循证医学与临床医学(一)
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中医循证医学
循证医学(evidence-based medicine，EBM)是近十余年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床学科，引起了医学界很大的兴趣，许多学科纷纷冠以"循证"二字，例如：循证医学实践、循证护理、循证精神卫生、循证口腔病学、循证管理……，其核心是提示人们在医学实践中不能单凭临床经验或过时的或不够完善的理论知识处理问题，而要遵循科学的原则和依据办事。否则，就会影响医疗质量的提高，甚至导致不良的后果。为此，本文将重点论述循证医学的基本概念、基本的实践方法及其对临床医学的意义和影响等。
1 循证医学的基本概念
1.1 循证医学的定义
循证医学是指临床医生对病人诊治，都应该有充分的科学依据，而这种科学依据也应是当前最佳证据，任何决策都需建立在科学证据的基础上。
循证医学的实践，包括三个组成部份：第一是病人，病人生了病要去找医生医治；第二是医生，医生要正确诊疗病人，除了自已的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，要卓有成效地解决病人的若干疑难问题，还必须不断地更新与丰富自己的知识，掌握新技能；第三，要去发掘和掌握当前研究的最佳证据。三者有机结合以取得对病人诊治的最佳效果。
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循证医学实际上是临床医生诊治患者的一个实践过程，精益求精的认识病人及其所患疾病的本质，从疑难乏知的临床问题中去求知和理解新知(寻找最佳证据)，然后应用真知(最佳证据)去联系病人的实际并卓有成效地解决病人的问题，并期望取得最佳效果。因此，也可以认作是属于临床医生行为科学的范畴。
1.2 循证医学发展的背景
严格地讲，循证医学并非现今才有，凡是接受过正规医学教育的临床医生，都具备现代生物学、人体解剖学、生理学、病理学、免疫学等基本理论知识，他(她)们对病人的诊治，也是从临床实际出发，根据病人的临床特征，结合自己掌握的理论知识和临床经验，作出相应的诊治决策。在一定程度上，当然也是"循证"的，不应都认为是"经验医学"。
然而，临床医学的实质是一门实用科学，总是随着自然科学和临床科学的发展、人们认识的深化而不断发展和丰富。因此，临床医生要使自己的临床工作一流化，就必须不断地更新自己的知识。
, 百拇医药
据统计当前国际范围内已拥有生物医学杂志25000余种，年发表的论著达200余万篇。临床医生的工作十分繁忙，读书的时间非常有限，不可能去阅读如此浩瀚的文献，并鉴别良莠，但是为了汲取当代医学研究的精华和提高医疗质量，却又必须去发掘有价值的研究文献并应用于临床实践。
什么样的临床研究文献(成果)是"精华"呢？其真实性(validity)和可靠性(reliability)如何呢？临床重要程度(importance)及其适用性(applicability)又怎样呢？这是临床医生阅读和引用"精华"文献时必须回答的问题。国际医学领域于七十年代后期起，日益发展和完善的临床流行病学(clinical epidemiology)以其先进的临床科研方法学(clinical methodology)，强调临床科研设计(design)、测量(measurement)和评价(evaluation)，推动了临床科学研究，产生了日益增多的高质量的临床研究成果，并总结出了一系列严格评价(critical appraisal)的方法和标准，大大促进了临床医学信息科学的发展和循证医学实践。
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八十年代初期，国际临床流行病学发源地之一的McMaster University，以临床流行病学创始人之一、国际著名内科学家Dr.David L.Sackett为首的一批临床流行病学家，在该医学中心的临床流行病学系和内科系率先对年轻的住院医师举办了循证医学培训班，在学习应用临床流行病学原理与方法的基础上，进行循证医学培训，取得了很好的效果。并于1992年起相继在JAMA等杂志上开设"循证医学"专栏，发表了一系列总结性文献，作为对临床医生的一种新型培训措施，受到了临床医学界的广泛关注。又经多年实践，由Dr.Brian Haynes和Sackett发起，美国内科医师学院(American College of Physicians)组织了一个杂志俱乐部(Journal club)，即ACPJC。其从1991年起，对国际上著名的30余家医学杂志发表的论著，由临床流行病学、临床有关学科及方法学专家进行系统地分析与评价，以摘要加专家评述的形式，发表于Annals of Internal Medicine。1995年Dr.Sackett受聘于英国牛津大学，同时建立了英国循证医学中心(Evidence-Based Medicine Center)，相继出版了《循证医学》专著及由英国医学杂志和美国内科医师学院联合主办的《循证医学》杂志。为了全面地推荐国际上经过严格评价的最佳研究证据，1999年起，他们还编辑出版了clinical evidence集，每年两期公开发行，推荐给临床医生用于临床医疗实践。90年代国际上还建立了Cochrane Collaboration，广泛地收集临床随机对照试验(RCT)的研究结果，在严格的质量评价的基础上，进行系统评价(systematic review)以及荟萃分析(Meta-analysis)，将有价值的研究结果推荐给临床医生以及相关专业的实践者，以帮助实践循证医学。
