冠脉内超声的临床应用价值
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冠脉内超声是将微小的超声探头镶嵌于心导管的顶端，置于血管内，以此而获得血管壁及血管腔的切面图像。冠脉内超声有很高的分辨率，因此可以准确测量血管的径线。冠脉内超声不仅可以对血管径线和血管腔的面积进行精确测量，而且还可以发现早期冠状动脉粥样硬化斑块，并可显示粥样硬化斑块的形态、结构和组织学特征。这些为冠心病的介入治疗提供可靠的依据。国外学者对冠脉内超声的临床应用进行了广泛的研究。目前，已常规用于冠心病诊断和评价冠心病介入治疗效果。由于我国冠心病的介入治疗起步较晚，国内对冠脉内超声的临床应用未进行系统的研究。
自1997年12月19日至1999年6月30日，作者已完成冠脉内超声112例，其中急性心肌梗塞34例，不稳定心绞痛63例，陈旧性心肌梗塞12例，PTCA及支架置入术后再狭窄3例。冠脉内超声用于模糊病变的诊断19例，评价治疗效果93例，其中PTCA同时行支架置入术88例，旋磨术5例。现就其临床应用价值进行总结。
1、诊断方面
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诊断早期冠状动脉病变：由于冠脉造影只能显示血管腔径，不能显示动脉粥样硬化斑块，因此，传统的X线冠状动脉造影难以诊断早期冠状动脉病变。冠脉内超声能够清晰地显示血管壁的三层结构，在冠状动脉狭窄不严重，而存在动脉粥样硬化斑块时，冠脉内超声可以作出明确诊断。已完成的112例冠脉内超声，冠脉造影显示正常的血管段，冠脉内超声显示均有不同程度的粥样斑块形成。
狭窄严重程度不清的中间病变：对狭窄严重程度不清的中间病变，冠脉造影由于投射方位的不同，而显示不同程度的狭窄，因此，难以作出明确的诊断。冠脉内超声能够清晰地显示血管腔和精确地测量血管的直径和面积，根据参照血管的直径和面积，可对中间病变进行精确的定量分析，以确定其狭窄程度。在前期的研究中，10例狭窄程度不清的中间病变，6例经冠脉内超声证实为严重病变，并行介入治疗。
冠状动脉段瘤样扩张：冠脉内超声明确邻近参照段的状况，对动脉粥样硬化累及的程度进行定量分析，而且能够鉴别真性冠状动脉瘤和假性瘤。2例左前降支近端冠脉造影显示造影剂滞留患者，冠脉内超声证实为血管壁结构完整，未见粥样硬化斑块，管腔明显扩大，其中一例最大直径达6.5mm。
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冠状动脉血管成形术后夹层：经皮冠状动脉血管成形术(PTCA)的机理之一是应用球囊将病变处的斑块内膜撕裂，内膜下或中膜形成夹层，管腔扩大。冠脉内超声对PTCA术后所引起夹层的诊断较冠脉造影敏感，且有较高的特异性。随着更高频率超声导管的临床应用，冠脉夹层超声诊断的敏感性和特异性会进一步提高。
冠脉内血栓：冠脉内超声对冠脉内陈旧性血栓的诊断有很高的敏感性和特异性，但是对冠脉内新鲜血栓诊断的敏感性较低，而特异性较高。有作者观察到血管内超声诊断血栓的敏感性为57%，而特异性为90%。我们对27例急性心肌梗塞进行分析，冠脉造影显示14例病人显示病变段血管内有血栓。在行PTCA预扩张之后，进行冠脉内超声检查，能肯定诊断为新鲜血栓仅2例，11例声学特征显示有软斑块。
2、根据斑块的声学特征，选择适当的治疗
