原发性胆汁性肝硬化肝移植的时机和预后
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医学空间
南京军区临床肝病研究中心
陈成伟
原发性胆汁性肝硬化(PBC)患者肝移植预后良好，在西方国家PBC是成人肝移植最多的原发疾病之一。
一、PBC的预后因素
Shapiro (1979)指出，TBil是PBC很重要预后因素，TBil<10mg/dl时，病情通常进展缓慢，一旦>10mg/dl，病情会急剧恶化，其后的中位生存期仅为1.4
年。Cox回归分析研究表明，TBil仍是影响预后最主要的因子。
独立影响PBC预后的因素
Mayo(1994年)
, http://www.100md.com
欧洲(1995年)
日本(1991年)
年龄
年龄
TBil
Tbil
TBil
ALT/AST
白蛋白
白蛋白
凝血酶远时间
肝硬化/黄疸
浮肿
, 百拇医药
Mayo Clinic最初对PBC预后提出预测，以312例PBC患者为研究对象得出计分的模拟公式(见表2)。由于该公式简便，适合一般临床，曾广泛用于患者1～7年内预后的评估，其主要影响因子为：TBil、白蛋白(A)、年龄、凝血酶元时间(PT)和有无水肿。
表2 Mayo原公式
年(t)生存率预测：
危险性计分= 0.87×loge TBil(mg/dl)
S(t)=So(t) exp(危险性计分-5.07)
-2.53×loge A(g/dl)
+0.039×年龄(岁)
, 百拇医药
+2.38×loge PT(s)
+0.859(浮肿)*
预测生存率
t(年)
1
2
3
4
5
6
7
So(t)
, 百拇医药
0.970
0.941
0.883
0.833
0.774
0.721
0.651
*浮肿0：无浮肿不应用利尿剂；0.5 有浮肿，用或不用利尿剂可消退；1: 应用利尿剂仍有浮肿
如1患者55岁，TBil 9mg/dl, A 2.5g/dl, PT 14s，应用利尿剂浮肿消退则其
危险性计分= 0.87×loge 9
, 百拇医药
-0.253×loge 2.5
+0.039×55
+2.38×log 14
+0.895×0.5
=8.45
作者单位：200235 上海南京军区临床肝病研究中心
其1年生存率为0.97 exp(8.45-5.07)=0.40,即为40%。
1994年Mayo Clinic 提出了修订公式，以评估2年内的预后(见表3)
表3 Mayo修订公式
, 百拇医药
月(t)生存率预测：
危险性计分= 0.051×年龄(岁)
S(t)=So(t) exp(危险性计分-6.119)
+1.209×loge TBil(mg/dl)
+2.75×loge PT(s)
-3.304×loge A(g/dl)
+0.675(浮肿，计分法同上)
预测生存率：
t(月)
, 百拇医药
0
3
6
9
12
15
18
21
24
So(t)
1
0.996
0.992
0.991
, http://www.100md.com
0.989
0.986
0.980
0.980
0.978
日本肝移植研究会(1991年)对141例(男18，女123)施行肝移植的PBC患者进行数学解析，这些对象TBil>2mg/dl，伴有食道静脉曲张破裂出血、腹水、浮肿或肝性脑病等失代偿症状，得出预测6个月预后的计算公式(见表4)，认为最有意义的是TBil和ALT/AST比值。这一公式未涉及消化道出血(常可带来不可预测因素)以及全身乏力、搔痒和骨病变等与生命预后关系不大的因素，也未涉及熊去氧胆酸治疗的影响。
表4 据有意义因子求测6个月后死亡率(日本肝移植适应证研究会，1991年)
, 百拇医药
TBil
loge
AST/ALT
loge
λ
预测死亡率
(T.Bil)
(AST/ALT)
(%)
2.0
0.69315
1
, http://www.100md.com
0.00000
-3.4499
3.1
5.0
1.60944
1
0.00000
-2.2826
9.3
10.0
2.30259
1
0.00000
, 百拇医药
-1.3995
19.8
2.0
0.69315
2
0.69315
-0.3391
41.6
5.0
1.60944
2
0.69315
0.8283
, 百拇医药
69.6
10.0
2.30259
2
0.69315
1.7113
84.7
2.0
0.69315
3
1.09861
1.4806
81.5
, 百拇医药
5.0
1.60944
3
1.09861
2.6480
93.4
10.0
2.30259
3
1.09861
3.5311
97.2
预测PBC 6个月后死亡率计算公式：
, 百拇医药
λ= 4.333+1.2739×loge TBil
+0.4880×loge(AST/ALT)
1
预测死亡率=————
1+e-λ
二、PBC移植的时机
当前PBC行肝移植结果良好，1年生存率为75%～95%，5年生存率为65%～85%，尽管有少数患者复发，但多较轻而不危及生命。
有人用Mayo原公式讨论161例肝移植患者，与计分相当的未移植者相比，6个月后的生存率明显提高。比较危险计分低者与高者间移植后4个月生存率，计分<8.6者生存率为91%，计分为8.6～9.9者生存率为78%，计分>9.9者，存活率为57%，表明越是晚期患者移植效果越差。
, 百拇医药