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我国于1996年开始在卫生部领导与支持下，正式成立了中国循证医学中心，组织了对全国临床医生和相关专业人员的培训，开展了广泛的国际国内合作，正在迅速和健康地推动这一新兴事业的发展，促进临床医学的进步与繁荣。
2 循证医学的基础
循证医学并非抽象的概念，而有自己的学术及实践基础，概括为：
2.1 高素质的临床医生
临床医生是实践循证医学的主体，医生的医学理论知识以及临床经验殊为重要，还必须不断更新和丰富自己的新理论和新方法。此外，还必须具备崇高的医德和全心全意为病人服务的精神，这些都是临床医生实践循证医学的必备条件。
2.2 最佳的研究证据
最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果或称证据(current best evidence)，应用这些证据指导临床医疗实践，将会取得更好的临床效果。
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当前，国际上经过专家严格筛选和评价的最佳最新的证据主要有四大来源：(1)Annals of internal medicine出版的ACPJC附刊，主要提供临床科研最佳研究成果的二次摘要并加以专家简评；(2)循证医学杂志(Evidence-Based Medicine)，提供临床医学研究的最佳证据，为二次发表的摘要文献加专家评述(网址：http//cebm.bmjjourna.com)；(3)Cochrane Library，当前主要提供有关临床随机对照治疗性研究证据；(4)Clinical Evidence，A compendium of the best available evidence for effective health care。这是由美国内科学会和英国医学杂志联合主编的最佳研究证据集，每年出两集的综合性资料，所收集的资料涉及到临床有关学科和某些严重危害人类健康的疾病的研究成果，对指导循证医学的临床实践有十分重要的应用价值。, http://www.100md.com
1 循证医学的基本概念
1.1 循证医学的定义
循证医学是指临床医生对病人诊治，都应该有充分的科学依据，而这种科学依据也应是当前最佳证据，任何决策都需建立在科学证据的基础上。
循证医学的实践，包括三个组成部份：第一是病人，病人生了病要去找医生医治；第二是医生，医生要正确诊疗病人，除了自已的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，要卓有成效地解决病人的若干疑难问题，还必须不断地更新与丰富自己的知识，掌握新技能；第三，要去发掘和掌握当前研究的最佳证据。三者有机结合以取得对病人诊治的最佳效果。
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循证医学实际上是临床医生诊治患者的一个实践过程，精益求精的认识病人及其所患疾病的本质，从疑难乏知的临床问题中去求知和理解新知(寻找最佳证据)，然后应用真知(最佳证据)去联系病人的实际并卓有成效地解决病人的问题，并期望取得最佳效果。因此，也可以认作是属于临床医生行为科学的范畴。
1.2 循证医学发展的背景
严格地讲，循证医学并非现今才有，凡是接受过正规医学教育的临床医生，都具备现代生物学、人体解剖学、生理学、病理学、免疫学等基本理论知识，他(她)们对病人的诊治，也是从临床实际出发，根据病人的临床特征，结合自己掌握的理论知识和临床经验，作出相应的诊治决策。在一定程度上，当然也是"循证"的，不应都认为是"经验医学"。
然而，临床医学的实质是一门实用科学，总是随着自然科学和临床科学的发展、人们认识的深化而不断发展和丰富。因此，临床医生要使自己的临床工作一流化，就必须不断地更新自己的知识。
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据统计当前国际范围内已拥有生物医学杂志25000余种，年发表的论著达200余万篇。临床医生的工作十分繁忙，读书的时间非常有限，不可能去阅读如此浩瀚的文献，并鉴别良莠，但是为了汲取当代医学研究的精华和提高医疗质量，却又必须去发掘有价值的研究文献并应用于临床实践。
