双侧腋动脉股动脉转流术治疗主动脉夹层动脉瘤
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华中科技大学同济医学院心血管病研究所心脏外科
我科于2003年6月至11月采用双侧腋动脉股动脉搭桥转流术，治疗主动脉夹层动脉瘤4例。其中DeBakey I型1例，DeBakey I型合并心肌梗死1例，DeBakeyIII型合并心肌梗死1例，DeBakey III型合并心肌梗死1例，DeBakey III型合并主动脉缩窄1例。3例顺利康复，另1例手术后7天家属放弃治疗自动出院。本文就手术方法与经验进行总结和讨论。
临 床 资 料
病例1，男，65岁，动脉粥样硬化，心电图显示前间隔心肌梗死，MR检查显示夹层撕裂起自主动脉弓，夹层撕裂沿降主动脉全长延至两侧髂总动脉起始部，为DeBakey III型。
病例2，男48岁，MR加血管造影检查显示主动脉峡部缩窄，主动脉夹层撕裂起自缩窄段上方，夹层累及降主动脉全长，和左肾动脉根部，左肾灌注不良，为DeBakey III型。
例3，男，40岁，MR显示夹层撕裂起自升主动脉，(无主动脉瓣关闭不全)累及主动脉弓和降主动脉全长为DeBakey I型。
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例4，男，45岁，发病前6个月因急性心肌梗死行PTCA加冠脉前降支支架扩张，不宜行MR而行CT检查揭示夹层撕裂起自升主动脉根部(无主动脉瓣关闭不全)夹层累及主动脉全长延至两侧髂总动脉起始部，夹层撕裂还累及左锁骨下动脉根部，腹腔干动脉根部，肠系膜上动脉根部和右肾动脉根部。腹部CT显示肝脏、胰腺、脾脏均有大片状缺血性坏死。
病例1病例2病例3发病时均为突发胸部和背部撕裂样剧痛，大汗淋漓，其后转为胸背部胀痛。病例4起病时为突发上、中腹部持续性疼痛和黑便。
上述4例病人均有高血压史，入院体检上肢血压波动在170/90~210/110之间，入院后均行心电监护，均采用硝普纳、波依定、雅司达、开搏通，倍他乐克等药联合用药进行降压和扩管治疗，辅以利尿保护肾功能和支持疗法。例1，例2和例3，均经药物治疗待病情稳定，度过急性期于发病后三周以后进行手术。例4由于内脏器官缺血性坏死，病情严重，历经降压扩管抗胰腺炎症，完全禁食75天，持续胃肠减压达75天，病情起伏波动，未见好转，且有继续恶化趋势，迫于病情，不得不在病情极度危重的情况下在发病后第76天进行手术治疗。
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手 术 方 法
手术采用气管插管进行全身麻醉，平卧位，自一侧颈内静脉穿刺插中心静脉压管，同时进行两侧桡动脉穿刺和一侧足背动脉穿刺插3根动脉测压管，同时监测上肢和下肢血压和进行交替监护左、右上肢血压。在双侧锁骨下沿2cm偏腋侧进行约5~7cm切口，切开皮肤皮下和胸大肌筋膜，分离胸大肌纤维，切断胸小肌小头肌腱，显露腋动脉的起始段，游离暴露腋动脉约5cm左右，在腋动脉的上、下游采用细棉索套带。在腹股沟处，平行股动脉走向，斜行切开皮肤和皮下组织，切断腹股沟韧带，沿腹股沟管切开肌筋膜，分开肌纤维，显露股动脉起始段约5cm左右，用细棉索在股动脉的上、下游套带。其后沿腋中线走向，在其腋中中线上做3个2~3cm的横切口，切开皮肤皮下组织，用长弯钳和手指配合分离，沿腋中线创造一条2~3cm直径宽的自腋部至股部的皮下隧道，将10mm直径、60~70cm长的人造血管(Dacron或PTFE管)两根自双侧腋中线皮下隧道通过，安置妥当，避免扭曲和折叠成角。上述操作完成后将人造血管的两端分别与腋动脉起始段和股动脉起始段进行端侧吻合。人造血管与腋动脉的吻合口成90度直角，人造血管与股动脉的吻合口则成45度角度，两个吻合口均约为1.5cm，吻合缝线采用4-0 Prolene或5-0 Prolene进行连续缝合。在人造血管与腋动脉吻合开始前3分钟，采用肝素1mg/kg剂量进行静脉注射，以防止吻合过程中血液凝集，待股动脉处的吻合口快结束时，进行人造血管排气和排血，排出人造血管内的残余气体和可能存在的小的血凝块，所有吻合口完成后，采用鱼精蛋白中和肝素。其后在腋部和股部切口处置放约0.5cm宽的1/2周径的橡皮管进行引流，其腋中线的三处皮下切口则置橡皮片引流。为了减少手术全程时间，手术可分为腋动脉吻合组和股动脉吻合组，两组同时进行手术。
