测可对急性丙肝作出早期诊断，病毒感染后10-14天患者的血清中即可检测到HCV RNA。
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2. 慢性丙型肝炎：由于慢性丙型肝炎患者常无症状或症状轻微，最有效的方法用EIA检测抗HCV，而RIBA检测则无必要，因为90%以上抗HCV阳性患者血清中可检测到HCV RNA。定性HCV RNA检测可确定患者血清中是否存在病毒。由于部分慢性丙肝患者间歇性的病毒血症，因此有必要重复检测HCV RNA。
3. 肝病严重程度的评估
1) 肝活检：肝组织学检查是评价肝病严重程度的金标准，不仅可反映肝组织炎症程度，也可诊断肝纤维化的范围。肝脏炎症分级及纤维化分期与以后进展至肝硬化可能性密切相关。同时也是预测干扰素治疗应答的重要指标。
2) ALT水平：ALT上升在一定程度上与肝组织学损害相关，进行一系列ALT检测，大致上可以评估肝病的严重程度，但ALT异常的水平并不能完全反映肝病的严重程度。ALT正常但RIBA2.0及PCR阳性患者中约30-70%可发现慢性肝炎。同时，ALT水平与血清中HCV RNA无关。
3) 血清HCV RNA水平：HCV RNA与肝组织学改变之间尚无一致意见。由于HCV RNA水平在各期的肝病中有重叠现象，所以HCV RNA定量检查不能评价肝病的严重程度。
4) HCV基因型：HCV基因型与疾病严重性、预后的关系，研究报告结论不一。由于每一基因型均可分布在各期肝病中，目前许多学者认为基因分型本身无助于评价疾病严重性或预示预后。, 百拇医药
自1989年发现HCV以来，HCV的诊断技术已取得了巨大进展。目前检测丙型肝炎主要有三个途径：用PCR检测HCV RNA；用单克隆抗体检测HCV抗原；用酶标法，蛋白印染法等检测HCV抗体。其中检测HCV RNA已成为判断抗病毒疗效的重要标准。
一、丙型肝炎的实验室诊断
1. 筛选试验--HCV抗体检测
抗体检测常采用酶连免疫法(EIA)，EIA在诊断上具有使用方便、重复性好、成本低。第一代EIA试剂于1990年上市，是利用HCV非结构区NS4基因段重组抗原C100-3，但其敏感性及特异性不理想。1992年第二代EIA-2取代了EIA-1，EIA-2试剂的抗原包括核心蛋白C22，非结构蛋白NS3、NS4(C200)等，其敏感性和特异性有所改善，在慢性丙肝病人中用EIA-2检测，其阳性率为92-95%。由于采用核心及NS3抗原使HCV血清阳转的平均窗口期(window periods)由EIA-1的16周缩短至10周。目前我国的丙肝诊断试剂基本属于EIA-2。第三代EIA-3已在美国获准用于筛选血制品。EIA-3含有重建核心和NS4及NS5抗原。采用EIA-3检测献血员及高危人群的HCV，其敏感性均有增加，约为97%。HCV血清阳转的缩短至7-8周。但对高危人群研究显示，并非所有HCV感染者(HCV RNA阳性)，均能用EIA方法所检出。
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2. HCV抗体检测的补充试验
抗HCV补充试验主要是解决EIA试验中假阳性问题。目前主要使用的是重组免疫印迹法(RIBA)。该方法是在同一条醋酸纤维膜上同时点上几种抗原，杂交后根据染色带的多少和深浅进行判断，凡同时与两种以上HCV抗原反应者为HCV抗体阳性，否则为不确定或阴性样品。第二代RIBA(RIBA2.0)，内含抗原与EIA-2相同，被普遍用于抗HCV的补充试验，在HCV低感染的血库中，EIA-2阳性的标本40-50%用RIBA2.0检测为假阳性。RIBA3.0作为EIA-3的补充试验，其特异性比RIBA2.0更好，并与HCV RNA具有更好的相关性，减少可疑标本的数量。然而RIBA在操作上较EIA困难、费时、成本高，且在HCV感染高的人群中，EIA-2阳性标本中，约93%用RIBA2.0亦为阳性，假阳性率不到1%，没有必要进行补充试验。