什么样的临床研究文献(成果)是"精华"呢？其真实性(validity)和可靠性(reliability)如何呢？临床重要程度(importance)及其适用性(applicability)又怎样呢？这是临床医生阅读和引用"精华"文献时必须回答的问题。国际医学领域于七十年代后期起，日益发展和完善的临床流行病学(clinical epidemiology)以其先进的临床科研方法学(clinical methodology)，强调临床科研设计(design)、测量(measurement)和评价(evaluation)，推动了临床科学研究，产生了日益增多的高质量的临床研究成果，并总结出了一系列严格评价(critical appraisal)的方法和标准，大大促进了临床医学信息科学的发展和循证医学实践。
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八十年代初期，国际临床流行病学发源地之一的McMaster University，以临床流行病学创始人之一、国际著名内科学家Dr.David L.Sackett为首的一批临床流行病学家，在该医学中心的临床流行病学系和内科系率先对年轻的住院医师举办了循证医学培训班，在学习应用临床流行病学原理与方法的基础上，进行循证医学培训，取得了很好的效果。并于1992年起相继在JAMA等杂志上开设"循证医学"专栏，发表了一系列总结性文献，作为对临床医生的一种新型培训措施，受到了临床医学界的广泛关注。又经多年实践，由Dr.Brian Haynes和Sackett发起，美国内科医师学院(American College of Physicians)组织了一个杂志俱乐部(Journal club)，即ACPJC。其从1991年起，对国际上著名的30余家医学杂志发表的论著，由临床流行病学、临床有关学科及方法学专家进行系统地分析与评价，以摘要加专家评述的形式，发表于Annals of Internal Medicine。1995年Dr.Sackett受聘于英国牛津大学，同时建立了英国循证医学中心(Evidence-Based Medicine Center)，相继出版了《循证医学》专著及由英国医学杂志和美国内科医师学院联合主办的《循证医学》杂志。为了全面地推荐国际上经过严格评价的最佳研究证据，1999年起，他们还编辑出版了clinical evidence集，每年两期公开发行，推荐给临床医生用于临床医疗实践。90年代国际上还建立了Cochrane Collaboration，广泛地收集临床随机对照试验(RCT)的研究结果，在严格的质量评价的基础上，进行系统评价(systematic review)以及荟萃分析(Meta-analysis)，将有价值的研究结果推荐给临床医生以及相关专业的实践者，以帮助实践循证医学。
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我国于1996年开始在卫生部领导与支持下，正式成立了中国循证医学中心，组织了对全国临床医生和相关专业人员的培训，开展了广泛的国际国内合作，正在迅速和健康地推动这一新兴事业的发展，促进临床医学的进步与繁荣。
2 循证医学的基础
循证医学并非抽象的概念，而有自己的学术及实践基础，概括为：
2.1 高素质的临床医生
临床医生是实践循证医学的主体，医生的医学理论知识以及临床经验殊为重要，还必须不断更新和丰富自己的新理论和新方法。此外，还必须具备崇高的医德和全心全意为病人服务的精神，这些都是临床医生实践循证医学的必备条件。
2.2 最佳的研究证据
最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果或称证据(current best evidence)，应用这些证据指导临床医疗实践，将会取得更好的临床效果。
, http://www.100md.com
当前，国际上经过专家严格筛选和评价的最佳最新的证据主要有四大来源：(1)Annals of internal medicine出版的ACPJC附刊，主要提供临床科研最佳研究成果的二次摘要并加以专家简评；(2)循证医学杂志(Evidence-Based Medicine)，提供临床医学研究的最佳证据，为二次发表的摘要文献加专家评述(网址：http//cebm.bmjjourna.com)；(3)Cochrane Library，当前主要提供有关临床随机对照治疗性研究证据；(4)Clinical Evidence，A compendium of the best available evidence for effective health care。这是由美国内科学会和英国医学杂志联合主编的最佳研究证据集，每年出两集的综合性资料，所收集的资料涉及到临床有关学科和某些严重危害人类健康的疾病的研究成果，对指导循证医学的临床实践有十分重要的应用价值。, http://www.100md.com