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结 果
3例病人顺利康复，手术次日上午拔除气管插管，次日下午开始进食，术后第7天起床活动。上、下肢活动如常人，无任何功能障碍和上肢缺血征象，两侧足背动脉较术前明显增强，上、下肢测压显示原存在的上肢高血压，下肢低血压的征象得到矫正，上、下肢血压恢复到同一水准。3例均于术后3周行血管超声检查，均显示人造血管分流航道成搏动性血流，血流通畅，分流满意，术后3周行MR检查显示3例病人的夹层下游的真腔管径较术前扩大，夹层的假腔略有缩小，夹层下游的内脏血管和肾脏血流灌注较术均有明显改善，术前肾动脉和内脏血管显影迟缓而淡薄，术后则显影快速，显影浓厚而且清晰，血管直径较术前粗大。另1例DeBakey I型，合并心肌梗死和多个内脏缺血性坏死的患者，双侧腋动脉股动脉转流手术完成顺利，术后呼吸循环稳定，下半身血流灌注较手术前明显改善，原减弱的足背动脉搏动较术前明显加强，上、下肢血压两者之间由原来40-50mmHg的差距转变为上、下肢血压恢复至同一个水准，上、下血压为120-130/80-90mmHg左右。但术后腹部症状未有任何改善，且术后第3天实验室检查显示BUN、肌肝和血氨较术前明显增高，分别为23mmol/L，267umol/L和68.2umol/L，病人烦躁和不安，病情恶化，家属对抢救失去信心，于手术后第7天放弃治疗自动出院。
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讨 论
主动脉夹层动脉瘤为主动脉壁撕裂成真假两腔，血流在假腔内泛滥，压力不断增高，假腔不断扩大压迫真腔，使真腔管径变小，甚至真腔堵塞。随着夹层撕裂的进一步发展，夹展撕裂可累及主动脉的各个重要分支，诸如头臂干血管和内脏血管及肾动脉的根部，行主动脉夹层动脉瘤切除和人造血管置换，手术难度很大，脑部并发症和截瘫的发生率很高，死亡率极高。特别是有一些病人除了夹层动脉病变外，还存在有严重的其他合并症，如动脉粥样硬化，冠心病心肌梗死，呼吸功能不良等，病人无法接受开胸手术，这些病人或因为升主动脉本身的病变(如DeBakey I型)或因全身情况太差，不但无法接受夹层动脉瘤切除手术，就连升主动脉与腹主动脉搭桥转流手术都成为不可能 ，在这种极其困难的情况下，采用不开胸、不开腹手术，即采用双侧腋动脉股动脉人造血管搭桥通过皮下隧道进行双航道分流有其特定的优越性。一方面通过双航道能够将夹层上游的大量的血流绕过假腔，分流至夹层下游的真腔，因而大大缓解了夹层上游的高压血流对夹层病变的冲击和压力，防止和减少了夹层病变的进一步发展，防止了夹层病变的破裂；另一方面，分流的大量血流在绕过夹层病变有效地灌注下半身的同时，有一部分血流经股动脉逆行灌注至腹主动脉的真腔，使真腔恢复航运，真腔逐步扩大，逆行灌注还使降主动脉的相应分支，内脏血管和肾脏血管的灌注得到改善。本组3例患者术后MR加血管造影显示，其腹腔干动脉，肠系膜上动脉和肾动脉的显影较术前浓厚、粗大且显影迅速，一部分术前未能显现的内脏血管术后也清晰显影，说明内脏血管在术后得到了良好的复灌，Carpentier 和Liotta[1][2]等学者曾将大动脉转流手术称为“隔离手术”，即血流绕道转流，使夹层内血流减少，血流缓慢，夹层被“隔离”在大部分血流以外，促使夹层逐步塌隔，逐步发生血栓形成和血栓机化，而使夹层逐步闭合。作者[3]自1993年起连续进行8例升主动脉与腹主动脉搭桥和1例升主动脉与髂总动脉搭桥转流手术，通过5年以上的追踪观察，MR显示所有病例假腔内均有不同程度的血栓形成和血栓机化。作者认为：双侧腋动脉和股动脉转流手术的病人与行升主动脉腹主动脉搭桥转流手术的病人一样，同属分流手术，同属一个治疗原则，其假腔夹层内也将逐步血栓形成和血栓机化而达到闭合。鉴于双侧腋动脉股动脉搭桥转流手术较升主动脉腹主动脉搭桥转流，较升主动脉髂总动脉搭桥转流，创伤性更小，适应证更宽，安全度更大，其应用前景将更为广阔。