有人用Mayo原公式对143例肝移植者进行研究，表明危险性计分超过7.8时，移植后死亡率随计分增加而明显增高，围术期处理难度也增加，肝移植费用也明显增加(见表5)，建议以Mayo原公式计算危险记分为7.8左右作为移植对象较妥。
表5 PBC移植前病情与移植经费关系
8例
25例
5例
Mayo计分
6.3
7.9
9.5
移植前TBil(mg/dl)
, 百拇医药
7.1
10.7
14.9
ICU管理(d)
2.5
4
9
住院时间(d)
28
33
37
费用总额($)
114783
, 百拇医药
149917
200680
数值均为中位数
日本肝移植适应证研究会提出用其公式计算提示6个月后死亡率达70%以上者为急切需移植者，建议预测6个月后死亡率为50%以上者为肝移植适应证。由于长期胆汁淤积，应用消胆胺等药物改善搔痒症状，会忽视肝移植的实施时机。此外，骨质疏松会导致自发性骨折，特别在肝移植早期大剂量激素应用及卧床会加重自发性骨折的危险。因此，在欧美，骨密度测定也是肝移植的一个重要指标。通常骨代谢可在移植后6～12个月改善。
对PBC患者而言，TBil是最重的预后决定因素。随着肝移植技术的不断进步，近年欧美重症PBC患者移植已很少。作为PBC移植对象，在上世纪80年代TBil中位值为16.0mg/dl,而90年代则为6.7mg/dl，1年生存率由76%提高则93%，因此，掌握好PBC患者移植适应证，适时地进行肝移植是PBC患者治疗的一个十分合理的选择。
, 百拇医药
参考文献
1. Dickson ER, Grambsch PM, Fleming TR, et al. Prognosis in primary
biliary cirrhosis: a model for decision making. Hepatology ,1989，10:1-7
2. Murtaugh PA, Dickson ER, Van Dam GM, et al. Primary biliary
cirrhosis: prediction of short-term survival based on repeated
patient vists. Hepatology , 1994，20:126-134
3. 桥本悦子. PBC, PSC 肝移植の ，肝胆 2000，41：869～876
4.De Vreede, Steers JL, Burch PA, et al. Prolonged disease-free
survival after orthotopic liver transplantation plus adjuvant
chemoirradiation for cholangiocarcinoma. Liver transpl , 2000，6:309-316, 百拇医药
陈成伟
原发性胆汁性肝硬化(PBC)患者肝移植预后良好，在西方国家PBC是成人肝移植最多的原发疾病之一。
一、PBC的预后因素
Shapiro (1979)指出，TBil是PBC很重要预后因素，TBil<10mg/dl时，病情通常进展缓慢，一旦>10mg/dl，病情会急剧恶化，其后的中位生存期仅为1.4
年。Cox回归分析研究表明，TBil仍是影响预后最主要的因子。
独立影响PBC预后的因素
Mayo(1994年)
, http://www.100md.com
欧洲(1995年)
日本(1991年)
年龄
年龄
TBil
Tbil
TBil
ALT/AST
白蛋白
白蛋白
凝血酶远时间
肝硬化/黄疸
浮肿
, 百拇医药
Mayo Clinic最初对PBC预后提出预测，以312例PBC患者为研究对象得出计分的模拟公式(见表2)。由于该公式简便，适合一般临床，曾广泛用于患者1～7年内预后的评估，其主要影响因子为：TBil、白蛋白(A)、年龄、凝血酶元时间(PT)和有无水肿。
表2 Mayo原公式
年(t)生存率预测：
危险性计分= 0.87×loge TBil(mg/dl)
S(t)=So(t) exp(危险性计分-5.07)
-2.53×loge A(g/dl)
+0.039×年龄(岁)
, 百拇医药
+2.38×loge PT(s)
+0.859(浮肿)*
预测生存率
t(年)
1
2
3
4
5
6
7
So(t)
, 百拇医药
0.970
0.941
0.883
0.833
0.774
0.721
0.651
*浮肿0：无浮肿不应用利尿剂；0.5 有浮肿，用或不用利尿剂可消退；1: 应用利尿剂仍有浮肿
如1患者55岁，TBil 9mg/dl, A 2.5g/dl, PT 14s，应用利尿剂浮肿消退则其
危险性计分= 0.87×loge 9
, 百拇医药
-0.253×loge 2.5
+0.039×55
+2.38×log 14
+0.895×0.5
=8.45
作者单位：200235 上海南京军区临床肝病研究中心
其1年生存率为0.97 exp(8.45-5.07)=0.40,即为40%。
1994年Mayo Clinic 提出了修订公式，以评估2年内的预后(见表3)
表3 Mayo修订公式
, 百拇医药
月(t)生存率预测：
危险性计分= 0.051×年龄(岁)
S(t)=So(t) exp(危险性计分-6.119)
+1.209×loge TBil(mg/dl)
+2.75×loge PT(s)
-3.304×loge A(g/dl)
+0.675(浮肿，计分法同上)