ICUS根据冠脉粥样硬化斑块不同的声学特征，可将其区分为纤维性斑块、软斑块、钙化斑块和混合性斑块。冠脉造影显示钙化斑块的敏感性明显低于ICUS。我们对64例123段病变血管的冠脉内超声进行分析，44段为纤维性斑块，56段为混合性斑块，18段为钙化斑块，15段为软斑块，冠脉造影仅11例提示有钙化斑块。ICUS不仅可以显示钙化斑块的范围和程度，而且可以区分内膜下钙化、斑块内钙化和外膜钙化。严重的内膜下钙化会使球囊扩张受限，可以影响PTCA的治疗效果和植入支架的充分扩张。范围广泛的钙化斑块不宜于PTCA和支架植入等介入治疗，钙化弧度>90°时，行PTCA治疗，冠脉夹层的发生率明显高于钙化弧度<90°组，钙化弧度>270°行旋磨治疗效果更佳。5例旋磨治疗患者，3例为支架内再狭窄。
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另2例由于冠脉内超声提示有严重而广泛的钙化斑块，而行旋磨治疗。
3、指导冠状动脉内支架置入和评价支架置入的效果
由于血管造影不能显示血管的外膜和血管直径，因此难以选择适当大小的支架，选择的支架往往偏小，以避免引起血管撕裂或夹层。冠脉内超声可以精确地测量血管的腔径和血管直径，指导冠脉内支架大小的选择。在支架置入术后，行冠脉内超声检查，可以清晰地显示支架的膨展和扩张，精确地测量扩张支架的大小，确定支架是否需要再次扩张，评价支架是否贴壁，观察支架是否对称等。对31例43段病变血管在支架植入后进行ICUS检查，支架扩张后的最小直径为2.6～3.5mm(平均为3.14±0.26mm)，腔面积5.78～11.4mm2(6.79±0.71mm2)。88例PTCA同时行支架置入患者，8例支架未充分扩展，3例贴壁欠佳，而行再次扩张，占支架置入的12.5%。
4、决定介入治疗的终点和观察介入治疗的合并症
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冠心病介入治疗的手段主要包括PTCA、血管内支架植入和旋磨等，在介入治疗后行ICUS检查，可对介入治疗的效果进行即刻评价并决定治疗的终点。目前认为评价介入治疗后ICUS的终点指标为：ICUS显示血管最小腔径>2mm，和/或血管腔面积>6mm2。ICUS在评价介入治疗效果的同时，也可以观察介入性治疗措施的合并症。在球囊预扩张的血管段，可见粥样硬化斑块破裂、压缩，中膜撕裂，夹层形成等。
5、观察介入治疗的机理
冠脉内超声不仅评价冠状动脉介入治疗的效果。同时也用于研究PTCA和支架植入后冠脉血流改善的机理。冠脉内超声研究的结果显示PTCA在2atm扩张时，斑块即可破裂，随着压力的增大，血管向外伸展，血管腔面积增大。应用冠脉内超声联机三维成像，则能迅速、直观地对介入治疗的机制进行评价。对22例支架置入治疗的患者进行联机三维成像，结果显示其血管腔面积扩大和血流改善的机理，主要是斑块压缩和重分布，同时伴有轻度的管壁伸展和扩张。而冠脉内支架植入，在血管向外延伸的同时，向心性斑块可出现斑块压缩，斑块面积减小，而偏心性斑块，尤其是硬斑块或钙化严重斑块，则支架向无斑块侧或较少斑块侧扩张，腔面积增大，斑块压缩不明显。
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6、评价介入治疗后再狭窄的机制
在PTCA或支架植入后6个月内出现临床表现和心电图异常改变，应高度怀疑再狭窄。目前，介入治疗后再狭窄的发生率约30%，冠脉造影难以显示支架内再狭窄，难以评价PTCA再狭窄的机制，而冠脉内超声可清晰地显示支架内再狭窄是由支架回缩、内膜增生或支架内血栓形成所致，PTCA的再狭窄由斑块增生或扩张后的血管回缩引起。3例临床疑诊支架内再狭窄的患者，行冠脉内超声检查，1例显示为支架内血栓形成，2例为内膜增生。
尽管冠脉内超声有其独特的临床价值，但冠脉内超声需要在X线监视下进行检查，冠脉造影能够同时显示冠脉系统病变的全貌，而冠脉内超声只能对某一段病变血管进行精确测量，因此冠脉内超声不可能代替冠脉造影。但冠脉内超声作为冠脉造影的补充手段，可为临床冠心病的诊断和研究提供其特有的参考信息。