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关于双侧腋动脉股动脉搭桥转流术的有关技术措施，作者认为下列重要事项值得重视和讨论。
1、手术前需要对左、右上肢和左、右下肢分别进行测压，以评估四肢血管受累的情况，为了确切了解两侧锁骨下动脉和股动脉是否存在动脉粥样硬化或夹层分离或大动脉炎，术前需要采用血管超声对腋动脉和股动脉进行检测，以便确定有否行腋动脉股动脉搭桥的可行性。
2、术中采用一侧颈内静脉穿刺测量中心静脉压，以便术中及时调整血液容量。术中需要进行左、右桡动脉穿刺和一侧足背动脉穿刺，以便同时监测上、下半身的血液灌注情况和在进行一侧腋动与人造血管吻合时，可通过对侧的桡动脉测压观察上半身的血液灌注和压力，有利于麻醉师对全身血压的控制和相关用药。
3、进行腋动脉与人造血管端侧吻合时，采用侧壁阻断钳连同腋动脉的后壁，并钳夹约5cm，可同时阻断腋动脉吻合段的各个分支，而无需对各个分支进行结扎或套线或钳夹，只需在腋动脉的前壁做-1.5cm的纵切口，即可完成吻合，手术省时，手术野清晰干净。
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4、人造血管不宜在腹股沟韧带下方通过或跨股沟韧带上方通过，而需要将腹股沟韧带切断，以免人造血管在通过腹股沟韧带区时受压或被韧带抬举形成折叠扭曲。
5、人造血管穿行的皮下隧道需要位于腋中线，不可偏前或偏后，因为偏前会在弯腰时使人造血管受压，而偏后则会因弯腰时人造血管被拉长，承受张力。皮下隧道要足够宽大，免挤压人造血管。人造血管的走向要避免扭曲和折叠，人造血管要够长，一般为60cm左右，不可用暴力拉扯人造血管手术后要防止人造血管受压，病人宜多采用平卧或半卧位，要防止裤带压迫人造血管，可制作在人造血管通过区安装有弓形塑料或弓形金属夹的特制皮带做裤带或用背带代替裤带。
6、为了预防人造血管发生血栓栓塞，手术后6个月~1年需要采用华法令和阿司匹林进行抗凝和抗血栓治疗，用量为华法令2.5mg/天，阿司匹林50mg/天，维持PT在16~18秒左右即可。
7、主动脉夹层动脉瘤患者大都合并有高血压，术后仍需要采用波依定，雅司达，倍他乐克，开搏通等药继续进行降药和扩管，控制高血压，以图采用药物治疗与血管分流手术相结合，促进夹层的闭合和自然愈合。
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8、对于合并有主动脉内脏分支夹层分离而致多个内脏缺血性坏死的患者，双航道分流的逆行灌注虽能改善内脏血流的灌注，但内脏的缺血性坏死是否可逆，需要进一步探讨，而且内脏血流的复灌是否会诱发内脏的再灌注损伤，值得进一步研究。
参 考 文 献
1、Carpentier A, Deloche A, Fabiani JN et al. New surgical approach to aortic dissection: flow reversal and thromboexclusion J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 81: 695-698
2、Liotta D, Bracco D, Navia JA et al Technigues combines: remplacement valvulaire aortiqne associe a un pontage aorte ascendante—aorte abdominal. la chirurgie cardiaqne d’aujourd’hui. Paris; Maloine S.A. Editeur. 1984; 205-212