预测生存率：
t(月)
, 百拇医药
0
3
6
9
12
15
18
21
24
So(t)
1
0.996
0.992
0.991
, http://www.100md.com
0.989
0.986
0.980
0.980
0.978
日本肝移植研究会(1991年)对141例(男18，女123)施行肝移植的PBC患者进行数学解析，这些对象TBil>2mg/dl，伴有食道静脉曲张破裂出血、腹水、浮肿或肝性脑病等失代偿症状，得出预测6个月预后的计算公式(见表4)，认为最有意义的是TBil和ALT/AST比值。这一公式未涉及消化道出血(常可带来不可预测因素)以及全身乏力、搔痒和骨病变等与生命预后关系不大的因素，也未涉及熊去氧胆酸治疗的影响。
表4 据有意义因子求测6个月后死亡率(日本肝移植适应证研究会，1991年)
, 百拇医药
TBil
loge
AST/ALT
loge
λ
预测死亡率
(T.Bil)
(AST/ALT)
(%)
2.0
0.69315
1
, http://www.100md.com
0.00000
-3.4499
3.1
5.0
1.60944
1
0.00000
-2.2826
9.3
10.0
2.30259
1
0.00000
, 百拇医药
-1.3995
19.8
2.0
0.69315
2
0.69315
-0.3391
41.6
5.0
1.60944
2
0.69315
0.8283
, 百拇医药
69.6
10.0
2.30259
2
0.69315
1.7113
84.7
2.0
0.69315
3
1.09861
1.4806
81.5
, 百拇医药
5.0
1.60944
3
1.09861
2.6480
93.4
10.0
2.30259
3
1.09861
3.5311
97.2
预测PBC 6个月后死亡率计算公式：
, 百拇医药
λ= 4.333+1.2739×loge TBil
+0.4880×loge(AST/ALT)
1
预测死亡率=————
1+e-λ
二、PBC移植的时机
当前PBC行肝移植结果良好，1年生存率为75%～95%，5年生存率为65%～85%，尽管有少数患者复发，但多较轻而不危及生命。
有人用Mayo原公式讨论161例肝移植患者，与计分相当的未移植者相比，6个月后的生存率明显提高。比较危险计分低者与高者间移植后4个月生存率，计分<8.6者生存率为91%，计分为8.6～9.9者生存率为78%，计分>9.9者，存活率为57%，表明越是晚期患者移植效果越差。
, 百拇医药
有人用Mayo原公式对143例肝移植者进行研究，表明危险性计分超过7.8时，移植后死亡率随计分增加而明显增高，围术期处理难度也增加，肝移植费用也明显增加(见表5)，建议以Mayo原公式计算危险记分为7.8左右作为移植对象较妥。
表5 PBC移植前病情与移植经费关系
8例
25例
5例
Mayo计分
6.3
7.9
9.5
移植前TBil(mg/dl)
, 百拇医药
7.1
10.7
14.9
ICU管理(d)
2.5
4
9
住院时间(d)
28
33
37
费用总额($)
114783
, 百拇医药
149917
200680
数值均为中位数
日本肝移植适应证研究会提出用其公式计算提示6个月后死亡率达70%以上者为急切需移植者，建议预测6个月后死亡率为50%以上者为肝移植适应证。由于长期胆汁淤积，应用消胆胺等药物改善搔痒症状，会忽视肝移植的实施时机。此外，骨质疏松会导致自发性骨折，特别在肝移植早期大剂量激素应用及卧床会加重自发性骨折的危险。因此，在欧美，骨密度测定也是肝移植的一个重要指标。通常骨代谢可在移植后6～12个月改善。
对PBC患者而言，TBil是最重的预后决定因素。随着肝移植技术的不断进步，近年欧美重症PBC患者移植已很少。作为PBC移植对象，在上世纪80年代TBil中位值为16.0mg/dl,而90年代则为6.7mg/dl，1年生存率由76%提高则93%，因此，掌握好PBC患者移植适应证，适时地进行肝移植是PBC患者治疗的一个十分合理的选择。
, 百拇医药
参考文献
1. Dickson ER, Grambsch PM, Fleming TR, et al. Prognosis in primary
biliary cirrhosis: a model for decision making. Hepatology ,1989，10:1-7
2. Murtaugh PA, Dickson ER, Van Dam GM, et al. Primary biliary
cirrhosis: prediction of short-term survival based on repeated
patient vists. Hepatology , 1994，20:126-134
3. 桥本悦子. PBC, PSC 肝移植の ，肝胆 2000，41：869～876
4.De Vreede, Steers JL, Burch PA, et al. Prolonged disease-free
survival after orthotopic liver transplantation plus adjuvant
chemoirradiation for cholangiocarcinoma. Liver transpl , 2000，6:309-316, 百拇医药