朱天刚 胡大一
中国超声医学杂志
CHINESE JOURMAL OF ULTRASOUND IN MEDICINE
2000 Vol.16 No.3 P.208-210, http://www.100md.com
自1997年12月19日至1999年6月30日，作者已完成冠脉内超声112例，其中急性心肌梗塞34例，不稳定心绞痛63例，陈旧性心肌梗塞12例，PTCA及支架置入术后再狭窄3例。冠脉内超声用于模糊病变的诊断19例，评价治疗效果93例，其中PTCA同时行支架置入术88例，旋磨术5例。现就其临床应用价值进行总结。
1、诊断方面
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诊断早期冠状动脉病变：由于冠脉造影只能显示血管腔径，不能显示动脉粥样硬化斑块，因此，传统的X线冠状动脉造影难以诊断早期冠状动脉病变。冠脉内超声能够清晰地显示血管壁的三层结构，在冠状动脉狭窄不严重，而存在动脉粥样硬化斑块时，冠脉内超声可以作出明确诊断。已完成的112例冠脉内超声，冠脉造影显示正常的血管段，冠脉内超声显示均有不同程度的粥样斑块形成。
狭窄严重程度不清的中间病变：对狭窄严重程度不清的中间病变，冠脉造影由于投射方位的不同，而显示不同程度的狭窄，因此，难以作出明确的诊断。冠脉内超声能够清晰地显示血管腔和精确地测量血管的直径和面积，根据参照血管的直径和面积，可对中间病变进行精确的定量分析，以确定其狭窄程度。在前期的研究中，10例狭窄程度不清的中间病变，6例经冠脉内超声证实为严重病变，并行介入治疗。
冠状动脉段瘤样扩张：冠脉内超声明确邻近参照段的状况，对动脉粥样硬化累及的程度进行定量分析，而且能够鉴别真性冠状动脉瘤和假性瘤。2例左前降支近端冠脉造影显示造影剂滞留患者，冠脉内超声证实为血管壁结构完整，未见粥样硬化斑块，管腔明显扩大，其中一例最大直径达6.5mm。
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冠状动脉血管成形术后夹层：经皮冠状动脉血管成形术(PTCA)的机理之一是应用球囊将病变处的斑块内膜撕裂，内膜下或中膜形成夹层，管腔扩大。冠脉内超声对PTCA术后所引起夹层的诊断较冠脉造影敏感，且有较高的特异性。随着更高频率超声导管的临床应用，冠脉夹层超声诊断的敏感性和特异性会进一步提高。
冠脉内血栓：冠脉内超声对冠脉内陈旧性血栓的诊断有很高的敏感性和特异性，但是对冠脉内新鲜血栓诊断的敏感性较低，而特异性较高。有作者观察到血管内超声诊断血栓的敏感性为57%，而特异性为90%。我们对27例急性心肌梗塞进行分析，冠脉造影显示14例病人显示病变段血管内有血栓。在行PTCA预扩张之后，进行冠脉内超声检查，能肯定诊断为新鲜血栓仅2例，11例声学特征显示有软斑块。
2、根据斑块的声学特征，选择适当的治疗
ICUS根据冠脉粥样硬化斑块不同的声学特征，可将其区分为纤维性斑块、软斑块、钙化斑块和混合性斑块。冠脉造影显示钙化斑块的敏感性明显低于ICUS。我们对64例123段病变血管的冠脉内超声进行分析，44段为纤维性斑块，56段为混合性斑块，18段为钙化斑块，15段为软斑块，冠脉造影仅11例提示有钙化斑块。ICUS不仅可以显示钙化斑块的范围和程度，而且可以区分内膜下钙化、斑块内钙化和外膜钙化。严重的内膜下钙化会使球囊扩张受限，可以影响PTCA的治疗效果和植入支架的充分扩张。范围广泛的钙化斑块不宜于PTCA和支架植入等介入治疗，钙化弧度>90°时，行PTCA治疗，冠脉夹层的发生率明显高于钙化弧度<90°组，钙化弧度>270°行旋磨治疗效果更佳。5例旋磨治疗患者，3例为支架内再狭窄。