3、杨辰垣 蓝鸿钧 孙宗全等， 15例主动脉夹层动脉瘤的外科治疗，中华胸心血管外科杂志 2000年 16(1)22-24., http://www.100md.com
临 床 资 料
病例1，男，65岁，动脉粥样硬化，心电图显示前间隔心肌梗死，MR检查显示夹层撕裂起自主动脉弓，夹层撕裂沿降主动脉全长延至两侧髂总动脉起始部，为DeBakey III型。
病例2，男48岁，MR加血管造影检查显示主动脉峡部缩窄，主动脉夹层撕裂起自缩窄段上方，夹层累及降主动脉全长，和左肾动脉根部，左肾灌注不良，为DeBakey III型。
例3，男，40岁，MR显示夹层撕裂起自升主动脉，(无主动脉瓣关闭不全)累及主动脉弓和降主动脉全长为DeBakey I型。
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例4，男，45岁，发病前6个月因急性心肌梗死行PTCA加冠脉前降支支架扩张，不宜行MR而行CT检查揭示夹层撕裂起自升主动脉根部(无主动脉瓣关闭不全)夹层累及主动脉全长延至两侧髂总动脉起始部，夹层撕裂还累及左锁骨下动脉根部，腹腔干动脉根部，肠系膜上动脉根部和右肾动脉根部。腹部CT显示肝脏、胰腺、脾脏均有大片状缺血性坏死。
病例1病例2病例3发病时均为突发胸部和背部撕裂样剧痛，大汗淋漓，其后转为胸背部胀痛。病例4起病时为突发上、中腹部持续性疼痛和黑便。
上述4例病人均有高血压史，入院体检上肢血压波动在170/90~210/110之间，入院后均行心电监护，均采用硝普纳、波依定、雅司达、开搏通，倍他乐克等药联合用药进行降压和扩管治疗，辅以利尿保护肾功能和支持疗法。例1，例2和例3，均经药物治疗待病情稳定，度过急性期于发病后三周以后进行手术。例4由于内脏器官缺血性坏死，病情严重，历经降压扩管抗胰腺炎症，完全禁食75天，持续胃肠减压达75天，病情起伏波动，未见好转，且有继续恶化趋势，迫于病情，不得不在病情极度危重的情况下在发病后第76天进行手术治疗。
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手 术 方 法
手术采用气管插管进行全身麻醉，平卧位，自一侧颈内静脉穿刺插中心静脉压管，同时进行两侧桡动脉穿刺和一侧足背动脉穿刺插3根动脉测压管，同时监测上肢和下肢血压和进行交替监护左、右上肢血压。在双侧锁骨下沿2cm偏腋侧进行约5~7cm切口，切开皮肤皮下和胸大肌筋膜，分离胸大肌纤维，切断胸小肌小头肌腱，显露腋动脉的起始段，游离暴露腋动脉约5cm左右，在腋动脉的上、下游采用细棉索套带。在腹股沟处，平行股动脉走向，斜行切开皮肤和皮下组织，切断腹股沟韧带，沿腹股沟管切开肌筋膜，分开肌纤维，显露股动脉起始段约5cm左右，用细棉索在股动脉的上、下游套带。其后沿腋中线走向，在其腋中中线上做3个2~3cm的横切口，切开皮肤皮下组织，用长弯钳和手指配合分离，沿腋中线创造一条2~3cm直径宽的自腋部至股部的皮下隧道，将10mm直径、60~70cm长的人造血管(Dacron或PTFE管)两根自双侧腋中线皮下隧道通过，安置妥当，避免扭曲和折叠成角。上述操作完成后将人造血管的两端分别与腋动脉起始段和股动脉起始段进行端侧吻合。人造血管与腋动脉的吻合口成90度直角，人造血管与股动脉的吻合口则成45度角度，两个吻合口均约为1.5cm，吻合缝线采用4-0 Prolene或5-0 Prolene进行连续缝合。在人造血管与腋动脉吻合开始前3分钟，采用肝素1mg/kg剂量进行静脉注射，以防止吻合过程中血液凝集，待股动脉处的吻合口快结束时，进行人造血管排气和排血，排出人造血管内的残余气体和可能存在的小的血凝块，所有吻合口完成后，采用鱼精蛋白中和肝素。其后在腋部和股部切口处置放约0.5cm宽的1/2周径的橡皮管进行引流，其腋中线的三处皮下切口则置橡皮片引流。为了减少手术全程时间，手术可分为腋动脉吻合组和股动脉吻合组，两组同时进行手术。