3. HCV RNA定性试验
检测患者血清中的HCV RNA是诊断丙型肝炎及评价抗病毒疗效的重要依据。目前大多数实验室采用逆转录PCR(RT-PCR)，可检测到100copy/ml以下。但缺乏标准化，有许多因素，如标本的处理及储藏形式、引物设计、扩增倍数、反应条件、DNA产物的污染、扩增后产物检测系统等可影响PCR的结果。
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4. HCV RNA定量试验
检测血清中HCV RNA水平对评估HCV感染及抗病毒疗效提供了重要的依据。目前有两种方法可定量HCV RNA水平，即靶扩增技术(定量PCR)及信号扩增技术(支链DNA法(bDNA))。
定理PCR法已有数家实验室报道，但均较繁琐、成本高、重复差等。已以药盒形成定理PCR法是Roch Monitor测定，最低可检测至1000copy/ml。
Chiron bDNA法为另一种定量检测HCV RNA方法。通过杂交，捕捉HCV RNA，然后经化学发光信号放大方法对HCV RNA定量，其检测敏感性约为200000gene/ml。与PCR法相比具有广泛临床应用经验；试验的准确性及重复性好，但敏感性较差，对阴性标本，有条件均需行PCR，以排除低水平HCV RNA血症。
5. HCV基因型测定
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HCV存在着许多基因型，在世界不同地区至少存在6个基因型及多个亚型检测基因型方法一般分为两类：(1)检测HCV基因点突变的筛选试验；(2)评估HCV基因更大片段的验证性试验。
HCV基因型的筛选试验有：(1)对HCV高度保守的5’-NC区域行限制性片段长度多型性分析(RFLP)；(2)对HCV-5’NC区域行逆转录斑点杂交分析(LIPA法)。HCV基因型分析具有一定的临床价值，研究显示HCV基因型与其致病性、HCC发生及抗病毒疗效有一定的关系。
二、丙型肝炎的临床诊断
丙型肝炎的诊断应包括HCV感染的依据及肝病程度的评估。
1. 急性丙型肝炎：急性丙肝的诊断比较困难，仅一半不到的病人发病时抗HCV阳性，随着时间的推移，其阳性率可提高到90%以上。HCV RNA检测可对急性丙肝作出早期诊断，病毒感染后10-14天患者的血清中即可检测到HCV RNA。
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2. 慢性丙型肝炎：由于慢性丙型肝炎患者常无症状或症状轻微，最有效的方法用EIA检测抗HCV，而RIBA检测则无必要，因为90%以上抗HCV阳性患者血清中可检测到HCV RNA。定性HCV RNA检测可确定患者血清中是否存在病毒。由于部分慢性丙肝患者间歇性的病毒血症，因此有必要重复检测HCV RNA。
3. 肝病严重程度的评估
1) 肝活检：肝组织学检查是评价肝病严重程度的金标准，不仅可反映肝组织炎症程度，也可诊断肝纤维化的范围。肝脏炎症分级及纤维化分期与以后进展至肝硬化可能性密切相关。同时也是预测干扰素治疗应答的重要指标。
2) ALT水平：ALT上升在一定程度上与肝组织学损害相关，进行一系列ALT检测，大致上可以评估肝病的严重程度，但ALT异常的水平并不能完全反映肝病的严重程度。ALT正常但RIBA2.0及PCR阳性患者中约30-70%可发现慢性肝炎。同时，ALT水平与血清中HCV RNA无关。
3) 血清HCV RNA水平：HCV RNA与肝组织学改变之间尚无一致意见。由于HCV RNA水平在各期的肝病中有重叠现象，所以HCV RNA定量检查不能评价肝病的严重程度。
4) HCV基因型：HCV基因型与疾病严重性、预后的关系，研究报告结论不一。由于每一基因型均可分布在各期肝病中，目前许多学者认为基因分型本身无助于评价疾病严重性或预示预后。, 百拇医药