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另2例由于冠脉内超声提示有严重而广泛的钙化斑块，而行旋磨治疗。
3、指导冠状动脉内支架置入和评价支架置入的效果
由于血管造影不能显示血管的外膜和血管直径，因此难以选择适当大小的支架，选择的支架往往偏小，以避免引起血管撕裂或夹层。冠脉内超声可以精确地测量血管的腔径和血管直径，指导冠脉内支架大小的选择。在支架置入术后，行冠脉内超声检查，可以清晰地显示支架的膨展和扩张，精确地测量扩张支架的大小，确定支架是否需要再次扩张，评价支架是否贴壁，观察支架是否对称等。对31例43段病变血管在支架植入后进行ICUS检查，支架扩张后的最小直径为2.6～3.5mm(平均为3.14±0.26mm)，腔面积5.78～11.4mm2(6.79±0.71mm2)。88例PTCA同时行支架置入患者，8例支架未充分扩展，3例贴壁欠佳，而行再次扩张，占支架置入的12.5%。
4、决定介入治疗的终点和观察介入治疗的合并症
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冠心病介入治疗的手段主要包括PTCA、血管内支架植入和旋磨等，在介入治疗后行ICUS检查，可对介入治疗的效果进行即刻评价并决定治疗的终点。目前认为评价介入治疗后ICUS的终点指标为：ICUS显示血管最小腔径>2mm，和/或血管腔面积>6mm2。ICUS在评价介入治疗效果的同时，也可以观察介入性治疗措施的合并症。在球囊预扩张的血管段，可见粥样硬化斑块破裂、压缩，中膜撕裂，夹层形成等。
5、观察介入治疗的机理
冠脉内超声不仅评价冠状动脉介入治疗的效果。同时也用于研究PTCA和支架植入后冠脉血流改善的机理。冠脉内超声研究的结果显示PTCA在2atm扩张时，斑块即可破裂，随着压力的增大，血管向外伸展，血管腔面积增大。应用冠脉内超声联机三维成像，则能迅速、直观地对介入治疗的机制进行评价。对22例支架置入治疗的患者进行联机三维成像，结果显示其血管腔面积扩大和血流改善的机理，主要是斑块压缩和重分布，同时伴有轻度的管壁伸展和扩张。而冠脉内支架植入，在血管向外延伸的同时，向心性斑块可出现斑块压缩，斑块面积减小，而偏心性斑块，尤其是硬斑块或钙化严重斑块，则支架向无斑块侧或较少斑块侧扩张，腔面积增大，斑块压缩不明显。
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6、评价介入治疗后再狭窄的机制
在PTCA或支架植入后6个月内出现临床表现和心电图异常改变，应高度怀疑再狭窄。目前，介入治疗后再狭窄的发生率约30%，冠脉造影难以显示支架内再狭窄，难以评价PTCA再狭窄的机制，而冠脉内超声可清晰地显示支架内再狭窄是由支架回缩、内膜增生或支架内血栓形成所致，PTCA的再狭窄由斑块增生或扩张后的血管回缩引起。3例临床疑诊支架内再狭窄的患者，行冠脉内超声检查，1例显示为支架内血栓形成，2例为内膜增生。
尽管冠脉内超声有其独特的临床价值，但冠脉内超声需要在X线监视下进行检查，冠脉造影能够同时显示冠脉系统病变的全貌，而冠脉内超声只能对某一段病变血管进行精确测量，因此冠脉内超声不可能代替冠脉造影。但冠脉内超声作为冠脉造影的补充手段，可为临床冠心病的诊断和研究提供其特有的参考信息。
朱天刚 胡大一
中国超声医学杂志
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2000 Vol.16 No.3 P.208-210, http://www.100md.com