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结 果
3例病人顺利康复，手术次日上午拔除气管插管，次日下午开始进食，术后第7天起床活动。上、下肢活动如常人，无任何功能障碍和上肢缺血征象，两侧足背动脉较术前明显增强，上、下肢测压显示原存在的上肢高血压，下肢低血压的征象得到矫正，上、下肢血压恢复到同一水准。3例均于术后3周行血管超声检查，均显示人造血管分流航道成搏动性血流，血流通畅，分流满意，术后3周行MR检查显示3例病人的夹层下游的真腔管径较术前扩大，夹层的假腔略有缩小，夹层下游的内脏血管和肾脏血流灌注较术均有明显改善，术前肾动脉和内脏血管显影迟缓而淡薄，术后则显影快速，显影浓厚而且清晰，血管直径较术前粗大。另1例DeBakey I型，合并心肌梗死和多个内脏缺血性坏死的患者，双侧腋动脉股动脉转流手术完成顺利，术后呼吸循环稳定，下半身血流灌注较手术前明显改善，原减弱的足背动脉搏动较术前明显加强，上、下肢血压两者之间由原来40-50mmHg的差距转变为上、下肢血压恢复至同一个水准，上、下血压为120-130/80-90mmHg左右。但术后腹部症状未有任何改善，且术后第3天实验室检查显示BUN、肌肝和血氨较术前明显增高，分别为23mmol/L，267umol/L和68.2umol/L，病人烦躁和不安，病情恶化，家属对抢救失去信心，于手术后第7天放弃治疗自动出院。
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讨 论
主动脉夹层动脉瘤为主动脉壁撕裂成真假两腔，血流在假腔内泛滥，压力不断增高，假腔不断扩大压迫真腔，使真腔管径变小，甚至真腔堵塞。随着夹层撕裂的进一步发展，夹展撕裂可累及主动脉的各个重要分支，诸如头臂干血管和内脏血管及肾动脉的根部，行主动脉夹层动脉瘤切除和人造血管置换，手术难度很大，脑部并发症和截瘫的发生率很高，死亡率极高。特别是有一些病人除了夹层动脉病变外，还存在有严重的其他合并症，如动脉粥样硬化，冠心病心肌梗死，呼吸功能不良等，病人无法接受开胸手术，这些病人或因为升主动脉本身的病变(如DeBakey I型)或因全身情况太差，不但无法接受夹层动脉瘤切除手术，就连升主动脉与腹主动脉搭桥转流手术都成为不可能 ，在这种极其困难的情况下，采用不开胸、不开腹手术，即采用双侧腋动脉股动脉人造血管搭桥通过皮下隧道进行双航道分流有其特定的优越性。一方面通过双航道能够将夹层上游的大量的血流绕过假腔，分流至夹层下游的真腔，因而大大缓解了夹层上游的高压血流对夹层病变的冲击和压力，防止和减少了夹层病变的进一步发展，防止了夹层病变的破裂；另一方面，分流的大量血流在绕过夹层病变有效地灌注下半身的同时，有一部分血流经股动脉逆行灌注至腹主动脉的真腔，使真腔恢复航运，真腔逐步扩大，逆行灌注还使降主动脉的相应分支，内脏血管和肾脏血管的灌注得到改善。本组3例患者术后MR加血管造影显示，其腹腔干动脉，肠系膜上动脉和肾动脉的显影较术前浓厚、粗大且显影迅速，一部分术前未能显现的内脏血管术后也清晰显影，说明内脏血管在术后得到了良好的复灌，Carpentier 和Liotta[1][2]等学者曾将大动脉转流手术称为“隔离手术”，即血流绕道转流，使夹层内血流减少，血流缓慢，夹层被“隔离”在大部分血流以外，促使夹层逐步塌隔，逐步发生血栓形成和血栓机化，而使夹层逐步闭合。作者[3]自1993年起连续进行8例升主动脉与腹主动脉搭桥和1例升主动脉与髂总动脉搭桥转流手术，通过5年以上的追踪观察，MR显示所有病例假腔内均有不同程度的血栓形成和血栓机化。作者认为：双侧腋动脉和股动脉转流手术的病人与行升主动脉腹主动脉搭桥转流手术的病人一样，同属分流手术，同属一个治疗原则，其假腔夹层内也将逐步血栓形成和血栓机化而达到闭合。鉴于双侧腋动脉股动脉搭桥转流手术较升主动脉腹主动脉搭桥转流，较升主动脉髂总动脉搭桥转流，创伤性更小，适应证更宽，安全度更大，其应用前景将更为广阔。
