第三节 机械性并发症

    主要包括左室乳头肌断裂、游离壁破裂和室间隔穿孔。梗死扩展、延伸，左心室动脉瘤形成也归属于机械性并发症，但由此引起的急性期血液动力学紊乱较为少见。床边二维超声心动图仍是目前机械性并发症最直接、有效的检查方法，如有必要可行经食道超声心动图检查。检查目的集中于以下几点：1.评估左心室收缩功能；2.有无游离壁或室间隔破裂；3.有无二尖瓣结构破坏，评定二尖瓣返流及其程度，有无心包积液。

    一、乳头肌断裂

    左室乳头肌断裂可导致严重二尖瓣返流，约占急性心梗患者死亡原因的5%。乳头肌完全断裂因其将导致快速剧烈的返流而致命。心梗后通常由部分乳头肌断裂而造成二尖瓣关闭不全。后内侧乳头肌断裂较为常见，因其仅受右冠脉后降支单支供血，而前外侧乳头肌通常受前降支和回旋支双重血供。

    乳头肌断裂的临床表现主要为急性肺水肿、休克，常见于下壁心梗后2-7天。听诊杂音特征不固定，甚至因左房压的快速升高而无杂音。因此，对于高度怀疑乳头肌断裂的患者(特别是下壁心梗时)，有无杂音并不能作为诊断标准。同时，心梗后新近产生的收缩期杂音需与室间隔穿孔、右室梗死并发三尖瓣关闭不全、左室假性室壁瘤、肺栓塞、心包摩擦音等鉴别。二维超声心动图通常能明确诊断。

    快速诊断和紧急手术是成功治疗的关键。手术死亡率约为25%，左室射血分数60岁)，女性，高血压患者。

    突发的电机械分离通常是此类患者的主要临床表现。尽管积极抢救，包括心包切开、气囊泵反搏、紧急外科手术，急性心脏破裂患者死亡率仍然相当高。亚急性心脏破裂患者仅有间断性、少量血液渗漏至心包腔。如心电图提示局部心包炎，则需高度警惕心肌破裂的可能。持续、严重的心包疼痛可能也是这种亚急性心脏破裂的一种表现，随后的炎症修复过程形成的纤维组织将导致假性室壁瘤形成。二维超声心动图依然是最为直接和有效的检查方法，同时也是评估预后、决定是否手术的有效指标。

    急性心脏破裂预后差，手术修补机会较小。如果患者紧急手术及时，其手术成功率和预后仍令人满意。对于亚急性心脏破裂患者，手术治疗后的长期生存率达48.5%。决定预后的一个关键因素是快速诊断，而后者需要医生对那些突然产生血液动力学恶化的患者保持高度的怀疑，特别是对于没有证据提示有再次缺血或梗死范围扩展的患者。

    三、室间隔穿孔

    急性心梗患者室间隔穿孔的发生率为1%-3%，占心梗患者院内死亡原因的5%。室间隔穿孔在前壁心梗时多见于室间隔心尖部，下壁心梗时多见于室间隔下基底部。两种情况的发生率相似。GUSTO-I研究提示冠脉前降支完全阻塞者更易发生 ......