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关于双侧腋动脉股动脉搭桥转流术的有关技术措施，作者认为下列重要事项值得重视和讨论。
1、手术前需要对左、右上肢和左、右下肢分别进行测压，以评估四肢血管受累的情况，为了确切了解两侧锁骨下动脉和股动脉是否存在动脉粥样硬化或夹层分离或大动脉炎，术前需要采用血管超声对腋动脉和股动脉进行检测，以便确定有否行腋动脉股动脉搭桥的可行性。
2、术中采用一侧颈内静脉穿刺测量中心静脉压，以便术中及时调整血液容量。术中需要进行左、右桡动脉穿刺和一侧足背动脉穿刺，以便同时监测上、下半身的血液灌注情况和在进行一侧腋动与人造血管吻合时，可通过对侧的桡动脉测压观察上半身的血液灌注和压力，有利于麻醉师对全身血压的控制和相关用药。
3、进行腋动脉与人造血管端侧吻合时，采用侧壁阻断钳连同腋动脉的后壁，并钳夹约5cm，可同时阻断腋动脉吻合段的各个分支，而无需对各个分支进行结扎或套线或钳夹，只需在腋动脉的前壁做-1.5cm的纵切口，即可完成吻合，手术省时，手术野清晰干净。
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4、人造血管不宜在腹股沟韧带下方通过或跨股沟韧带上方通过，而需要将腹股沟韧带切断，以免人造血管在通过腹股沟韧带区时受压或被韧带抬举形成折叠扭曲。
5、人造血管穿行的皮下隧道需要位于腋中线，不可偏前或偏后，因为偏前会在弯腰时使人造血管受压，而偏后则会因弯腰时人造血管被拉长，承受张力。皮下隧道要足够宽大，免挤压人造血管。人造血管的走向要避免扭曲和折叠，人造血管要够长，一般为60cm左右，不可用暴力拉扯人造血管手术后要防止人造血管受压，病人宜多采用平卧或半卧位，要防止裤带压迫人造血管，可制作在人造血管通过区安装有弓形塑料或弓形金属夹的特制皮带做裤带或用背带代替裤带。
6、为了预防人造血管发生血栓栓塞，手术后6个月~1年需要采用华法令和阿司匹林进行抗凝和抗血栓治疗，用量为华法令2.5mg/天，阿司匹林50mg/天，维持PT在16~18秒左右即可。
7、主动脉夹层动脉瘤患者大都合并有高血压，术后仍需要采用波依定，雅司达，倍他乐克，开搏通等药继续进行降药和扩管，控制高血压，以图采用药物治疗与血管分流手术相结合，促进夹层的闭合和自然愈合。
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8、对于合并有主动脉内脏分支夹层分离而致多个内脏缺血性坏死的患者，双航道分流的逆行灌注虽能改善内脏血流的灌注，但内脏的缺血性坏死是否可逆，需要进一步探讨，而且内脏血流的复灌是否会诱发内脏的再灌注损伤，值得进一步研究。
参 考 文 献
1、Carpentier A, Deloche A, Fabiani JN et al. New surgical approach to aortic dissection: flow reversal and thromboexclusion J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 81: 695-698
2、Liotta D, Bracco D, Navia JA et al Technigues combines: remplacement valvulaire aortiqne associe a un pontage aorte ascendante—aorte abdominal. la chirurgie cardiaqne d’aujourd’hui. Paris; Maloine S.A. Editeur. 1984; 205-212
3、杨辰垣 蓝鸿钧 孙宗全等， 15例主动脉夹层动脉瘤的外科治疗，中华胸心血管外科杂志 2000年 16(1)22-24., http://www.100md.com